第十章正常分娩第一節(jié)分娩動(dòng)因

1、第十章正常分娩妊娠滿28周（196日）及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)至從母體排出的過程稱分娩（delivery）。妊娠滿28周至不滿37足周（196258日）期間分娩稱早產(chǎn)（premature delivery）；妊娠滿37周至不滿42足周（259293日）期間分娩稱足月產(chǎn)（term delivery）；妊娠滿42周及其后（294日及294日以上）期間分娩稱過期產(chǎn)（postterm delivery）。第一節(jié)分娩動(dòng)因分娩發(fā)動(dòng)的原因目前仍不清楚。雖然有關(guān)分娩啟動(dòng)的一些學(xué)說，如子宮下段形成及宮頸成熟學(xué)說、神經(jīng)介質(zhì)學(xué)說、免疫學(xué)說、機(jī)械性理論以及內(nèi)分泌控制學(xué)說等，但都不能很好地解釋分娩如何啟動(dòng)。隨

2、著分子生物學(xué)研究技術(shù)的發(fā)展，目前認(rèn)為子宮功能性改變和胎兒成熟是分娩發(fā)動(dòng)的必要條件，即妊娠穩(wěn)定失衡學(xué)說與縮宮素誘導(dǎo)學(xué)說。一、子宮的功能性改變（一）妊娠子宮功能變化分為4個(gè)階段，包括：妊娠期、臨產(chǎn)前、分娩以及分娩后階段（圖10 1）。在這些不同的生理過程中，子宮發(fā)生不同功能狀態(tài)改變，每個(gè)階段分別對(duì)應(yīng)妊娠及分娩中的子宮肌層與宮頸的不同生理變化。1.妊娠期階段本階段的特點(diǎn)為子宮平滑肌處于靜息狀態(tài)，子宮缺乏足夠量縮宮素受體，對(duì)縮宮素?zé)o反應(yīng)；宮頸解剖結(jié)構(gòu)保持穩(wěn)定，宮頸堅(jiān)硬，子宮可耐受胎兒及附屬物的負(fù)荷。95的妊娠子宮，保持穩(wěn)定靜息功能狀態(tài)，維持至妊娠足月，只有5的子宮靜息狀態(tài)被喚醒而發(fā)生早產(chǎn)。2.臨產(chǎn)前階

3、段子宮的靜息狀態(tài)結(jié)束，子宮肌層與宮頸的形態(tài)及結(jié)構(gòu)發(fā)生了功能改變。此階段的特點(diǎn)為：子宮肌層縮宮素受體大量增加；子宮肌細(xì)胞間隙連接增加；子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加；子宮應(yīng)激性增強(qiáng)，對(duì)縮宮素的反應(yīng)增強(qiáng)；宮頸軟化成熟及子宮下段形成良好。3.分娩階段特點(diǎn)為：縮官素及其受體大量增加子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性增強(qiáng)；分娩已經(jīng)發(fā)動(dòng)，子宮規(guī)律性收縮，宮頸擴(kuò)張，胎兒娩出。4.分娩后階段為產(chǎn)褥期子宮的恢復(fù)過程。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理二）子宮功能性改變的生理變化子宮如何維持靜息穩(wěn)定狀態(tài)及這種狀態(tài)的失衡，是一個(gè)極其復(fù)雜的生理過程，可能與以下因素有關(guān)。1.子宮肌細(xì)胞間隙連接增多 細(xì)胞間隙連接由肌細(xì)胞膜蛋白一結(jié)合素（conne

4、xon）構(gòu)成。cDNA克隆和特異性抗體檢測(cè)證明：構(gòu)成子宮肌細(xì)胞間隙連接（gap junction，GJ）的主要膜蛋白是結(jié)合素43.間隙連接是細(xì)胞間的一種跨膜通道，可允許分子量<1000的分子通過，如氨基酸、核苷酸及鈣離子等。細(xì)胞間一定量的間隙連接可使肌細(xì)胞興奮同步化，協(xié)調(diào)肌細(xì)胞的收縮活動(dòng)。增強(qiáng)子宮收縮力；并可增加肌細(xì)胞對(duì)縮宮素的敏感性。妊娠期間，肌細(xì)胞間隙連接數(shù)量少，且體積?。环置浒l(fā)動(dòng)前，間隙連接數(shù)量及體積增加，并持續(xù)增加至整個(gè)分娩過程；產(chǎn)后其量急劇下降。孕激素可以減少結(jié)合素43mRNA，并降低間隙連接的通透性。雌激素和前列腺素可以促進(jìn)間隙連接蛋白的合成，使肌細(xì)胞緊密接觸，肌細(xì)胞之間興奮

5、迅速傳導(dǎo)，是子宮平滑肌發(fā)生協(xié)調(diào)收縮的必備條件。2.子宮肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的增加 目前認(rèn)為子宮肌細(xì)胞的收縮需要肌動(dòng)蛋白（actin）和磷酸化的肌漿球蛋白（myosin）和能量的供應(yīng)。肌細(xì)胞內(nèi)的肌漿球蛋白磷酸化需要肌漿球蛋白輕鏈激酶和ca2+激活，而PGs能使細(xì)胞內(nèi)ca"電離，鈣庫(kù)釋放，同時(shí)使細(xì)胞外Ca2一進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增加，激活肌漿球蛋白輕鏈激酶，加速了肌漿球蛋白磷酸化與肌動(dòng)蛋白結(jié)合形成調(diào)節(jié)單位使ATP酶活化，ATP轉(zhuǎn)化為ADP，提供能量，使肌細(xì)胞收縮。cAMP與cGMP能引起細(xì)胞內(nèi)勖2+降低，cAMP能促進(jìn)ca2+分離，抑制肌漿球蛋白輕鏈激酶的活化。當(dāng)肌細(xì)胞內(nèi)ca2

6、+濃度降低時(shí)，使磷酸化的肌漿球蛋白輕鏈去磷酸化，肌漿球蛋白輕鏈激酶失活，肌細(xì)胞舒張。3.母體的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)（1）前列腺素（PGs）的作用：PGs對(duì)分娩發(fā)動(dòng)起重要作用。PGs能誘發(fā)宮縮并能促進(jìn)宮頸成熟。妊娠期子宮的蛻膜、絨毛膜、羊膜、臍帶、血管、胎盤及子宮平滑肌均能合成和釋放PGs.胎兒下丘腦一垂體一腎上腺系統(tǒng)也能產(chǎn)生PGs.臨產(chǎn)前，蛻膜及羊膜含有大量PGs前身物質(zhì)花生四烯酸、PGs合成酶及磷脂酶A.，促進(jìn)釋放游離花生四烯酸并合成PGs.蛻膜主要合成PGFz.，刺激子宮收縮；羊膜主要合成PGEz，促進(jìn)宮頸成熟。子宮肌細(xì)胞內(nèi)含有豐富的PGs受體，對(duì)PGs敏感性增加，PGs能促進(jìn)肌細(xì)胞間隙連接蛋白合成

7、，改變膜的通透性，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+增加，引起子宮收縮，對(duì)分娩發(fā)動(dòng)起一定作用。（2）雌激素的作用：人類妊娠處于高雌激素狀態(tài)，隨妊娠進(jìn)展持續(xù)快速增長(zhǎng)。胎盤缺乏由CYP-t基因編碼的17a一羥化酶及17，20裂解酶，故不能將C.，類固醇轉(zhuǎn)化為cl.類固醇。而胎兒腎上腺可大量合成C，。類固醇（主要為硫酸脫氫表雄酮，DHEAS），在胎兒腎上腺和肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)化為16a-OH-DHEAS，此物質(zhì)在胎盤內(nèi)由CYP，t基因編碼的芳香化酶作用下合成雌激素。研究表明無腦兒的孕婦尿雌激素為正常孕婦的110，因?yàn)闊o腦兒缺乏腎上腺，不能提供C，。類固醇。將同位素標(biāo)記的C，類固醇注人懷孕的綿羊體內(nèi)，很快被轉(zhuǎn)化為雌激素。近年來認(rèn)

8、為正常人類妊娠在足月時(shí)，胎盤雌激素的前體90來源于胎兒，10來源于其他組織。妊娠末期，孕婦體內(nèi)大量雌激素的作用表現(xiàn)如下：增加間隙連接蛋白和縮宮素受體合成，促進(jìn)子宮功能轉(zhuǎn)變；激活蛻膜產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，刺激蛻膜及羊膜合成與釋放前列腺素，繼而促進(jìn)宮縮及宮頸軟化成熟；促進(jìn)鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，促進(jìn)子宮收縮。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理（3）孕激素的作用：Csapo在1956年首先提出在分娩時(shí)多種uNjTL動(dòng)物母體血漿內(nèi)出現(xiàn)孕酮撤退。Burghardt在1984年應(yīng)用孕激素可抑制綿羊子宮肌內(nèi)間隙聯(lián)接蛋白的形成，而給予孕酮拮抗劑（米非司酮）可使細(xì)胞間隙聯(lián)接蛋白增多。Chwalisz在1991年通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為孕酮拮

9、抗劑，可以使子宮肌細(xì)胞縮宮素受體增加，并提高其對(duì)縮宮素的敏感性。切除孕兔的黃體可導(dǎo)致流產(chǎn)。Challis在1994年認(rèn)為靈長(zhǎng)動(dòng)物與人類分娩時(shí)無孕酮撤退，孕婦應(yīng)用孕酮不能阻止分娩發(fā)動(dòng)或防治早產(chǎn)。Casey在1996年又提出：子宮肌內(nèi)的孕酮水平與外周血孕酮水平無關(guān)，而是通過旁分泌系統(tǒng)使子宮局部有孕酮撤退；縮宮素受體數(shù)量增加與血漿中8，P的比值有關(guān)，由于雌激素增加迅速，孕酮相對(duì)減少，使E.P發(fā)生了改變；由于抗孕激素受體激活，通過孕酮受體數(shù)量的改變，起到抗孕酮的作用；改變了孕酮特殊調(diào)節(jié)基因的表達(dá)與復(fù)制，改變了mRNA與蛋白質(zhì)的功能的穩(wěn)定性，在特定的基因水平阻斷了孕酮的作用，打破了子宮肌的靜息狀態(tài)；轉(zhuǎn)移

10、生長(zhǎng)因子TGF一口可選擇性拮抗孕酮的作用。孕酮對(duì)分娩的作用無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，仍是將來研究的熱點(diǎn)。（4）縮宮素的作用：足月孕婦應(yīng)用縮宮素成功引產(chǎn)已有很長(zhǎng)歷史，縮宮素參與分娩發(fā)動(dòng)的生理過程的假說現(xiàn)仍有爭(zhēng)議，Zingg在1995年支持這種假說時(shí)認(rèn)為：分娩發(fā)動(dòng)前極短時(shí)間內(nèi)子宮蛻膜中縮宮素受體增加50倍或更多；縮宮素作用于蛻膜，促使PGs的合成與釋放；縮宮素可促進(jìn)肌細(xì)胞間隙連接蛋白的合成；在妊娠期，子宮肌層對(duì)縮宮素不敏感；而在臨產(chǎn)前階段及分娩階段，敏感性增強(qiáng)；妊娠期，母血縮宮素水平不上升，而臨產(chǎn)前階段及分娩階段縮宮素水平急劇增加，子宮激惹性增強(qiáng)；縮宮素可以促進(jìn)宮頸成熟及子宮下段形成；（D縮宮素、PGs、5-羥

11、色胺、組織胺、血小板活性因子及血管緊張素共同作用使子宮平滑肌細(xì)胞ca"增加，調(diào)節(jié)膜電位與受體結(jié)合濃度，促進(jìn)子宮收縮。（5）內(nèi)皮素的作用：內(nèi)皮素是子宮平滑肌的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，子宮平滑肌內(nèi)有內(nèi)皮素受體。在妊娠末期，羊膜、胎膜、蛻膜及子宮平滑肌含有大量?jī)?nèi)皮素（ET），能提高肌細(xì)胞內(nèi)ca2+，促進(jìn)PGs合成，誘發(fā)宮縮。4.子宮下段形成及宮頸軟化成熟 由于雌激素、前列腺素、縮宮素、松弛素、內(nèi)皮素及細(xì)胞因子調(diào)節(jié)及胎兒成熟機(jī)械作用，使子宮下段形成及宮頸成熟，使閉鎖的宮腔及宮頸機(jī)能發(fā)生轉(zhuǎn)變。同時(shí)，宮頸問質(zhì)中膠原蛋白分解、膠原蛋白纖維重新排列，透明質(zhì)酸量明顯增加、含水量也增加，同時(shí)硫酸表皮素量下降，使宮頸軟

12、化成熟。二、胎兒成熟后的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)一些研究提示胎羊可通過腦一垂體一腎上腺相互作用，提供分娩信號(hào)。這種信號(hào)是促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素，經(jīng)垂體門脈血管至垂體，刺激垂體分泌ACTH，腎上腺分泌皮質(zhì)醇增加。同時(shí)胎盤部位細(xì)胞色素P-450表達(dá)增強(qiáng)，激活芳香化酶，l7r羥化酶及l(fā)7，20裂解酶活性增強(qiáng)，可形成更多的脫氫表雄酮，使孕酮撤退和雌激素合成，打破子宮的穩(wěn)定狀態(tài)。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理有學(xué)者推斷人類胎兒成熟后，下丘腦一垂體一腎上腺軸逐漸建立，分泌ACTH刺激腎上腺皮質(zhì)合成較多的皮質(zhì)醇、c：。類固醇轉(zhuǎn)化成硫酸脫氫表雄酮，經(jīng)過胎盤芳香化酶的作用，轉(zhuǎn)化為17B_雌二醇，其量8090進(jìn)入母體血循環(huán)。人類分娩前l(fā)日孕酮撤退，母體血孕酮