麻省總醫(yī)院ICU病例感染性心內(nèi)膜炎ppt課件

1、 麻省總院麻省總院ICU病例分享病例分享 -膿毒癥：要想診斷不容易膿毒癥：要想診斷不容易ICU ICU 邢周雄邢周雄 病例分享病例分享 -膿毒癥：要想診斷不容易膿毒癥：要想診斷不容易 Turbett SE. A man with fever, thrombocytopenia, and renal failure. N Engl J Med. 2019 May病例引見：起病時(shí)病例引見：起病時(shí) 病史：病史： 一個(gè)一個(gè)59歲男性患者因發(fā)熱、認(rèn)識(shí)模糊、血小板減少、皮疹和腎功歲男性患者因發(fā)熱、認(rèn)識(shí)模糊、血小板減少、皮疹和腎功能不全入院。能不全入院。 患者三天前在游覽時(shí)出現(xiàn)嘔吐、出汗。第二天患者自覺(jué)發(fā)熱

2、。第患者三天前在游覽時(shí)出現(xiàn)嘔吐、出汗。第二天患者自覺(jué)發(fā)熱。第二天晚上患者出現(xiàn)認(rèn)識(shí)妨礙，無(wú)法言語(yǔ)和站立，但對(duì)疼痛刺激有二天晚上患者出現(xiàn)認(rèn)識(shí)妨礙，無(wú)法言語(yǔ)和站立，但對(duì)疼痛刺激有反響。查體：反響。查體：BP 132/82mmHg; PR 110次次/分分; RR 26次次/分分; Sp O2 94%?；颊哌\(yùn)用納洛酮醒腦后病癥無(wú)改善轉(zhuǎn)院?；颊哌\(yùn)用納洛酮醒腦后病癥無(wú)改善轉(zhuǎn)院。病例引見：第一次轉(zhuǎn)院病例引見：第一次轉(zhuǎn)院 轉(zhuǎn)院后轉(zhuǎn)院后 T 40.1C; BP 103/71mmHg; PR 130次次/分分; RR 36次次/分?；颊哒J(rèn)識(shí)分?；颊哒J(rèn)識(shí)模糊，定向力妨礙。模糊，定向力妨礙。 毒物篩查、全身毒物篩查、

3、全身CT、Hb、WBC、電解質(zhì)、糖無(wú)明顯異常。、電解質(zhì)、糖無(wú)明顯異常。 血小板下降、肝、腎功能不良，乳酸值升高，大便隱血陽(yáng)性。血小板下降、肝、腎功能不良，乳酸值升高，大便隱血陽(yáng)性。 患者診斷為患者診斷為“腦膜炎，給以萬(wàn)古霉素等抗感染。因血小板低未腦膜炎，給以萬(wàn)古霉素等抗感染。因血小板低未行腰穿檢查。小便混濁?；颊吡糁醚湍蚺嘤筠D(zhuǎn)入麻省總院行腰穿檢查。小便混濁?；颊吡糁醚湍蚺嘤筠D(zhuǎn)入麻省總院ICU。病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院ICU 補(bǔ)充病史：補(bǔ)充病史： 患者伴隨有逆行性遺忘，彌漫性肌痛，頸強(qiáng)直，吞咽痛患者伴隨有逆行性遺忘，彌漫性肌痛，頸強(qiáng)直，吞咽痛 既往有痛風(fēng)，

4、發(fā)病前未服用特殊藥物，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)吸毒史既往有痛風(fēng)，發(fā)病前未服用特殊藥物，無(wú)過(guò)敏史，無(wú)吸毒史 住院前十天曾去過(guò)內(nèi)華達(dá)州打過(guò)獵住院前十天曾去過(guò)內(nèi)華達(dá)州打過(guò)獵 近期沒(méi)有拔過(guò)牙或接受創(chuàng)傷性操作，沒(méi)有被蚊子和蜱蟲咬過(guò)近期沒(méi)有拔過(guò)牙或接受創(chuàng)傷性操作，沒(méi)有被蚊子和蜱蟲咬過(guò)病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院ICU 查體：查體： T 36.1C; BP 125/81mmHg; PR 101次次/分分; RR 20次次/分分;Sp O2 94%。患者認(rèn)識(shí)模糊。第?；颊哒J(rèn)識(shí)模糊。第一、二心音正常未聞及雜音。一、二心音正常未聞及雜音。腹部體檢腹部體檢-。皮膚可多發(fā)。皮膚可多發(fā)斑點(diǎn)。肌肉有觸痛。

5、斑點(diǎn)。肌肉有觸痛。 逆行性遺忘，生理反射存在逆行性遺忘，生理反射存在病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院ICU 輔檢輔檢 血常規(guī)：血常規(guī)：Hb 125g/L WBC 6千千/mm3 PLT 3.2萬(wàn)萬(wàn)/mm3 外周血涂片外周血涂片:(-) 肝功：總膽肝功：總膽51umol/L 直膽直膽42umol/L ALT 128U/L 腎功：腎功：Cr 260umol/L 尿液分析尿液分析:(-) 凝血：凝血：PT 17s HIV和伯氏螺旋體和伯氏螺旋體:(-) 心肌酶譜：心肌酶譜：CK 1409 U/L CK-MB 13.5ng/ml 肌鈣蛋白肌鈣蛋白T 0.16ng/ml 血?dú)夥治?/p>

6、：血?dú)夥治觯篜O2 43mmHg PCO2 28mmHg BE -9mmol/L 血沉：血沉：37mm/h病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院病例引見：第二次轉(zhuǎn)院麻省總院ICU病情總結(jié)病情總結(jié)1、 59歲男性因歲男性因“發(fā)熱、認(rèn)識(shí)模糊、皮疹、急性腎衰、血小板減少入院發(fā)熱、認(rèn)識(shí)模糊、皮疹、急性腎衰、血小板減少入院2、既往：、既往：10天前曾經(jīng)去過(guò)叢林打獵天前曾經(jīng)去過(guò)叢林打獵3、體檢：發(fā)熱、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，認(rèn)識(shí)模糊、體檢：發(fā)熱、心跳、呼吸快，皮疹，肌痛，認(rèn)識(shí)模糊4、化驗(yàn)：輕度貧血，血小板減少，肝腎功能不全，呼吸衰竭，心肌損害、化驗(yàn)：輕度貧血，血小板減少，肝腎功能不全，呼吸衰竭，心肌損害5、影像：

7、全身、影像：全身CT未見明顯異常未見明顯異常 SIRS，迅速發(fā)生MODS診斷診斷 1、診斷？、診斷？膿毒癥膿毒癥感染灶？ 2、鑒別診斷？血液血液 TTP TTP ，噬血細(xì)胞綜合征，噬血細(xì)胞綜合征 風(fēng)濕風(fēng)濕 災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征傳染傳染 蜱媒病、腎綜合征出血熱、料細(xì)胞無(wú)形體病等蜱媒病、腎綜合征出血熱、料細(xì)胞無(wú)形體病等神經(jīng)神經(jīng) 消化消化心血管心血管 中毒中毒腎病腎病呼吸呼吸迸發(fā)性流行性腦脊髓膜炎？診斷診斷 思緒思緒 1 心跳快、呼吸快、發(fā)熱、低血壓、血小板減少和腎心跳快、呼吸快、發(fā)熱、低血壓、血小板減少和腎功能不全功能不全 急性感染、膿毒癥急性感染、膿毒癥 2 手上皮疹手上

8、皮疹 小血管病變小血管病變 腹部皮疹腹部皮疹 中血管病變中血管病變 3 彌溫性肌痛、無(wú)力和血尿彌溫性肌痛、無(wú)力和血尿 肌炎肌炎 4 CK-MB、TnT升高提示心肌損傷升高提示心肌損傷 感染性心感染性心內(nèi)膜炎內(nèi)膜炎 5 認(rèn)識(shí)妨礙、瘀點(diǎn)認(rèn)識(shí)妨礙、瘀點(diǎn) 迸發(fā)性流行性腦脊迸發(fā)性流行性腦脊髓膜炎髓膜炎 6 近期打獵近期打獵 蜱媒病洛杉磯回歸熱蜱媒病洛杉磯回歸熱 7 血小板減少、輕度貧血、發(fā)熱、認(rèn)識(shí)妨礙和腎功能血小板減少、輕度貧血、發(fā)熱、認(rèn)識(shí)妨礙和腎功能不全不全 TTP鑒別診斷鑒別診斷 血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜TTPTTP五聯(lián)征：微血管病性溶血性貧血，血小板減少，神經(jīng)精神損害，五聯(lián)征：

9、微血管病性溶血性貧血，血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害發(fā)熱和腎功能損害支持點(diǎn)：血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害支持點(diǎn)：血小板減少，神經(jīng)精神損害，發(fā)熱和腎功能損害不支持點(diǎn)：輕度貧血，間接膽紅素不高，外周血涂片無(wú)破碎紅細(xì)胞不支持點(diǎn)：輕度貧血，間接膽紅素不高，外周血涂片無(wú)破碎紅細(xì)胞 無(wú)微血管病性溶血性貧血無(wú)微血管病性溶血性貧血 排除TTP鑒別診斷鑒別診斷 問(wèn)題問(wèn)題假設(shè)患者破碎紅細(xì)胞假設(shè)患者破碎紅細(xì)胞1%,且具有中度貧血如且具有中度貧血如Hb 80g/L)能診斷能診斷TTP？需求排除假性的外周血涂片破碎紅陽(yáng)性需求排除假性的外周血涂片破碎紅陽(yáng)性需求排除血液濃縮、出血引起的血紅蛋白下降

10、需求排除血液濃縮、出血引起的血紅蛋白下降需求核實(shí)間接膽紅素需求核實(shí)間接膽紅素需求排除其它的溶血性疾病需求排除其它的溶血性疾病鑒別診斷鑒別診斷 蜱媒病蜱媒病洛杉磯斑點(diǎn)熱洛杉磯斑點(diǎn)熱支持點(diǎn)：患者曾去叢林打獵、發(fā)熱、血小板少，肌炎，心肌炎，腦炎支持點(diǎn)：患者曾去叢林打獵、發(fā)熱、血小板少，肌炎，心肌炎，腦炎小、中血管病變小、中血管病變不支持點(diǎn)：多發(fā)在美國(guó)中南部及東南部，內(nèi)華達(dá)沒(méi)有先例不支持點(diǎn)：多發(fā)在美國(guó)中南部及東南部，內(nèi)華達(dá)沒(méi)有先例不能排除洛杉磯斑點(diǎn)熱鑒別診斷鑒別診斷 蜱媒病蜱媒病粒細(xì)胞無(wú)形體病發(fā)熱伴血小板減少綜合征粒細(xì)胞無(wú)形體病發(fā)熱伴血小板減少綜合征 1 埃立可體侵范人中性粒細(xì)胞引起埃立可體侵范人中性

11、粒細(xì)胞引起 2 發(fā)熱、白細(xì)胞、血小板減少、重癥者發(fā)生發(fā)熱、白細(xì)胞、血小板減少、重癥者發(fā)生ARDS及及MODS 3 可經(jīng)過(guò)直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液傳播可經(jīng)過(guò)直接接觸危重病人或帶菌動(dòng)物血液傳播 4 我國(guó)我國(guó)06年在安徽?qǐng)?bào)道首例，年在安徽?qǐng)?bào)道首例，2019年河南報(bào)道年河南報(bào)道70例，武漢協(xié)和醫(yī)院感例，武漢協(xié)和醫(yī)院感染科也報(bào)道數(shù)例染科也報(bào)道數(shù)例粒細(xì)胞不少 可排除粒細(xì)胞無(wú)形體病鑒別診斷鑒別診斷 腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱由漢坦病毒引起。由鼠類介導(dǎo)。由漢坦病毒引起。由鼠類介導(dǎo)。免疫損害、全身小血管損害免疫損害、全身小血管損害發(fā)熱，血小板減少，發(fā)熱，血小板減少，DIC，休克，腎，休克，腎功能不全，三

12、紅，三痛，多發(fā)淤點(diǎn)，功能不全，三紅，三痛，多發(fā)淤點(diǎn)，結(jié)膜充血結(jié)膜充血典型者具有發(fā)熱期、低血壓休克期、典型者具有發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期、恢復(fù)期少尿期、多尿期、恢復(fù)期鑒別診斷鑒別診斷 腎綜合征出血熱腎綜合征出血熱支持點(diǎn)：發(fā)熱，血小板減少，休克，腎功能不全，肌痛，血管損害支持點(diǎn)：發(fā)熱，血小板減少，休克，腎功能不全，肌痛，血管損害不支持點(diǎn)：沒(méi)有面色潮紅，沒(méi)有典型的皮疹不支持點(diǎn)：沒(méi)有面色潮紅，沒(méi)有典型的皮疹不能排除腎綜合征出血熱鑒別診斷鑒別診斷 患者手上紫癜樣皮疹患者手上紫癜樣皮疹 血管壁的炎癥血管壁的炎癥血管腔阻塞血管腔阻塞感染相關(guān)的血管病理感染相關(guān)的血管病理小血管病變小血管病變 TTP

13、 DIC災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征栓子栓寒脂肪栓/菌栓/膽固醇栓感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 ANCA相關(guān)性血管炎非ANCA相關(guān)性血管炎直接損傷洛杉磯斑點(diǎn)熱 免疫介導(dǎo)流行性腦脊髓膜炎 菌栓栓塞感染性心內(nèi)膜炎迷底迷底 膿毒癥：感染性心內(nèi)膜炎膿毒癥：感染性心內(nèi)膜炎心尖三腔心切面左心舒張末期2D及彩色Doppler第一次轉(zhuǎn)院時(shí)的血培育報(bào)答：陽(yáng)性治療治療 手中行自動(dòng)脈瓣置換手中行自動(dòng)脈瓣置換 發(fā)現(xiàn)自動(dòng)脈根部膿腫并行自動(dòng)脈根部置換發(fā)現(xiàn)自動(dòng)脈根部膿腫并行自動(dòng)脈根部置換 培育為金葡菌，靜脈運(yùn)用培育為金葡菌，靜脈運(yùn)用6周的達(dá)托霉素周的達(dá)托霉素 切除的自動(dòng)脈瓣及贅生物A 圖 H-E染色、低倍鏡 B圖 革蘭染色、高倍

14、鏡討論 急性發(fā)熱、腎功能不全、血小板減少、皮疹、認(rèn)識(shí)妨急性發(fā)熱、腎功能不全、血小板減少、皮疹、認(rèn)識(shí)妨礙最經(jīng)常要思索到的診斷包括礙最經(jīng)常要思索到的診斷包括 1 1、膿毒癥感染性心內(nèi)膜炎、膿毒癥感染性心內(nèi)膜炎IE IE、腎綜合征出血熱、腎綜合征出血熱、蜱媒病、流行性腦脊髓膜炎蜱媒病、流行性腦脊髓膜炎 2 2、TTPTTP、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征、災(zāi)難性抗磷脂抗體綜合征 25%25%的的IE IE發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病和非人工瓣膜置換的患發(fā)生在非器質(zhì)性心臟病和非人工瓣膜置換的患者者 許多許多IE IE患者無(wú)吸毒和拔牙史，甚至找不到明確的誘因患者無(wú)吸毒和拔牙史，甚至找不到明確的誘因 許多許多IE IE患者心臟體檢聽不到雜音患者心臟體檢聽不到雜音討論 IE臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差別很大，老年臨床表現(xiàn)缺乏特異性，不同患者間差別很大，老年或免疫受損的患者甚至無(wú)明確發(fā)熱病史。或免疫受損的患者甚至無(wú)明確發(fā)熱病史。IE