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文檔簡介
1、右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室患者的護理查房1;.高血壓腦出血系由腦內(nèi)動脈動脈、靜脈或毛細血管破裂毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病,是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。 2;.高血壓病常導致腦底的小動脈小動脈發(fā)生病理性變化,突出的表現(xiàn)是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死,削弱了血管壁血管壁的強度,出現(xiàn)局限性的擴張,并可形成微小動脈瘤。高血壓性腦出血即是在這樣的病理基礎(chǔ)上,因情緒激動、過度腦力與體力勞動或其它因素引起血壓劇烈升高,導致已病變的腦血管破裂
2、出血所致。3;.好發(fā)部位高血壓性腦出血有其特別的好發(fā)部位,據(jù)大宗病例統(tǒng)計,55%在殼核(外囊)區(qū),15%在腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi),10%在丘腦,10%中橋腦,10%在小腦半球。而發(fā)生于延髓或中腦者極為少見。4;.有時血腫血腫擴大可破入腦室內(nèi),但一般不會穿破大腦皮層引起蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血。病理方面,血腫造成周圍腦組織腦組織受壓、缺血、腦梗塞腦梗塞、壞死、同時伴以嚴重腦水腫,易由此發(fā)生急劇的顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高與腦疝。 5;.臨床特點為突然出現(xiàn)劇烈頭痛,并且多伴有躁動、嗜睡或昏迷。血腫對側(cè)出現(xiàn)偏癱、瞳孔的變化,早期兩側(cè)瞳孔縮小,當血腫擴大,腦水腫加重,遂出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高,引起血腫側(cè)瞳孔散大等腦疝
3、危象,出現(xiàn)呼吸障礙,脈搏減慢,血壓升高。隨后即轉(zhuǎn)為中樞性衰竭。出血量少時,血腫可以自行吸收消散,癥狀逐漸緩解。 6;. 殼核、基底節(jié)區(qū)出血殼核、基底節(jié)區(qū)出血殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的高血壓腦出血的部位,多損及內(nèi)囊,病人常 有頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶側(cè),呈凝視病灶狀和三偏癥狀,即偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。7;.出血對側(cè)的肢體發(fā)生癱瘓,早期癱瘓側(cè)肢體肌張力、腱反射降低或消失,以后逐漸轉(zhuǎn)高,上肢呈屈曲內(nèi)收,下肢伸展強直,腱反射轉(zhuǎn)為亢進,可出現(xiàn)踝陣攣,病理反射陽性,為典型的上運動神經(jīng)元性偏癱。出血灶對側(cè)偏身的感覺減退,針刺肢體、面部時無反應或反應較另一側(cè)遲鈍。如病人神志清楚配合檢查時還可發(fā)現(xiàn)病灶對側(cè)同向偏
4、盲。若血腫破入側(cè)腦室,甚至充填整個側(cè)腦室即為側(cè)腦室鑄型,其預后不良。 8;.治療高血壓性腦出血的外科治療,應在非手術(shù)治療未能奏效而出血尚未引起原發(fā) 或繼發(fā)的致命損害時才有價值。9;.手術(shù)治療的目的手術(shù)治療的目的在于消除血腫、降低顱內(nèi)壓,解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展,改善腦循環(huán),促進受壓腦組織的及早恢復。總之,高血壓性腦出血的治療是有選擇性的,出血較少的,可以采取內(nèi)科治療,血腫較大時,如外囊或內(nèi)囊區(qū)血腫體積達到20毫升以上,及時開顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)立體定向手術(shù)清除血腫,常有助于解除腦受壓,促進恢復。10;.病歷介紹姓名:胡瑞梅 性別:女 年齡:72名族:漢族 入院日期:2011-7-8主管大夫:張
5、素勤病史陳述者:家屬頭顱CT:右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室既往史:高血壓5年(曾口服拉西地平片,和阿司匹林)11;.現(xiàn)病史:患者入院前10時在床上坐位時突發(fā)言語不利,間斷不能回答問題,并向左側(cè)傾倒,繼而出項意識不清,伴嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,被家人送入大同五醫(yī)院行頭顱CT示:“右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血破入腦室”,給予甘露醇對癥治療后于晨 時轉(zhuǎn)入我院治療,收住我科,由急診科護士用平車推患者入病房,妥善安置床位,立即通知主管大夫。12;.查體:T38.6 P80次/分 R20次/分BP150/90mmHg神志處于中度昏迷,刺激不睜眼,不語,雙側(cè)瞳孔等大等圓均為3.5mm對光反射消失,呼吸節(jié)律不規(guī)則,深度較淺。
6、刺痛四肢可稍有屈曲,不能定位。在我院行頭顱CT示:右側(cè)基底節(jié)區(qū)不規(guī)則高密度影,中線向左移位,右側(cè)側(cè)腦室明顯受壓,出血量多大100毫升。13;.術(shù)程患者系腦出血、腦內(nèi)血腫(右側(cè)基底區(qū)),高血壓病,于今晨06:30在全麻下行腦內(nèi)血腫清除術(shù),全麻給妥后患者取平臥位,常規(guī)碘伏消毒頭部,取右顳頂部直切口切開頭皮,皮下組織,顳肌,用牽開器牽開傷口,暴露顱骨,止血徹底后顱骨鉆孔一枚形成約4*5厘米大小骨瓣,翻開骨瓣,見硬膜張力偏高,十字剪開硬膜,上顯微鏡,皮層造瘺進入血腫腔,見血腫為黑色凝塊,清除血腫約100毫升左右,腦壓下降,腦搏動恢復懸吊硬膜,用人工硬腦膜修補硬腦膜,骨瓣復位用鈦橋固定。顱骨外放置引流管
7、一枚后,逐層縫合傷口固定引流管手術(shù)順利,出血不多,未輸血,帶氣管插管返回病房。14;.2011-07-08 10:15 R22 P78 T38.5 BP132/92 雙側(cè)瞳孔均為2.5毫米對光反射消失 術(shù)畢返回病房,觀患者麻醉未醒,帶皮下引流管一枚,引流液為暗紅色血性液,量少,測量出口距標識處厘米;帶氣管插管,測量門齒距出口末端標識正確未移位;帶尿管一根,尿液淡黃清亮;帶靜脈通路兩條,均為林格液,觀察點滴通暢。raden皮膚綜合評分為11分。10:17立即給予去枕平臥位,頭偏向一側(cè);吸氧2升/分;心電血氧飽和度監(jiān)測。15;.10:20觀察患者雙足背向上屈曲,報告醫(yī)生張素勤。10:23:注射用苯
8、巴比妥鈉10:30囑醫(yī)囑給予留置胃管,抽吸有咖啡色胃液,給予持續(xù)胃腸減壓。10:40:給予溫水擦浴全身,大動脈體表處置冰囊。10:45:經(jīng)氣管插管處吸痰,黃色度,量約5毫升。13:00: T38.8給予溫水擦浴全身,大動脈體表處置冰囊。16;.21:38:遵醫(yī)囑復方氨林巴比妥注射液2011-07-09 05:00:觀察瞳孔左:右=3.5:2.5 對光反射消失報告值班大夫馬彤。遵醫(yī)囑急查頭顱CT。17;.術(shù)后第一天2011-07-09 07:35患者術(shù)后第一天,觀察頭部傷口敷料清潔、干燥、無滲出;皮下引流管通暢,引流液為血性,量約50毫升;仍帶氣管插管,給予氣管插管內(nèi)吸痰,黃色,度;胃管通暢,胃
9、液為咖啡色,量少,尿管通暢,尿液淡黃清亮;體溫高,在38-38.8之間,給予間斷酒精溫水擦浴,大動脈體表處置冰囊;夜間觀察患者未抽搐,按時肌注魯米那;按時翻身,拍背。 18;.11:10:遵醫(yī)囑請五官科大夫會診。11:50:五官科大夫給予拔除氣管插管,并給予口咽部充分吸痰后在無菌操作下行氣管切開術(shù)。給予面罩吸氧,氣管切開處吸痰黃色度量約5毫升。觀察氣管切開處有少量滲血,切開周圍無皮下氣腫。19;.術(shù)后第二天2011-07-10 07:45:患者術(shù)后第二天,神志仍處于淺昏迷狀,觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無滲出,皮下引流管通暢,引流液為淡血性,累計量約80毫升;氣管切開處無皮下氣腫,痰量多,黃色度;抽
10、吸胃管為正常胃液;體溫波動在38-38.6攝氏度,給予大動脈體表處持續(xù)置冰囊;血壓波動在144-150/75-92毫米汞柱之間;按時肌注魯米那未見抽搐;按時翻身、拍背;尿管通暢,尿液淡黃、清亮。20;.07-10 13:10:張素勤醫(yī)生在無菌操作下給予拔除頭部皮下引流管,棄掉引流液 15:00:體溫高報告值班大夫王俊平遵醫(yī)囑給予復方氨林巴比妥注射液4ml20:30:呼吸快,費力、喘,遵醫(yī)囑氨溴索注射液30毫克(沐舒坦)靜脈輸入07-11 00:15:患者呼吸快,喘,聽診雙肺滿布痰鳴音。01:20:遵醫(yī)囑請呼吸科大夫會診 注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80毫克+生理鹽水100輸入05:20:觀察患者呼吸
11、快,喘,且費勁。報告張素勤大夫。21;.術(shù)后第三天07-11 07:30:00患者術(shù)后第三天,神志處于淺昏迷狀,觀察術(shù)區(qū)傷口敷料干燥、無滲出,氣管切開處痰多,黃色,度;抽吸胃管為正常胃液;患者夜間呼吸快,喘,費力,請呼吸科會診后,加用氨茶堿和甲強龍液靜脈輸入,效果不明顯,體溫波動在37.4-38.7攝氏度之間,給予間斷酒精溫水擦浴,大動脈體表處置冰囊;血壓波動在143-186/87-96毫米汞柱之間;按時肌注魯米那,未見抽搐;按時翻身、拍背;尿管通暢,尿液淡黃、清亮。22;.7-11 、11:05:詢問三史后,遵醫(yī)囑給予頭孢他啶皮試。皮試結(jié)果為陽性。報告大夫后遵醫(yī)囑給予更換阿奇霉素和左氧氟沙星
12、抗肺部感染12:15:復查頭顱CT示:腦水腫,顱內(nèi)高壓遵醫(yī)囑人血白蛋白注射液 Q12h輸入 跟呋塞米注射液20毫克入壺加強脫水降低顱壓。23;.13:30:遵醫(yī)囑請ICU會診。ICU主任王獻給予行右頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)。21:00:觀察呼吸快,呼氣延長。遵醫(yī)囑急查血氣分析。22:00:患者呼吸快,喘,且費勁。24;.-07-1208:00:給予氣管氣切處吸痰,粉色泡沫痰量約5毫升,報告醫(yī)生。呋塞米注射液20毫克遵醫(yī)囑入壺。08:08:給予25%的酒精濕化吸氧。25;.07-13 07:27:患者神志處于淺昏迷,氣管切開處痰量多,黃色,度,帶血性;抽吸胃管為正常胃液;右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢,抽吸回血好
13、;按時脈沖式?jīng)_洗,體溫波動在38-38.8 攝氏度之間;給予間斷酒精溫水擦浴,大動脈體表處置冰囊,效果差,按時肌注魯米那,未見抽搐;尿管通暢,尿液清亮,按時翻身、拍背。26;.07-14 15:00: BP183/100 硝苯地平片10毫克19:40:遵醫(yī)囑靜脈泵入硝普鈉液,調(diào)節(jié)為16.6微克/分泵入。20;00 BP 157/9421:00: BP 171/94調(diào)節(jié)硝普鈉液以33.3微克/分泵入27;.21:40:觀察患者呼吸費力,喘,口唇紫紺,立即報告馬彤大夫。21:42:遵醫(yī)囑立即給予簡易呼吸器輔助通氣,調(diào)節(jié)氧流量為6升/分。其間氣管切開處吸痰,黃色度,帶血,有痰栓,給予多次吸引,并給與
14、氣道濕化,清除痰栓。21:55觀察患者口唇恢復紅潤,給予面罩吸氧。觀察氧飽和度在92%-95%之間22:00:給予氣管滴液3毫升后,吸痰,黃色度,量約5毫升。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)硝普鈉液以41.1微克/分泵入。22:40:遵醫(yī)囑復查頭顱CT,有大夫陪同離開病房. 23:00:調(diào)節(jié)硝普鈉液以25微克/分泵入。28;.07-15 10:55:遵醫(yī)囑測血糖為8.2毫摩爾/升。11:00: BP154/101調(diào)節(jié)硝普鈉液以50微克/分泵入。 19:00:測血糖8.5mmol/L.。29;.07-16 15:20:給予肛用開塞露兩支15:25給予順時針按摩腹部約五分鐘15:50:排黃褐色稀水樣便一次,給予溫水清洗
15、肛周皮膚。30;.今日請北京專家劉佰運主任會診后建議1,患者右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血量多,丘腦、基底節(jié)區(qū)破壞明顯,該區(qū)血管脆弱,血供差,損傷后恢復慢,2,患者目前無特殊治療,注意保持水電解質(zhì)平衡,熱量供應充足,注意加強肺部護理,患者年齡大,監(jiān)測各項指標,預防器官功能障礙,給予補充濃鈉,改善神經(jīng)功能治療。31;.07-18 07:40: 氣管切開處痰量中等,黃色度易吸出;抽吸胃管為正常胃液;右頸內(nèi)靜脈穿刺通路通暢,抽吸回血好,按時給予脈沖式?jīng)_洗;硝普鈉液以66.6微克/分持續(xù)泵入,血壓波動在138-194/84-107毫米汞柱之間;按時翻身、拍背。32;.繼發(fā)復發(fā)出血的危險繼發(fā)復發(fā)出血的危險降低顱內(nèi)壓
16、和避免顱內(nèi)壓增高:床頭抬高降低顱內(nèi)壓和避免顱內(nèi)壓增高:床頭抬高3030度,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫;度,以利于顱內(nèi)靜脈回流,減輕腦水腫;持續(xù)低流量吸氧,改善腦供氧,減輕腦水腫;控制液體勻速輸入,認真記錄持續(xù)低流量吸氧,改善腦供氧,減輕腦水腫;控制液體勻速輸入,認真記錄24H24H出入量;出入量;給與定時翻身、扣背、吸痰,給與定時翻身、扣背、吸痰,保持呼吸道通常呼吸道通常 密切觀察減壓窗張力;密切觀察減壓窗張力;密切觀察生命體征意識瞳孔變化:密切觀察生命體征意識瞳孔變化:33;.2.2.清理呼氣道無效清理呼氣道無效 此病人為氣管切開的病人,密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度,此病人為氣管切開的
17、病人,密切觀察病人的呼吸和血氧飽和度,及人工氣道的及人工氣道的管理。保持人工氣道的濕化,及時給與有效的吸痰,保證氣管套管松緊。保持人工氣道的濕化,及時給與有效的吸痰,保證氣管套管松緊適宜,保證氣囊的正常壓力適宜,保證氣囊的正常壓力對于人工氣道給予以下相應的護理措施對于人工氣道給予以下相應的護理措施 人工氣道濕化:保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標之一,有效的管理人工氣道人工氣道濕化:保持呼吸道溫濕化是人工氣道的管理目標之一,有效的管理人工氣道可有效的防止痰栓形成,降低肺部感染??捎行У姆乐固邓ㄐ纬桑档头尾扛腥?。預防感染預防感染 人工氣道的建立使氣管直接向外界開放,失去了正常情況下呼吸道對病
18、原人工氣道的建立使氣管直接向外界開放,失去了正常情況下呼吸道對病原體過慮和非特異性免疫保護作用,可造成細菌沿氣管支氣管樹逆行,氣囊上滯留物體過慮和非特異性免疫保護作用,可造成細菌沿氣管支氣管樹逆行,氣囊上滯留物下流,加之吸痰等氣道管理污染,引起下呼吸道感染,因此嚴格無菌操作規(guī)程,降低下流,加之吸痰等氣道管理污染,引起下呼吸道感染,因此嚴格無菌操作規(guī)程,降低醫(yī)源性氣道感染的機會醫(yī)源性氣道感染的機會34;.3.3.有感染的危險有感染的危險措施措施 1 1)顱內(nèi))顱內(nèi)感染;密切觀察引流管是否通暢,注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫,低置引;密切觀察引流管是否通暢,注意引流管不可扭曲、折疊和壓迫,低置引流
19、,如有不暢應尋找原因通知醫(yī)生;若引流管通暢,可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動,流,如有不暢應尋找原因通知醫(yī)生;若引流管通暢,可發(fā)現(xiàn)管內(nèi)的血液液面上下波動,還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi),如液面還無波動,通知醫(yī)生;在做檢查或翻身時還可見腦脊液從管內(nèi)流入引流袋內(nèi),如液面還無波動,通知醫(yī)生;在做檢查或翻身時應注意固定好引流管,搬動患者時先夾住引流管,以保安全;患者如躁動不安,應特應注意固定好引流管,搬動患者時先夾住引流管,以保安全;患者如躁動不安,應特別注意防止患者拔出引流管防止意外,可用約束帶加以固定;引流管一旦脫出,切忌別注意防止患者拔出引流管防止意外,可用約束帶加以固定;引流管一旦脫出,切忌將管插
20、回,用無菌敷料覆蓋傷口,并及時通知醫(yī)生;注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、將管插回,用無菌敷料覆蓋傷口,并及時通知醫(yī)生;注意觀察引流液的色、量、性質(zhì)、顏色及引流的速度,引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁,提示可能有復發(fā)出顏色及引流的速度,引流管內(nèi)的引流液如有暗紅變?yōu)轷r紅或混濁,提示可能有復發(fā)出血,立即通知醫(yī)生;患者枕下墊無菌小巾,如有污物隨時更換,防止污染傷口;注意血,立即通知醫(yī)生;患者枕下墊無菌小巾,如有污物隨時更換,防止污染傷口;注意傷口清潔干燥,如有滲出及時通知醫(yī)生,注意觀察頸部情況,如有頸強直,為腦膜刺傷口清潔干燥,如有滲出及時通知醫(yī)生,注意觀察頸部情況,如有頸強直,為腦膜刺激征陽性,
21、提示有顱內(nèi)感染,及時通知醫(yī)生;監(jiān)測體溫,如有異常通知醫(yī)生,給與相激征陽性,提示有顱內(nèi)感染,及時通知醫(yī)生;監(jiān)測體溫,如有異常通知醫(yī)生,給與相應處理應處理2 2)肺部感染:)肺部感染:3 3)泌尿系感染)泌尿系感染 患者有留置導尿,有泌尿系感染的危險,做好會陰及留置導尿的護理?;颊哂辛糁脤?,有泌尿系感染的危險,做好會陰及留置導尿的護理。35;.4.4.體溫高體溫高此病人出現(xiàn)高熱時,分析原因此病人出現(xiàn)高熱時,分析原因1 1。每小時監(jiān)測體溫,如體溫持續(xù)不退或下降后又上升,考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿。每小時監(jiān)測體溫,如體溫持續(xù)不退或下降后又上升,考慮傷口、顱內(nèi)、肺部或泌尿系等并發(fā)癥及顱內(nèi)出血。系等并發(fā)
22、癥及顱內(nèi)出血。2 2。如體溫急劇上升,升高的幅度大而持久,患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到。如體溫急劇上升,升高的幅度大而持久,患者可在發(fā)作數(shù)小時后體溫升到393940C40C,持續(xù)不退,一般不伴有白細胞增高,感染的證據(jù),即考慮為中樞性高熱。持續(xù)不退,一般不伴有白細胞增高,感染的證據(jù),即考慮為中樞性高熱。中樞性高熱是指,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時,造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂,中樞性高熱是指,下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞損害時,造成患者的體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂,既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常,而導致患者異常發(fā)熱。既產(chǎn)熱和散熱中樞相互抑制的關(guān)系異常,而導致患者異常發(fā)熱。體溫超過體溫超過38.5C38.5C應
23、給與相應的物理降溫(冰袋,酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應用)或遵醫(yī)囑應給與相應的物理降溫(冰袋,酒精擦浴、持續(xù)降溫毯應用)或遵醫(yī)囑給與藥物治療。給與藥物治療。3030分鐘后復測體溫。分鐘后復測體溫。36;.5 5、電解質(zhì)紊亂、電解質(zhì)紊亂 與長期應用脫水劑有關(guān)與長期應用脫水劑有關(guān)1 1、神經(jīng)疾病的危重患者,多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染,此時很容易出、神經(jīng)疾病的危重患者,多存在意識障礙、中樞性高熱和并發(fā)癥感染,此時很容易出現(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào),遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標?,F(xiàn)水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào),遵醫(yī)囑隨時監(jiān)測各化驗指標。2 2、密切觀察患者的意識瞳孔。、密切觀察患者的意識瞳孔。3 3、準確記錄每小時尿量及顏色。、準確記錄每小時尿量及顏色。4 4、遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標本,得到回報及時通知醫(yī)生。、遵醫(yī)囑按時送檢血生化、尿標本,得到回報及時通知醫(yī)生。5 5、遵醫(yī)囑按時補充電解質(zhì)及液體。、遵醫(yī)囑按時補充
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