第十四章視網(wǎng)膜病

1、視網(wǎng)膜病視網(wǎng)膜病 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院中國醫(yī)科大學(xué)附屬眼科醫(yī)院 一一 概概 述述 眼球結(jié)構(gòu)與視網(wǎng)膜眼球結(jié)構(gòu)與視網(wǎng)膜黃斑部黃斑部 黃斑黃斑: :視乳頭顳側(cè)約視乳頭顳側(cè)約3 3處，即視軸正對(duì)處。處，即視軸正對(duì)處。 黃斑部中央有一凹陷稱為黃斑部中央有一凹陷稱為黃斑中心凹黃斑中心凹。黃斑部只有視錐細(xì)胞，該處視網(wǎng)膜薄，且是一個(gè)視黃斑部只有視錐細(xì)胞，該處視網(wǎng)膜薄，且是一個(gè)視錐細(xì)胞錐細(xì)胞一個(gè)雙極細(xì)胞一個(gè)雙極細(xì)胞一個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，所以該一個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，所以該處視力最敏銳。處視力最敏銳。視網(wǎng)膜周邊部視網(wǎng)膜周邊部600600個(gè)視桿細(xì)胞才與一個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞聯(lián)個(gè)視桿細(xì)

2、胞才與一個(gè)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞聯(lián)系系. .視網(wǎng)膜組織學(xué)視網(wǎng)膜組織學(xué)視網(wǎng)膜神經(jīng)傳導(dǎo)視網(wǎng)膜神經(jīng)傳導(dǎo) 三級(jí)神經(jīng)元組成三級(jí)神經(jīng)元組成 光感受器光感受器(photoreceptor)(photoreceptor) 雙極細(xì)胞雙極細(xì)胞(bipolar)(bipolar) 神經(jīng)節(jié)細(xì)胞神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(ganglion cell)(ganglion cell) 支持組織是支持組織是MllerMller細(xì)胞細(xì)胞 視桿（暗視覺）視桿（暗視覺） 視錐（明視覺）視錐（明視覺）光感受器、神光感受器、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之間經(jīng)節(jié)細(xì)胞之間的聯(lián)絡(luò)細(xì)胞的聯(lián)絡(luò)細(xì)胞把神經(jīng)沖動(dòng)傳把神經(jīng)沖動(dòng)傳遞至大腦遞至大腦 內(nèi)層內(nèi)層-來自視網(wǎng)膜中央血管系統(tǒng)來自視網(wǎng)膜中央血管系

3、統(tǒng) 外層外層-來自脈絡(luò)膜（即睫狀血管系統(tǒng)）來自脈絡(luò)膜（即睫狀血管系統(tǒng)） 黃斑部黃斑部-來自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管來自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管 視網(wǎng)膜的營養(yǎng)視網(wǎng)膜的營養(yǎng)內(nèi)屏障內(nèi)屏障（血（血- -視網(wǎng)膜屏障）視網(wǎng)膜屏障） 視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間緊密聯(lián)結(jié)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞之間緊密聯(lián)結(jié)外屏障外屏障（脈絡(luò)膜（脈絡(luò)膜- -視網(wǎng)膜屏障）視網(wǎng)膜屏障） 視網(wǎng)膜色素上皮之間的封閉小帶視網(wǎng)膜色素上皮之間的封閉小帶視網(wǎng)膜屏障視網(wǎng)膜屏障色素上皮色素上皮- -玻璃膜玻璃膜- -脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體 視力障礙視力障礙(Visual impairment)(Visual impairment) 視物變形視物變形(M

4、etamorphopsia)(Metamorphopsia) 閃光感閃光感(Flickering)(Flickering) 視物變大視物變大(Macropsia)(Macropsia) 視物變小視物變小(Micropsia(Micropsia)二二 視網(wǎng)膜病總論視網(wǎng)膜病總論癥狀（癥狀（SymptomsSymptoms）可輕可重，與可輕可重，與病變程度和部病變程度和部位有關(guān)位有關(guān)玻璃體牽拉玻璃體牽拉視網(wǎng)膜之故視網(wǎng)膜之故視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜水腫較原來為少的較原來為少的視錐細(xì)胞受刺視錐細(xì)胞受刺激激視物變小視物變小1.1.視網(wǎng)膜水腫視網(wǎng)膜水腫( (Edema) ) 細(xì)胞性水腫細(xì)胞性水腫 細(xì)胞外水腫細(xì)胞外水

5、腫 黃斑囊樣水腫黃斑囊樣水腫 體征（體征（SignsSigns）由于視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞所致，其供應(yīng)區(qū)由于視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞所致，其供應(yīng)區(qū)缺血，引起雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺血，引起雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞及神經(jīng)纖維層水腫、混濁及神經(jīng)纖維層水腫、混濁由毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液成分由毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損，血液成分滲漏，引起視網(wǎng)膜水腫。滲漏，引起視網(wǎng)膜水腫。黃斑區(qū)由于黃斑區(qū)由于HenleHenle纖維的放射狀排列，纖維的放射狀排列，液體聚集形成特殊的花瓣?duì)钔庥^液體聚集形成特殊的花瓣?duì)钔庥^ 細(xì)胞性水腫細(xì)胞性水腫 細(xì)胞外水腫細(xì)胞外水腫2.2.視網(wǎng)膜滲出（視網(wǎng)膜滲出（ExudatesExudates） 硬性滲出硬性

6、滲出(Hard exudate)(Hard exudate) 棉絨斑（棉絨斑（Cotton-wool spotCotton-wool spot）邊界清楚，黃白色小點(diǎn)和斑塊。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病變、邊界清楚，黃白色小點(diǎn)和斑塊。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病變、水腫滲出、液體逐漸吸收后，在外叢狀層遺留下的脂水腫滲出、液體逐漸吸收后，在外叢狀層遺留下的脂質(zhì)沉著。質(zhì)沉著。 “軟性滲出軟性滲出”，邊界不清，大小不等，灰白色，是毛細(xì)，邊界不清，大小不等，灰白色，是毛細(xì)血管前小動(dòng)脈阻塞后、神經(jīng)纖維層的微小梗塞，軸漿血管前小動(dòng)脈阻塞后、神經(jīng)纖維層的微小梗塞，軸漿運(yùn)輸阻斷而形成。運(yùn)輸阻斷而形成。 硬性滲 (Hard exudat

7、e)(Hard exudate)3.3.視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血(Heamarrhage)(Heamarrhage) 深層出血深層出血 淺層出血淺層出血 視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血 玻璃體出血玻璃體出血 位于外叢狀層（第位于外叢狀層（第5 5層）和內(nèi)核層（第層）和內(nèi)核層（第6 6層）層）之間。呈圓點(diǎn)狀，色暗紅。之間。呈圓點(diǎn)狀，色暗紅。 位于神經(jīng)纖維層，位于神經(jīng)纖維層，呈火焰狀，色鮮紅。呈火焰狀，色鮮紅。 大量視網(wǎng)膜前出血，突破內(nèi)界膜，進(jìn)入玻大量視網(wǎng)膜前出血，突破內(nèi)界膜，進(jìn)入玻璃體；或視網(wǎng)膜新生血管出血所致。璃體；或視網(wǎng)膜新生血管出血所致。 位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體后皮質(zhì)之間，位于視網(wǎng)膜內(nèi)界膜與玻璃體

8、后皮質(zhì)之間，多呈半月狀，上方有一水平液面。多呈半月狀，上方有一水平液面。視網(wǎng)膜深層出血視網(wǎng)膜深層出血視網(wǎng)膜淺層出血視網(wǎng)膜淺層出血視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜下出血視網(wǎng)膜下出血 4.4.視網(wǎng)膜血管改變視網(wǎng)膜血管改變 (blood vessel change)(blood vessel change)動(dòng)脈硬化、管腔變窄、阻塞動(dòng)脈硬化、管腔變窄、阻塞靜脈迂曲、擴(kuò)張、串珠樣改變靜脈迂曲、擴(kuò)張、串珠樣改變 動(dòng)靜脈交叉壓嵴征動(dòng)靜脈交叉壓嵴征 血管白鞘或白線樣血管白鞘或白線樣微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤5.5.視網(wǎng)膜新生血管視網(wǎng)膜新生血管 (Neovascularization(Neovascularization)

9、 ) 新生血管新生血管(neovessels,NV)(neovessels,NV)：視網(wǎng)膜大面積血管視網(wǎng)膜大面積血管閉塞閉塞缺血缺氧缺血缺氧血管內(nèi)皮生長因子血管內(nèi)皮生長因子新生血管膜新生血管膜(neovessels membrane,NVM)(neovessels membrane,NVM)：新生新生血管可起自視盤表面及視網(wǎng)膜的小靜脈，沿視網(wǎng)血管可起自視盤表面及視網(wǎng)膜的小靜脈，沿視網(wǎng)膜表面生長膜表面生長. .有玻璃體粘連的部位可長入玻璃體有玻璃體粘連的部位可長入玻璃體視網(wǎng)膜表面新生血管視網(wǎng)膜表面新生血管視盤表面新生血管視盤表面新生血管6.6.視網(wǎng)膜色素上皮的改變視網(wǎng)膜色素上皮的改變眼底表現(xiàn):色

10、素脫失 色素紊亂骨細(xì)胞狀沉著等 萎縮萎縮變性變性死亡或增生死亡或增生7.7.脈絡(luò)膜新生血管脈絡(luò)膜新生血管 (Choroidal neovascularization)(Choroidal neovascularization) RPERPE代謝產(chǎn)物積聚、局代謝產(chǎn)物積聚、局部炎癥或玻璃體膜部炎癥或玻璃體膜破裂，可誘發(fā)破裂，可誘發(fā)CNVCNV向向內(nèi)生長，到達(dá)色素內(nèi)生長，到達(dá)色素上皮層下或神經(jīng)感上皮層下或神經(jīng)感覺層下覺層下 。三三 視網(wǎng)膜疾病分類視網(wǎng)膜疾病分類( (一一) )視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜血管病( (二二) )黃斑病變黃斑病變 ( (三三) )視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離( (四四) )視網(wǎng)膜變性視網(wǎng)膜

11、變性( (五五) )視網(wǎng)膜腫瘤視網(wǎng)膜腫瘤( (六六) )視網(wǎng)膜先天異常視網(wǎng)膜先天異常( (七七) )全身病的眼部表現(xiàn)全身病的眼部表現(xiàn) ( (一一) ) 視網(wǎng)膜血管病視網(wǎng)膜血管病(1)(1)視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞(2)(2)視網(wǎng)膜靜脈阻塞視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (3)(3)糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變 (4)(4)視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管炎(5)coats(5)coats病（視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）?。ㄒ暰W(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥） 常見病因常見病因：篩板水平的動(dòng)脈粥樣硬化栓塞。篩板水平的動(dòng)脈粥樣硬化栓塞。 系統(tǒng)性病因系統(tǒng)性病因：如偏頭痛、外傷、凝血障礙、如偏頭痛、外傷、凝血障礙、 炎癥或感染性疾病、

12、結(jié)締組織病等。炎癥或感染性疾病、結(jié)締組織病等。 偶見于偶見于：視網(wǎng)膜脫離手術(shù)或眶內(nèi)手術(shù)、下鼻甲視網(wǎng)膜脫離手術(shù)或眶內(nèi)手術(shù)、下鼻甲 或球后注射潑尼松龍等藥物?；蚯蚝笞⑸錆娔崴升埖人幬铩?(1) (1) 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（CentralCentral retinal artery occlusionretinal artery occlusion，CRAOCRAO）病因病因 癥狀癥狀 體征體征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)患眼視力突然無痛性患眼視力突然無痛性急劇下降，甚至失明急劇下降，甚至失明外眼正常，直接光反應(yīng)外眼正常，直接光反應(yīng)消失，間接光反應(yīng)存在消失，間接光反應(yīng)存在 視網(wǎng)膜呈急性貧血狀

13、態(tài)，灰白色混濁、水腫；視網(wǎng)膜呈急性貧血狀態(tài)，灰白色混濁、水腫；動(dòng)脈變細(xì)，有時(shí)血柱呈節(jié)段狀，靜脈也相應(yīng)變細(xì)，動(dòng)脈變細(xì)，有時(shí)血柱呈節(jié)段狀，靜脈也相應(yīng)變細(xì)，顏色稍深；黃斑部呈櫻桃紅色（顏色稍深；黃斑部呈櫻桃紅色（cherry-red spotcherry-red spot）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞正常眼底正常眼底 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞 FFAFFA 2121秒秒視網(wǎng)膜中視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈仍未充盈，央動(dòng)脈仍未充盈，只有顳下支小段至只有顳下支小段至黃斑分支以及視乳黃斑分支以及視乳頭發(fā)出供應(yīng)黃斑的頭發(fā)出供應(yīng)黃斑的小分支有熒光充盈，小分支有熒光充盈，其余血管均無熒光。其余血管均無熒光

14、。 治治 療療 目的目的: :恢復(fù)視網(wǎng)膜血液循環(huán)及功能?；謴?fù)視網(wǎng)膜血液循環(huán)及功能。 時(shí)機(jī)：愈早效果愈好。時(shí)機(jī)：愈早效果愈好。 藥物：血管擴(kuò)張藥（局部與全身）藥物：血管擴(kuò)張藥（局部與全身）+ + 降低眼壓藥等綜合治療。降低眼壓藥等綜合治療。2.2.降低眼壓降低眼壓（1 1）眼球按摩：）眼球按摩： （2 2）前房穿刺術(shù)）前房穿刺術(shù) ： （3 3）醋氮酰胺）醋氮酰胺 500mg st500mg st；后；后250mg bid250mg bid 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 500mg bid500mg bidtidtid；3.3.吸氧吸氧 吸吸95%95%氧和氧和5%5%二氧化碳混合氣體；二氧化碳混合氣體；4.

15、4.纖溶制劑纖溶制劑 對(duì)疑有血栓形成者應(yīng)用對(duì)疑有血栓形成者應(yīng)用 尿激酶尿激酶 5 0005 00010 000U 10 000U 靜滴或靜注靜滴或靜注 qdqd。1.1.血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 解除血管痙攣或?qū)⑺ㄗ油埔频竭h(yuǎn)端較小的解除血管痙攣或?qū)⑺ㄗ油埔频竭h(yuǎn)端較小的 分支內(nèi)分支內(nèi) 預(yù)預(yù) 后后 視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞預(yù)后，取決于阻塞的視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞預(yù)后，取決于阻塞的部位、部位、程度程度及及持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間。阻塞時(shí)間在。阻塞時(shí)間在4 4小時(shí)以上者難以小時(shí)以上者難以恢復(fù)?；謴?fù)。 (2)視網(wǎng)膜靜脈阻塞視網(wǎng)膜靜脈阻塞 病病 因：因： 血管壁的改變血管壁的改變 血液成分改變血液成分改變 血流動(dòng)力學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)改變

16、 好發(fā)因素好發(fā)因素：高血壓、糖尿病、高眼壓高血壓、糖尿病、高眼壓 分分 類：類： 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（臨床分非缺血型和缺血型）臨床分非缺血型和缺血型）非缺血型非缺血型 視力：輕、中度減退視力：輕、中度減退 視野：出血區(qū)相應(yīng)視野缺損視野：出血區(qū)相應(yīng)視野缺損 眼底檢查：靜脈擴(kuò)張、迂曲較輕眼底檢查：靜脈擴(kuò)張、迂曲較輕 視盤和黃斑可有輕度視盤和黃斑可有輕度 水腫。水腫。 FFA FFA：少有無灌注區(qū)。：少有無灌注區(qū)。 缺血型缺血型 為本病的重型為本病的重型視力：視力明顯減退，常低于視力：視力

17、明顯減退，常低于0.10.1視野視野 ：視野中心暗點(diǎn)，周邊缺損：視野中心暗點(diǎn)，周邊缺損眼底檢查：早期靜脈明顯怒張眼底檢查：早期靜脈明顯怒張 常見到棉絨斑常見到棉絨斑 晚期視盤及視網(wǎng)膜下晚期視盤及視網(wǎng)膜下 新生血管新生血管FFAFFA：廣泛毛細(xì)血管無灌注區(qū)：廣泛毛細(xì)血管無灌注區(qū)預(yù)后：預(yù)后差，不能恢復(fù)正常視力預(yù)后：預(yù)后差，不能恢復(fù)正常視力視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 FFAFFA 缺血型缺血型視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞 FFAFFA 非缺血型非缺血型 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 FFAFFA 視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞 治

18、治 療療 1.1.病因治療病因治療 進(jìn)行全身檢查，以發(fā)現(xiàn)可能的病因。進(jìn)行全身檢查，以發(fā)現(xiàn)可能的病因。2.2.抗血栓及抗血小板聚集藥物治療抗血栓及抗血小板聚集藥物治療 療效尚不肯定。療效尚不肯定。3.3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 TATA（曲胺奈德）（曲胺奈德） 4.4.中草（成）藥中草（成）藥 活血化瘀，縮短病程，促進(jìn)出血吸收活血化瘀，縮短病程，促進(jìn)出血吸收5.5.激光治療激光治療 減少毛細(xì)血管滲漏，封閉無灌注區(qū)，使新生減少毛細(xì)血管滲漏，封閉無灌注區(qū)，使新生 血管萎縮，預(yù)防玻璃體出血和新生血管性青光血管萎縮，預(yù)防玻璃體出血和新生血管性青光眼。眼。特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎特發(fā)性視網(wǎng)膜血管炎 亦稱亦稱Eal

19、esEales病?。ㄒ暰W(wǎng)膜靜脈周圍視網(wǎng)膜靜脈周圍retinalperiphlebitisretinalperiphlebitis） 病因不明，以往認(rèn)為是視網(wǎng)膜或其血管對(duì)結(jié)核病因不明，以往認(rèn)為是視網(wǎng)膜或其血管對(duì)結(jié)核蛋白的一種變態(tài)反應(yīng)，多見于男性青壯年，雙眼先蛋白的一種變態(tài)反應(yīng)，多見于男性青壯年，雙眼先后發(fā)病，以雙眼周邊小血管閉塞、視網(wǎng)膜新生血管后發(fā)病，以雙眼周邊小血管閉塞、視網(wǎng)膜新生血管形成及反復(fù)發(fā)生玻璃體出血為主要特征。形成及反復(fù)發(fā)生玻璃體出血為主要特征。 (3)(3)視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜靜脈周圍視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（炎（EalesEales?。┎。┭鄣罪D側(cè)周邊靜眼底顳側(cè)周邊靜脈旁可見一

20、小片脈旁可見一小片灰白色滲出、血灰白色滲出、血管旁白鞘及色素管旁白鞘及色素性瘢痕性瘢痕臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 初期：無癥狀；初期：無癥狀； 少量出血：眼前條索狀黑影；少量出血：眼前條索狀黑影； 出血多時(shí)：紅視，視力極度下降；出血多時(shí)：紅視，視力極度下降； 反復(fù)出血：牽拉性視網(wǎng)膜脫離。反復(fù)出血：牽拉性視網(wǎng)膜脫離。 治治 療療 1.1.病因治療病因治療 去除病因，可試用抗結(jié)核療法去除病因，可試用抗結(jié)核療法 2.2.中藥中藥 止血促進(jìn)出血吸收止血促進(jìn)出血吸收 3.3.激素治療激素治療 對(duì)抑制炎癥和減少機(jī)化物的形成可能有一對(duì)抑制炎癥和減少機(jī)化物的形成可能有一 定作用。定作用。 4.4.加強(qiáng)營養(yǎng)加強(qiáng)營養(yǎng) 增強(qiáng)

21、抵抗力，可補(bǔ)充維生素藥物和鈣劑增強(qiáng)抵抗力，可補(bǔ)充維生素藥物和鈣劑 5.5.激光療法激光療法 激光封閉病變血管，出現(xiàn)新生血管和毛細(xì)激光封閉病變血管，出現(xiàn)新生血管和毛細(xì) 血管無灌注區(qū)時(shí)，可作局部視網(wǎng)膜光凝術(shù)。血管無灌注區(qū)時(shí)，可作局部視網(wǎng)膜光凝術(shù)。6.6.手術(shù)治療手術(shù)治療 對(duì)持久的玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫對(duì)持久的玻璃體出血和牽拉性視網(wǎng)膜脫 離，應(yīng)作玻璃體切割手術(shù)和眼內(nèi)光凝術(shù)。離，應(yīng)作玻璃體切割手術(shù)和眼內(nèi)光凝術(shù)。 (4) (4) CoatsCoats病病 又稱為又稱為外層滲出性視網(wǎng)膜病變外層滲出性視網(wǎng)膜病變，也叫視網(wǎng)膜，也叫視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，多見于男性兒童和青年，多單毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，多見于男性兒

22、童和青年，多單眼發(fā)病。眼發(fā)病。 病因病因 病因不明，本病由于視網(wǎng)膜外叢狀層毛細(xì)血病因不明，本病由于視網(wǎng)膜外叢狀層毛細(xì)血管擴(kuò)張和畸形，血管壁通透性改變和厚度不均以管擴(kuò)張和畸形，血管壁通透性改變和厚度不均以致破裂，導(dǎo)致滲漏，滲出的漿液和視網(wǎng)膜外層出致破裂，導(dǎo)致滲漏，滲出的漿液和視網(wǎng)膜外層出血浸潤視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜增厚。血浸潤視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜增厚。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 初期易忽視，待視力明顯下降，患眼偏斜或白瞳時(shí)才就診。 早期眼前部正常，視網(wǎng)膜有灰色或黃白色的滲出，可融合，多位于視網(wǎng)膜血管后面。滲出病灶周圍伴有深淺不等的出血及膽固醇結(jié)晶。并可有新生血管形成。 隨著病程發(fā)展，滲出物、出血和機(jī)化物增多，可引

23、起繼發(fā)性青光眼、滲出性視網(wǎng)膜脫離，虹膜睫狀炎或并發(fā)性白內(nèi)障。外層滲出性視網(wǎng)膜病變外層滲出性視網(wǎng)膜病變（Coats?。┎。╄b別診斷鑒別診斷1 1、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤2 2、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變、家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變3 3、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變治療治療 采用采用激光光凝激光光凝和和冷凝冷凝，破壞和消除這，破壞和消除這些擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減少滲出出血，保存些擴(kuò)張的毛細(xì)血管，減少滲出出血，保存視力。視力。 ( (二二) )黃斑病變黃斑病變 （1 1）中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（2 2）年齡相關(guān)性黃斑變性）年齡相關(guān)性黃斑變性（3 3）

24、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變）中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 (1)中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變 （central serous chorioretinopathy） 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 好發(fā)于中青年男性好發(fā)于中青年男性 生活應(yīng)激有關(guān)生活應(yīng)激有關(guān) 自限性自限性病因病因 病因不詳，精神緊張、情緒激動(dòng)、感染、過敏、脈絡(luò)膜靜脈引流障礙、熱調(diào)節(jié)功能衰竭均能促發(fā)本病。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 視物變形（視物變形（ metamorphopsia metamorphopsia ） 視力下降（視力下降（blurred visionblurred vision） 視物變?。ㄒ曃镒冃。╩icropsiamicrops

25、ia） 視物變色視物變色 光學(xué)相干斷層掃描（光學(xué)相干斷層掃描（OCTOCT） 黃斑盤狀淺脫離，有圓形反光輪黃斑盤狀淺脫離，有圓形反光輪 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下黃白色點(diǎn)狀沉積物黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下黃白色點(diǎn)狀沉積物 FFAFFA顯示顯示RPERPE滲漏點(diǎn)滲漏點(diǎn)治療治療 1 1、無有效藥物。無有效藥物。2 2、糖皮質(zhì)激素有害，應(yīng)禁用。、糖皮質(zhì)激素有害，應(yīng)禁用。3 3、80%80%至至90%90%自愈，經(jīng)熒光造影發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn)自愈，經(jīng)熒光造影發(fā)現(xiàn)滲漏點(diǎn) 時(shí)可采用激光凝固封閉。時(shí)可采用激光凝固封閉。(2).(2).年齡相關(guān)性黃斑變性年齡相關(guān)性黃斑變性 （age-related macular degeneration,A

26、MD）AMDAMD病因病因: :可能與黃斑區(qū)長期慢性的光損傷、遺傳、可能與黃斑區(qū)長期慢性的光損傷、遺傳、代謝、營養(yǎng)等因素有關(guān)代謝、營養(yǎng)等因素有關(guān). .AMDAMD發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制: :可能與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞吞噬可能與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞吞噬 功能減退，對(duì)視細(xì)胞脫落的膜盤未能充分消化、排泄，功能減退，對(duì)視細(xì)胞脫落的膜盤未能充分消化、排泄， 未吞噬的代謝產(chǎn)物聚集于未吞噬的代謝產(chǎn)物聚集于RPERPE和和BruchBruch之間之間, ,形成玻璃膜形成玻璃膜 疣疣(drusen)(drusen)， RPE RPE 、BruchBruch膜、視細(xì)胞萎縮變性膜、視細(xì)胞萎縮變性. . 老年人致盲的主要原因之

27、一，好發(fā)于老年人致盲的主要原因之一，好發(fā)于5050歲以上，歲以上，常為雙眼先后發(fā)病。無性別傾向，中央視力喪常為雙眼先后發(fā)病。無性別傾向，中央視力喪失很嚴(yán)重。失很嚴(yán)重。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(clinical presentation)(clinical presentation)1.1.視力：視力下降伴眼前黑影，視物變形或變小視力：視力下降伴眼前黑影，視物變形或變小2.2.視野：中心暗點(diǎn)視野：中心暗點(diǎn)3.3.眼底改變：眼底改變： 干性干性：主要玻璃膜疣（：主要玻璃膜疣（drusendrusen）和）和RPERPE異常改變異常改變 色素脫失萎縮。色素脫失萎縮。 濕性濕性：黃斑區(qū)：黃斑區(qū)drusend

28、rusen損害，視網(wǎng)膜下灰黃色損害，視網(wǎng)膜下灰黃色CNV CNV 伴視網(wǎng)膜下出血。伴視網(wǎng)膜下出血。 4.FFA4.FFA檢查：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下檢查：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下CNVCNV花邊狀，熒光滲漏，花邊狀，熒光滲漏， 出血遮蔽熒光。出血遮蔽熒光。干性干性AMDAMD (nonexudative)(nonexudative)玻璃膜疣（玻璃膜疣（drusendrusen） RPERPE變性萎縮變性萎縮脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮光感受器變性光感受器變性 濕性濕性AMD (exudative)AMD (exudative)玻璃膜疣玻璃膜疣BruchBruch膜損害膜損害視網(wǎng)膜下新生血管膜視網(wǎng)膜下新生

29、血管膜新生血管膜周圍出血、新生血管膜周圍出血、 滲出、瘢痕化滲出、瘢痕化RPERPE、光感受器變性、光感受器變性 濕性黃斑變性濕性黃斑變性 治治 療療 (treatment)(treatment) 1.1.抗氧化劑抗氧化劑, ,效果不確切；效果不確切；2.2.激光光凝：中心凹激光光凝：中心凹200200以外以外CNVCNV；3.3.光動(dòng)力療法（光動(dòng)力療法（PDTPDT）；）；4.4.激光經(jīng)瞳孔熱療（激光經(jīng)瞳孔熱療（TTTTTT）；）；5.5.玻切手術(shù)：切除網(wǎng)膜下玻切手術(shù)：切除網(wǎng)膜下CNVCNV；6.6.黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)。黃斑轉(zhuǎn)位術(shù)。定義：定義：視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色

30、素上皮層的分 離。兩層之間有一潛在間隙，分離后間隙內(nèi)所離。兩層之間有一潛在間隙，分離后間隙內(nèi)所潴留的液體稱為視網(wǎng)膜下液。潴留的液體稱為視網(wǎng)膜下液。分類：分類：孔源性、牽拉性和滲出性孔源性、牽拉性和滲出性。( (三三) )視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脫離（retinal detachmentretinal detachment） 裂孔性網(wǎng)脫形成條件裂孔性網(wǎng)脫形成條件 視網(wǎng)膜變性視網(wǎng)膜變性 基礎(chǔ)基礎(chǔ) 玻璃體液化玻璃體液化 視視網(wǎng)膜形成裂孔網(wǎng)膜形成裂孔網(wǎng)脫網(wǎng)脫 老年人老年人 誘因誘因 高度近視高度近視 眼外傷眼外傷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 視力：視力：發(fā)病前患者有閃光感，眼前有黑影，發(fā)病前患者有閃光感，眼前有黑影，

31、以后以后 突然視力下降；突然視力下降； 視野：視野：脫離視網(wǎng)膜對(duì)側(cè)有視野缺損，并逐漸擴(kuò)大；脫離視網(wǎng)膜對(duì)側(cè)有視野缺損，并逐漸擴(kuò)大； 眼壓：眼壓：開始正常以后漸變低；開始正常以后漸變低； 眼底檢查：眼底檢查：脫離區(qū)呈灰色或青灰色隆起，隆起高、脫離區(qū)呈灰色或青灰色隆起，隆起高、 范圍廣者可遮擋視乳頭，甚至呈漏斗狀范圍廣者可遮擋視乳頭，甚至呈漏斗狀 完全脫離，脫離視網(wǎng)膜上可見一個(gè)或數(shù)完全脫離，脫離視網(wǎng)膜上可見一個(gè)或數(shù) 個(gè)裂孔，呈紅色，多位于顳上側(cè)，裂孔個(gè)裂孔，呈紅色，多位于顳上側(cè)，裂孔 的形狀有馬蹄形、圓形以及不規(guī)形。的形狀有馬蹄形、圓形以及不規(guī)形。原則：原則：封閉裂孔封閉裂孔, ,使脫離使脫離視網(wǎng)膜

32、復(fù)位。視網(wǎng)膜復(fù)位。方法：方法：外墊壓術(shù)：可采用冷凝固合并放出視網(wǎng)膜下液法，光凝外墊壓術(shù)：可采用冷凝固合并放出視網(wǎng)膜下液法，光凝 或電凝療法，鞏膜外加壓術(shù)及環(huán)扎術(shù)等方法。或電凝療法，鞏膜外加壓術(shù)及環(huán)扎術(shù)等方法。玻璃體切割玻璃體切割+ +眼內(nèi)充填術(shù)眼內(nèi)充填術(shù) 治治 療療(treatment)(treatment) ( (四四) )視網(wǎng)膜色素變性視網(wǎng)膜色素變性 retinitis pigmentosa 視網(wǎng)膜色素變性是一種具有明顯視網(wǎng)膜色素變性是一種具有明顯遺傳傾向遺傳傾向的的慢性、進(jìn)行性視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器的變性疾慢性、進(jìn)行性視網(wǎng)膜色素上皮和光感受器的變性疾病。病。 遺傳方式：遺傳方式：常染色

33、體顯性遺傳或隱性遺傳，性常染色體顯性遺傳或隱性遺傳，性連鎖隱性遺傳等多種遺傳方式。連鎖隱性遺傳等多種遺傳方式。 開始于兒童期，至青春期加重，多雙眼受累。開始于兒童期，至青春期加重，多雙眼受累。夜盲夜盲 是早期癥狀是早期癥狀視野：視野：早期為早期為環(huán)行缺損環(huán)行缺損，隨病情加重逐漸向中，隨病情加重逐漸向中 向中心和周邊發(fā)展，最后形成向中心和周邊發(fā)展，最后形成管狀視野管狀視野。眼底眼底: : 視乳頭呈蠟黃色視乳頭呈蠟黃色, ,視網(wǎng)膜血管狹窄，視網(wǎng)視網(wǎng)膜血管狹窄，視網(wǎng) 膜色素堆積呈骨小體樣改變，稱視網(wǎng)膜色膜色素堆積呈骨小體樣改變，稱視網(wǎng)膜色 素變性典型素變性典型三聯(lián)征三聯(lián)征 FFAFFA：早期斑駁樣強(qiáng)

34、熒光，色素沉著處為遮蔽早期斑駁樣強(qiáng)熒光，色素沉著處為遮蔽 熒光，晚期顯示大片弱熒光，并見脈絡(luò)膜熒光，晚期顯示大片弱熒光，并見脈絡(luò)膜 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)視網(wǎng)膜色素變性（右）視網(wǎng)膜色素變性（右） 視乳頭呈視乳頭呈蠟黃色蠟黃色, ,視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜血管狹窄血管狹窄，視，視網(wǎng)膜赤道部色素堆積網(wǎng)膜赤道部色素堆積呈呈骨細(xì)胞樣改變骨細(xì)胞樣改變 無特殊治療，具有遺傳性，應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢無特殊治療，具有遺傳性，應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)咨詢 避免過多日光照射，戴防紫外線太陽鏡避免過多日光照射，戴防紫外線太陽鏡 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（維腦路通、復(fù)方丹參片）以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（維腦路通、復(fù)方丹參片）以VitAVitA、E E、 B1B1、B12B12等等 近年來研究證明本病有?；撬岽x障礙，因