腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持ppt課件

1、 1.胃腸道梗阻胃腸道梗阻 2.胃腸道吸收功能妨礙胃腸道吸收功能妨礙 1廣泛小腸切除術(shù)廣泛小腸切除術(shù)70%80% 短腸綜合征短腸綜合征 2小腸疾病小腸疾病 3放射性腸炎放射性腸炎 4嚴(yán)重腹瀉嚴(yán)重腹瀉 5頑固嘔吐頑固嘔吐 1順應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超越2周、營養(yǎng)液浸透壓高于1200mOsm/LH2O者。 2置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。 優(yōu)缺陷：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動和貼敷料稍受限，部分血腫、動脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管PICC：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可防止氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但添加了血栓性靜

2、脈炎和插管錯位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。 (二)脂肪 脂肪的營養(yǎng)價值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接輸入靜脈，必需制成微細(xì)顆粒的乳劑才干供靜脈輸注，早期腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量是以葡萄糖為根底的單能源，隨著醫(yī)藥工業(yè)的開展和營養(yǎng)支持技術(shù)的不斷完善，至20世紀(jì)60年代初，由Wretlind等為代表研制的由大豆油精煉而成的脂肪乳劑已可供臨床平安運用。由此開創(chuàng)了腸外營養(yǎng)中的非蛋白質(zhì)能量由單能源轉(zhuǎn)向雙能源的歷史。 脂肪乳劑的劑量，成人每天約提供12gkg.d，約占總能量的2030。 (三)氨基酸

3、 氨基酸構(gòu)成腸外營養(yǎng)中的氮源，現(xiàn)有的復(fù)方氨基酸溶液種類繁多，都按一定方式配比而成，如人乳方式、全蛋方式和必需氨基酸方式等?？蓺w納為兩類：平衡型與不平衡型氨基酸溶液。平衡型復(fù)方氨基酸：溶液除含有必需氨基酸外，還應(yīng)含有一定量的非必需氨基酸。必需與非必需氨基酸比例普通到達(dá)1：13時，能為機(jī)體有效利用，多用于單純營養(yǎng)不良者的營養(yǎng)支持。 不平衡型氨基酸溶液：配方的設(shè)計往往以某一疾病的代謝特點為根底，如用于治療肝昏迷的高支鏈低芳香族氨基酸比例的復(fù)方氨基酸溶液；治療腎衰竭的以必需氨基酸為主的復(fù)方氨基酸溶液。不平衡型氨基酸溶液兼有代謝支持和治療的作用。選用應(yīng)視運用目的、病情等要素而定。 (四四)維生素維生素

4、水溶性維生素在體內(nèi)無貯藏，不能飲食時，可按水溶性維生素在體內(nèi)無貯藏，不能飲食時，可按每日引薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的貯藏，每日引薦量補(bǔ)充；脂溶性維生素在體內(nèi)有一定的貯藏，短期禁食者可暫不補(bǔ)充。短期禁食者可暫不補(bǔ)充。 現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂現(xiàn)有商品化的復(fù)合維生素制劑，包括水溶性和脂溶性，均系按每日引薦量配比，每日一支加于靜脈輸溶性，均系按每日引薦量配比，每日一支加于靜脈輸液內(nèi)，運用方便。液內(nèi)，運用方便。 (五五) 微量元素微量元素 正常飲食或短期正常飲食或短期TPN時普通不會出現(xiàn)微量元素缺時普通不會出現(xiàn)微量元素缺乏。長期乏。長期TPN時，那么應(yīng)注重微量元素缺乏問題。

5、時，那么應(yīng)注重微量元素缺乏問題。 目前知人體所需的微量元素有目前知人體所需的微量元素有10余種，對臨床較有余種，對臨床較有實踐意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素實踐意義的包括鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等。這些元素均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)均參與酶的組成、三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、上皮生長、創(chuàng)傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含傷愈合等生理過程?，F(xiàn)已有復(fù)合的微量元素制劑，其含量到達(dá)每日引薦量，只需每天一支參與補(bǔ)液中，根本可量到達(dá)每日引薦量，只需每天一支參與補(bǔ)液中，根本可到達(dá)預(yù)防微量元素缺乏的目的。到達(dá)預(yù)防微量元素缺乏的目的。 五、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治五、

6、腸外營養(yǎng)支持的并發(fā)癥及其防治 腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)迫性的營養(yǎng)腸外營養(yǎng)不同于腸內(nèi)營養(yǎng)，屬強(qiáng)迫性的營養(yǎng)支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，支持手段，不同于正常經(jīng)口攝食時的生理過程，故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。故更易出現(xiàn)各類并發(fā)癥。 一與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥一與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿此類并發(fā)癥的發(fā)生與患者的病情、體位、穿刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等要素有關(guān)。刺者的技術(shù)熟練程度和導(dǎo)管質(zhì)量等要素有關(guān)。1氣胸氣胸 2血管神經(jīng)損傷血管神經(jīng)損傷 3胸導(dǎo)管損傷胸導(dǎo)管損傷 4縱隔損傷縱隔損傷 5空氣栓塞空氣栓塞 6心臟損傷心臟損傷 7導(dǎo)管導(dǎo)管內(nèi)血栓構(gòu)成內(nèi)血栓

7、構(gòu)成8導(dǎo)管錯位或移位導(dǎo)管錯位或移位 9靜脈內(nèi)血栓靜脈內(nèi)血栓構(gòu)成構(gòu)成 10血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 (二)感染性并發(fā)癥 與TPN有關(guān)的嚴(yán)重的感染性并發(fā)癥是導(dǎo)管性和腸源性感染。隨著腸外營養(yǎng)知識的普及和技術(shù)程度的提高，導(dǎo)管性感染的并發(fā)癥發(fā)生率已明顯下降，但腸源性感染的臨床意義已引起高度注重。 1部分感染 2導(dǎo)管性敗血癥 3腸源性感染 順應(yīng)癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食、或經(jīng)口飲食有困難的患者： 口腔手術(shù)、顏面灼傷等緣由致進(jìn)食、吞咽困難者； 食道狹窄、放射性食道炎或食道粘膜灼傷者； 腦血管病變、腦外傷或煤氣中毒的昏迷病人； 老年癡呆癥等認(rèn)識妨礙或進(jìn)食才干低下者； 營養(yǎng)不

8、良或能夠出現(xiàn)營養(yǎng)不良的危重病人； 不能正常進(jìn)食的手術(shù)、創(chuàng)傷等高分解代謝病人。 1勻漿制劑勻漿膳勻漿制劑勻漿膳, homogenized diet 2)勻漿膳組成 (1)氮源：來自富含蛋白質(zhì)的自然食品，主要包括：乳、肉、魚、禽、蛋類、乳糖不耐受者不用牛奶。普通情況下，蛋白質(zhì)占總能量的1520，腎功能妨礙者。適當(dāng)減少蛋白質(zhì)比例。 (2)碳水化合物：主要由米、面類提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物約占總能量的5060、腎功能不全時，可增至70左右；但在糖耐量異常時，那么應(yīng)有所降低。 喂養(yǎng)管位置：勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。 勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)還需在胃酸和消化道酶等作用下才干

9、被完全消化、吸收、利用，故喂養(yǎng)管管端的最正確位置應(yīng)在胃內(nèi)。 3)勻漿膳的理化特性 1營養(yǎng)成分接近正常人的膳食構(gòu)造，具備自然食物的風(fēng)味； 2既可采用有商品化的，又可自行配制，營養(yǎng)素含量難以準(zhǔn)確計算； 3受食物種類的限制，營養(yǎng)成分欠全面； 4營養(yǎng)物質(zhì)顆粒較粗大，粘稠度高，重力滴注時易致喂養(yǎng)管堵塞。 (二二)要素膳要素膳(Elemental Diets ) 1.定義定義 要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成清楚確，要素膳是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成清楚確，無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用無需消化或稍需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣膳食。的無渣膳食。 要素膳又可稱作化學(xué)配方膳，早在要素膳又可稱作化學(xué)配

10、方膳，早在20世紀(jì)世紀(jì)5060年代已研制勝利，用于宇航員。由于要年代已研制勝利，用于宇航員。由于要素膳能到達(dá)維持正常營養(yǎng)和生理形狀，故在原素膳能到達(dá)維持正常營養(yǎng)和生理形狀，故在原先根底上，又經(jīng)過一系列化學(xué)配方膳的研討，先根底上，又經(jīng)過一系列化學(xué)配方膳的研討，逐漸用于各種疾病的患者。逐漸用于各種疾病的患者。 2組成 要素膳配方系以人體對營養(yǎng)物質(zhì)的需求量或每日引薦量為根據(jù)，采用曾經(jīng)水解的蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪和微量營養(yǎng)素配制而成。 (1)氮源：可從酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和魚蛋白等水解得到，也可是結(jié)晶氨基酸。 (2)碳水化合物：為淀粉及其水解物方式的多聚體、低聚體或寡多糖、蔗糖、果糖、

11、葡萄糖等。 3.要素膳的理化特性要素膳的理化特性1化學(xué)成清楚確，含量準(zhǔn)確；化學(xué)成清楚確，含量準(zhǔn)確；2無需消化即可吸收、無渣；無需消化即可吸收、無渣；3性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；性狀為粉劑或液態(tài)，易溶解；4規(guī)范熱量為規(guī)范熱量為418kJ(1kcal)m1；5適口性差，不適宜口服。適口性差，不適宜口服。 4.要素膳的臨床運用要素膳的臨床運用1營養(yǎng)不良，長期慢性耗費性疾病或嚴(yán)重分解代營養(yǎng)不良，長期慢性耗費性疾病或嚴(yán)重分解代謝患者；謝患者； 2消化功能不良。即使失卻消化功能，但只需有消化功能不良。即使失卻消化功能，但只需有部分吸收功能即可運用；部分吸收功能即可運用；3炎性腸道疾病炎性腸道疾病4消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可消化道瘺：胃、十二指腸、小腸或結(jié)腸瘺，可視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；視瘺位置高低，在其近端或遠(yuǎn)端提供要素膳；5急、慢性胰腺炎；急、慢性胰腺炎；5.運用要素制劑應(yīng)留意的問題：運用要素制劑應(yīng)留意的問題：1根據(jù)病情選擇適