腦梗死急性期治療

1、 腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化腦梗死是一組疾病的總稱，需遵循個體化治療的原則治療的原則,需對因施治需對因施治. 腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型腦梗的分類：腦梗塞的臨床常見類型 1：腦血栓形成：腦血栓形成 2：腔隙性梗死：腔隙性梗死 3：腦栓塞：腦栓塞 4：多發(fā)性腦梗塞 5：TIA發(fā)作 血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)血管壁病變、血液成分病變和血液動力學(xué)改變是引起腦梗死的主要原因。改變是引起腦梗死的主要原因。 腦梗死發(fā)病率為腦梗死發(fā)病率為110/10萬人口，約占全部萬人口，約占全部腦卒中的腦卒中的60%一一80%。 腦梗死的診治重在于根據(jù)發(fā)病時間、臨床腦梗死的診治重在于根據(jù)發(fā)病時間

2、、臨床表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期，表現(xiàn)、病因及病理進行分型分期， 綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。綜合全身狀態(tài)，實施個體化治療。 在超急性期和急性期采取積極、合理的治在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。療措施尤為重要。 (一一)臨床特點臨床特點*1、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦、多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分患者的前驅(qū)癥狀可有梗死多見，部分患者的前驅(qū)癥狀可有TIA的表現(xiàn)。的表現(xiàn)。*2、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥、病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。狀可進行性加重或波動。*3、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶

3、的大小和部位，主要為局、臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。狀。*1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。*2、影像學(xué)檢查、影像學(xué)檢查*影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新發(fā)梗死灶等，幫助臨床判斷管分布、有無出血、陳舊和新發(fā)梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、

4、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關(guān)重要。斷和治療至關(guān)重要。 1.頭顱計算機斷層掃描頭顱計算機斷層掃描(CT)*頭顱頭顱CT平掃是最常用的檢查。平掃是最常用的檢查。 但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。*在超早期階段在超早期階段(發(fā)病發(fā)病6小時內(nèi)小時內(nèi))，CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改

5、變的改變 2.磁共振磁共振(MRI)、經(jīng)顱多普勒超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、血管影像等。、血管影像等。 腦梗死的治療不能一概而論，腦梗死的治療不能一概而論， 應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機制、臨床類型、發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案。發(fā)病時間來選擇針對性強的治療方案。 在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓用改善腦循環(huán)、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。等措施。 通常按病程可分為急性期通常按病程可分為急性期(1個月個月)， 恢復(fù)期恢復(fù)期(2-6個月個月) 后遺癥期后遺癥期(6個月以后個月以后

6、)。 重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；水，主要是改善循環(huán)； 大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝大、中梗死還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。形成。 在在36小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。小時的時間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。 1：包括肺功能和氣道的保護、合理供氧（：包括肺功能和氣道的保護、合理供氧（4-6L/分）分） 2:心臟監(jiān)護和血壓管理（心臟監(jiān)護和血壓管理（180-160mmHg/105-100mmHg）無特殊情況不必積極處理較高的血）無特殊情況不必積極處理較高的血壓壓 3：控制血糖（：控制血糖（10mm

7、ol/l以下以下)。 4：控制體溫：控制體溫37.5以下以下 5維持水電解質(zhì)平衡維持水電解質(zhì)平衡 1：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶：溶栓治療，常用藥物為重組組織型纖溶酶原激活物（酶原激活物（r-tPA），發(fā)病三小時內(nèi)應(yīng)用，），發(fā)病三小時內(nèi)應(yīng)用，半小時內(nèi)滴完。可明顯改善預(yù)后。半小時內(nèi)滴完?？擅黠@改善預(yù)后。 專家建議：卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓、最大專家建議：卒中三小時內(nèi)靜脈溶栓、最大劑量劑量劑量劑量9mgr-tPA/kg,總量總量90mg。其中。其中10%一次性靜注（一次性靜注（1分鐘），其余分鐘），其余30分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)滴完。滴完。 2：發(fā)病超過：發(fā)病超過3小時者靜脈應(yīng)用小時者靜脈應(yīng)用r-tPA

8、療效差療效差但在一些嚴格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病但在一些嚴格篩選的患者仍可應(yīng)用。發(fā)病時間不清楚的不能應(yīng)用溶栓治療。時間不清楚的不能應(yīng)用溶栓治療。 3：缺血性卒中不適宜應(yīng)用鏈激酶，其它靜：缺血性卒中不適宜應(yīng)用鏈激酶，其它靜脈溶栓藥物也不適用于臨床脈溶栓藥物也不適用于臨床 4：急性大腦中動脈梗死：急性大腦中動脈梗死6小時內(nèi)動脈應(yīng)用小時內(nèi)動脈應(yīng)用尿激酶可明顯改善預(yù)后，在一些嚴格選擇尿激酶可明顯改善預(yù)后，在一些嚴格選擇的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈梗塞也可以的醫(yī)療中心，急性椎基底動脈梗塞也可以選擇動脈溶栓。選擇動脈溶栓。 溶栓治療時間窗（溶栓治療時間窗（3小時以內(nèi)）：小時以內(nèi)）： 發(fā)病時間應(yīng)假定為患者知道

9、無癥狀的最后時刻發(fā)病時間應(yīng)假定為患者知道無癥狀的最后時刻 睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應(yīng)假定為睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者，發(fā)病時間應(yīng)假定為患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻患者就寢前知道的無癥狀的最后時刻 有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應(yīng)有輕微癥狀，但在隨后數(shù)小時加重，發(fā)病時間應(yīng)假定在出現(xiàn)癥狀的時間假定在出現(xiàn)癥狀的時間 TIA發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二發(fā)作癥狀完全緩解又再次出現(xiàn)癥狀，以第二次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。次出現(xiàn)癥狀時間作為發(fā)病時間。 1。發(fā)病6小時內(nèi)； 2。頭顱CT未見腦出血和明確腦梗死病灶者； 3。年齡在18歲以上，75歲以下； 4。近3個月來未作過大手術(shù)

10、者，無消化道及其他出血性疾病史； 5。血壓在185/110mmHg以下，血糖正常； 6。血小板計數(shù)10010的9次方/L以上 ； 7。無明顯肝腎功能損害； 8。病人本人及家屬理解與合作（一定要家屬或者病人簽字）。對于不進行溶栓治療的急性病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。長期服用最佳劑量75-150mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。在卒中在卒中24小時內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率小時內(nèi)給予阿司匹林口服可降低死亡率和再梗率。和再梗率。 糖蛋白

11、(GP) IIb/IIIa 阻滯劑 靜脈: 阿昔單抗。試驗表明1.對缺血性心臟病有益 2.針對腦梗死急性期有臨床改善趨勢，同時出血風(fēng)險有增加趨勢。 不推薦急性腦梗死患者應(yīng)用阿司匹林+氯吡格雷。 目前急性期雙抗治療一般僅限于輕微患者，尚缺乏在中重度患者中的臨床試驗。 吸入性肺炎的預(yù)防：吸入性肺炎的預(yù)防：15%-25%卒中患者死卒中患者死于此并發(fā)癥，因此應(yīng)早期鼻飼，植入胃管于此并發(fā)癥，因此應(yīng)早期鼻飼，植入胃管 勤翻身護理預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。勤翻身護理預(yù)防墜積性肺炎發(fā)生。 泌尿系感染的預(yù)防：膀胱訓(xùn)練，酸化尿液，泌尿系感染的預(yù)防：膀胱訓(xùn)練，酸化尿液，合理應(yīng)用抗生素，但不主張預(yù)防性應(yīng)用。合理應(yīng)用抗生素，

12、但不主張預(yù)防性應(yīng)用。 一.常規(guī)治療 1.抬高頭位抬高頭位30度度 2.避免有害刺激，減輕疼痛，降低體溫避免有害刺激，減輕疼痛，降低體溫 3.出現(xiàn)腦水腫體征癥狀時應(yīng)脫水治療，保持出現(xiàn)腦水腫體征癥狀時應(yīng)脫水治療，保持血漿滲透壓血漿滲透壓300-320mmol/L。不主張應(yīng)用。不主張應(yīng)用地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后地塞米松及其它類固醇類激素治療卒中后腦水腫。腦水腫。 4.低溫療法，冰袋，冰帽，研究證明鬧溫度低溫療法，冰袋，冰帽，研究證明鬧溫度5.降至降至32-33時無不良反應(yīng)，且死亡率下時無不良反應(yīng)，且死亡率下降降 二二.外科治療外科治療 1.外科治療顱內(nèi)高壓，可降低死亡率，且不外科治療顱內(nèi)高壓，可降低死亡率，且不增加致殘率。增加致殘率。 2.卒中后卒中后24小時內(nèi)實施外科手術(shù)可使小腦小時內(nèi)實施外科手術(shù)可使小腦梗死的死亡率由梗死的死亡率由80%降至降至30%。手術(shù)應(yīng)在。手術(shù)應(yīng)在腦疝出現(xiàn)之前完