醫(yī)學(xué)課件胸腔穿刺術(shù)3

胸腔穿刺術(shù)

（thoracentesis）適應(yīng)癥1禁忌癥2準(zhǔn)備工作3操作方法4注意事項5并發(fā)癥及處理6結(jié)果判定7適應(yīng)癥:診斷性穿刺，以確定積液的性質(zhì)。穿刺抽液以減輕其對肺的壓迫。抽吸膿液治療膿胸。胸腔內(nèi)注射藥物相對禁忌證：出血體質(zhì)、應(yīng)用抗凝劑、出血時間延長或凝血機制障礙者。血小板計數(shù)<50×109/L者。體質(zhì)衰弱、病情危重，難以耐受操作者。穿刺局部皮膚感染，如膿皮病或帶狀皰疹患者，感染控制后再實施操作。機械通氣和肺大皰患者.準(zhǔn)備工作：向患者及家屬說明穿刺的目的，簽字同意后實施操作。對精神緊張者，可于術(shù)前半小時給予地西泮10mg，或可待因30mg以鎮(zhèn)靜止痛。叮囑患者在操作過程中避免深呼吸和咳嗽，有任何不適應(yīng)及時提出。、藥物過敏史者，需進(jìn)行普魯卡因或利多卡因皮試。皮試陰性者實施操作。器械準(zhǔn)備：一次性胸腔穿刺包（穿刺針、鑷子、止血鉗、洞巾、紗布、試管），治療包（無菌手套，口罩，帽子，無菌紗布，碘酒、膠布），注射器：5ml、60ml，普魯卡因或利多卡因（5ml）、樣品收集瓶若干。如需腔內(nèi)注藥，應(yīng)準(zhǔn)備好所需藥品。操作方法：患者體位：取直立坐位，面向椅背，兩前臂平放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉，抱于枕部。穿刺點定位：

①有條件者，應(yīng)由B超定位，確定穿刺點，并在體檢確證后進(jìn)行穿刺。

②體檢定位：胸部輕叩診濁音區(qū)上界（或觸覺語顫消失區(qū)上界）下方1個肋間隙下端的肋骨上緣，常選擇肋骨平直，易于體表定位處，并用甲紫在皮膚上做標(biāo)記。

③常選擇肩胛下角線第7-9肋間穿刺，應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，穿刺點也不應(yīng)靠近棘突。消毒：分別用碘酒、酒精或絡(luò)合碘在穿刺點部位，自內(nèi)向外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍直徑約15cm。鋪蓋無菌洞巾，用膠布固定。局部麻醉：以2ml注射器抽取2%普魯卡因或2%利多卡因2ml，在肋骨上緣于穿刺點垂直進(jìn)針，做自皮膚到壁胸膜的局部麻醉，注藥前應(yīng)回抽，觀察無氣體、血液、胸腔積液后，方可推注局麻藥。在估計進(jìn)入胸腔前，應(yīng)多注藥以麻醉胸膜?；爻槌鲂厍环e液后，記錄穿刺針的深度，拔出局麻針。操作方法：穿刺：夾閉穿刺針后的橡皮膠管，以左手固定穿刺部位局部皮膚，右手持穿刺針，沿麻醉進(jìn)行通路緩慢刺入，當(dāng)針尖抵抗感突然消失，表明針尖已進(jìn)入胸膜腔。術(shù)者固定穿刺針，接上50ml注射器（可預(yù)注入1ml肝素），松開橡皮膠管，由助手吸胸腔液體，注射器抽滿后，夾閉橡皮膠管，取下注射器，將液體注入盛器中，計量并送實驗室檢查。

若用三通活栓式穿刺針穿刺，穿刺前應(yīng)先將活栓轉(zhuǎn)到胸腔關(guān)閉處，進(jìn)入胸腔后接上注射器，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與胸腔相通，然后進(jìn)行抽液。注射器抽滿液體后，轉(zhuǎn)動三通活栓，使注射器與外界相通，排出液體。

如需胸腔內(nèi)注藥，在抽液后，將藥液用注射器抽好，接在穿刺針后橡皮膠管上，回抽少量胸腔積液釋，然后緩慢注入胸腔內(nèi)。

操作方法：術(shù)后處理：抽液完結(jié)后，拔除穿刺針，覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫穿刺部位，以膠布固定，囑患者靜臥休息。觀察術(shù)后反應(yīng)，注意并發(fā)癥，如氣胸、肺水腫等。【特殊情況下穿刺】①診斷性胸膜腔穿刺（如僅僅抽取少量積液進(jìn)行滲/漏出液分析時）可遵照上述穿刺方法，在麻醉成功后，換用5ml注射器針頭連接20ml注射器，沿麻醉通路負(fù)壓緩慢進(jìn)針，獲突破感后抽取10-20ml胸腔積液后拔針。②治療性胸膜腔穿刺（單純引流減輕呼吸困難癥狀）可遵照上述穿刺方法，在麻醉成功后，換用14F靜脈留置針連接5ml注射器，沿麻醉通路帶負(fù)壓緩慢進(jìn)行，獲突破感并順利抽出胸腔積液后，回退針芯0.5-1cm，繼續(xù)向下進(jìn)針2-3cm至滿意深度，拔除針芯，固定留置針并連接三通及引流管緩慢引流胸腔積液500-1000ml后拔針。操作方法：注意事項：穿刺操作前必須征求患者及家屬的意見，簽字同意后實施操作。穿刺前應(yīng)明確積液的大致部位，并行B超定位。穿刺時應(yīng)保持與超聲掃描相同的體位，并常規(guī)叩診，確定穿刺點無誤后實施操作。避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈肌損傷腹腔臟器。應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。穿刺過程中，應(yīng)叮囑患者避免深呼吸和咳嗽。如患者出現(xiàn)咳嗽應(yīng)終止操作。應(yīng)由肋骨上緣進(jìn)針，避免傷肋間神經(jīng)和血管。抽液中應(yīng)常規(guī)固定穿刺針，避免針頭擺動損傷肺組織。注意事項：診斷性胸膜腔穿刺抽液量滿足檢查要求即可，首次胸膜腔穿刺抽液不能超過600ml，以后每次抽液不能超過1000ml，抽液速度應(yīng)平緩。在穿刺中有任何不適、不能堅持者，應(yīng)立即停止抽液，拔除穿刺針。少量胸腔積液或包裹性胸腔積液患者，應(yīng)根據(jù)實際情況，考慮在B超引導(dǎo)下穿刺。積液應(yīng)盡快送檢，常規(guī)送檢積液常規(guī)及生化（至少包括總蛋白及乳酸氫酶），并根據(jù)實際情況送檢細(xì)菌涂片、培養(yǎng)以及瘤細(xì)胞檢查等。對于蛋白含量較高或血性胸腔積液，可以注射器內(nèi)加入少量肝素，防止積液蛋白凝結(jié)。檢查瘤細(xì)胞至少需100ml胸腔積液，不能及時送檢瘤細(xì)胞者應(yīng)胸腔積液中加入防腐劑（9ml胸腔積液中加入1ml40%甲醛）。胸膜反應(yīng)：患者在穿刺過程中出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細(xì)、肢冷、暈厥等。發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生胸膜反應(yīng)，醫(yī)師應(yīng)立即停止操作，拔出穿刺針，讓患者頭低位平臥。觀察血壓、脈搏變化。心動過緩者可肌內(nèi)注射1mg阿托品，低血壓可皮下注射腎上腺素0.3-0.5ml或靜脈注射葡萄糖。血胸：多由于操作時刺破肋間動脈、靜脈所致。發(fā)現(xiàn)抽出血液（應(yīng)與血性胸腔積液鑒別：血液可凝，而血性胸腔積液不凝），應(yīng)停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸、血紅蛋白等的變化。氣胸：操作時，膠管未夾閉，漏入空氣所致。如患者無癥狀，可不必處理。如果患者在穿刺后出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)常規(guī)拍胸片，除外大量氣胸，多由于穿刺時刺破臟胸膜所致，此時應(yīng)按氣胸處理。穿刺點出血：一般為少量出血，消毒棉球按壓即可止血。胸壁蜂窩織炎及膿胸：均為穿刺時消毒不嚴(yán)格導(dǎo)致的細(xì)菌感染，需用抗生素治療，大量膿胸可行胸腔閉式引流。麻醉意外：少見，應(yīng)預(yù)先予以皮試，皮試陰性者才進(jìn)行操作。如出現(xiàn)麻醉意外，皮下注射腎上腺素0.5-1.0ml，必要時3-5分鐘可重復(fù)。并發(fā)癥及處理空氣栓塞：少見，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。胸穿穿刺液結(jié)果判定漏出液：非炎性積液（慢性心衰、肝硬化、腎病綜合征、絲蟲病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良）滲出液：炎性積液（細(xì)菌感染、外傷、腫瘤）診斷標(biāo)準(zhǔn)：Light標(biāo)準(zhǔn)—符合以下1個或1個以上標(biāo)準(zhǔn)的為滲出液

①胸腔積液蛋白與血清蛋白的比值>0.5;

②胸腔積液LDH與血清LDH的比值>0.6;

③胸腔積液LDH>正常血清LDH的2/3上限。

漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、或物理化學(xué)刺激外觀淡黃、漿液性不定，可為黃色、膿性、血性、乳糜性透明度透明或微混多混濁比重＜1.018＞1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性陰性陽性蛋白質(zhì)定量25g/L以下40g/L以上LDH活性在正常血清活性范圍內(nèi)增高，為血清2.5～30倍細(xì)胞計數(shù)常＜100×106個/L常＞500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主根據(jù)不同病因，分別以中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查陰性可找到病原菌細(xì)胞學(xué)檢查陰性可找到腫瘤細(xì)胞漏出液及滲出液的鑒別要點胸腔穿刺液結(jié)果判定一般性狀：外觀、透明度、比重、凝固性細(xì)胞計數(shù)：漏出液<100/ul,滲出液>500u/l。生化檢查：（1）粘蛋白定性（Rivalta試驗）：滲出液為陽性。（2）蛋白定量，胸水蛋白/血清蛋白：滲出液>30g/l，比值>0.5。（3）葡萄糖測定：滲出液常低于血糖。

酶及分子標(biāo)記物：（1）乳酸脫氫酶（LDH），胸水LDH/血清LDH:LDH升高明顯，比值>0.6。（2）腺苷脫氨酶(ADA):結(jié)核性胸膜炎>45U/l。（3）淀粉酶：肺腺癌，胰腺炎，食管破裂（4）癌胚抗原(CEA)：惡性胸水（