產(chǎn)科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因與防范

1、產(chǎn)科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因與防范謝志蓮 徐毓才山陽縣人民醫(yī)院（陜西 山陽 726400）【摘要】 通過近年本院產(chǎn)科醫(yī)療糾紛發(fā)生原因的分析，說明了強(qiáng)化法律意識(shí)和醫(yī)療核心制度的落實(shí)， 規(guī)范醫(yī)療行為， 提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，是防范醫(yī)療糾紛的根本措施。【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科；醫(yī)療糾紛；發(fā)生原因；防范措施隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人民群眾的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)療糾紛已成為公眾關(guān)注的熱點(diǎn)。同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕婦免費(fèi)住院分娩的惠民政策的實(shí)施，使廣大人民群眾的生育觀念發(fā)生了很大變化，優(yōu)生優(yōu)育得到普遍重視，母嬰安全成為基本追求，醫(yī)院產(chǎn)科壓力聚增，醫(yī)務(wù)人員的增長難以滿足臨床業(yè)務(wù)量

2、的增長， 身心疲憊的產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員長期承受著巨大工作壓力和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)壓力成為“高危人群”，使得產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛發(fā)生率在國內(nèi)各地、醫(yī)院和醫(yī)院科室中均居首位 1 ；而產(chǎn)科具有節(jié)奏快、 變化快的特點(diǎn)， 其醫(yī)療不安全常常危及兩個(gè)人的生命， 后果嚴(yán)重，一旦發(fā)生糾紛， 家屬難以接受， 處理難度大， 經(jīng)濟(jì)賠償數(shù)額大。 因此，分析產(chǎn)科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因，探討防范措施，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全顯得尤為重要。1 產(chǎn)科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因1.1 醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)病人管理不到位。對(duì)于邊遠(yuǎn)山區(qū)的孕婦臨產(chǎn)時(shí)才隨其家屬到醫(yī)院， 少數(shù)醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)， 只問不檢查就給開住院證， 也不安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送， 家屬在辦理住院手續(xù)或在

3、去病區(qū)的路途中嬰兒已娩出引發(fā)醫(yī)療糾紛； 遇到危重疑難病例或妊娠合并癥等不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)相應(yīng)科室醫(yī)師會(huì)診，導(dǎo)致誤診、誤治，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。1.2 醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)淡薄，病歷書寫不及時(shí)、不規(guī)范。由于醫(yī)務(wù)人員不重視相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，對(duì)醫(yī)療文書資料記錄與保管不夠重視，記錄不及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，如搶救危重病人時(shí)，搶救記錄書寫不及時(shí)，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)參與搶救，病程無記錄或記錄內(nèi)容不全、 不及時(shí)、 不規(guī)范， 一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛封存病歷時(shí)，病歷內(nèi)涵質(zhì)量存在明顯缺陷，帶來與己不利的鑒定結(jié)果。1.3 醫(yī)務(wù)人員不注重學(xué)習(xí)，對(duì)專業(yè)知識(shí)掌握不牢、技術(shù)操作不規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量水平低，導(dǎo)致不良醫(yī)療后果是醫(yī)療糾紛的

4、重要原因，也是社會(huì)影響最壞、 經(jīng)濟(jì)賠償最高的醫(yī)療糾紛。 在臨床中最多的發(fā)生在頭位難產(chǎn)分娩過程中，一方面是醫(yī)務(wù)人員未熟練掌握產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三者之間在分娩過程中的辯證關(guān)，另一方面是醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，產(chǎn)前詢問病史不詳細(xì)、產(chǎn)程觀察和胎心監(jiān)測不到位、出現(xiàn)異常情況不仔細(xì)檢查，盲目處理，導(dǎo)致漏查、漏診、誤診、誤治；第二產(chǎn)程實(shí)施助產(chǎn)操作不規(guī)范；第三產(chǎn)程觀察、檢查、處理不到位，導(dǎo)致產(chǎn)褥感染、 產(chǎn)后出血、 晚期產(chǎn)后出血等； 在分娩過程中因縮宮素使用不當(dāng)，造成過強(qiáng)及不協(xié)調(diào)性宮縮， 致胎兒宮內(nèi)窘迫、 新生兒搶救無效死亡等均可引發(fā)醫(yī)療糾紛。如某孕婦以“停經(jīng) 10 月、陰道流水11 小時(shí)”之主訴入住某縣醫(yī)院，入院診斷

5、為： 1、孕 2產(chǎn) 1足月孕 LOA 待產(chǎn)， 2、胎膜早破。因?qū)m縮乏力，靜滴縮宮素，行右側(cè)會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引助產(chǎn)下娩出 1 女嬰，呈重度窒息，經(jīng)搶救無效死亡，產(chǎn)婦因產(chǎn)后大出血行子宮次全切除手術(shù)。 經(jīng)省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定屬于一級(jí)甲等醫(yī)療事故（新生兒）和三級(jí)丙等醫(yī)療事故（產(chǎn)婦），醫(yī)院給予經(jīng)濟(jì)賠償共計(jì) 227982.96萬元，并負(fù)擔(dān)案件受理費(fèi) 8300元。鑒定認(rèn)為存在如下醫(yī)療過失：（ 1 ）產(chǎn)科處理過早干預(yù)，特別是在第二產(chǎn)程中，未履行常規(guī)陰道檢查，誤認(rèn)為宮縮乏力，而盲目靜滴催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，致使胎兒窘迫新生兒重度窒息新生兒死亡；（2 ）產(chǎn)后出血處理不得力，致使產(chǎn)婦子宮次全切除術(shù)。1.4 醫(yī)務(wù)人員服

6、務(wù)態(tài)度差，忽視孕婦的心理因素，醫(yī)療告知不到位是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的導(dǎo)火線。 孕婦因?qū)膊≈R(shí)了解較少， 相當(dāng)數(shù)量的初產(chǎn)婦因怕疼痛、 怕發(fā)生難產(chǎn)及其他不良后果， 致使臨產(chǎn)后情緒緊張，常常處于焦慮不安、恐懼的精神心里狀態(tài)，使機(jī)體產(chǎn)生一系列變化,如心率加快、呼吸急促、血壓升高、胎兒宮內(nèi)窘迫等，表現(xiàn)出聽不進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的解釋， 不配合相關(guān)的分娩動(dòng)作， 若醫(yī)務(wù)人員不主動(dòng)關(guān)心、同情孕婦，解釋不耐心，加上溝通不掌握技巧，以埋怨的語氣指責(zé)孕婦，就會(huì)使其產(chǎn)生不滿情緒和反感，使上術(shù)癥狀更為嚴(yán)重。部分醫(yī)務(wù)人員缺乏自我保護(hù)意識(shí)， 只管治療疾病， 沒有及時(shí)把患者的病情、醫(yī)療措施、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知患者或其家屬， 有的雖已履行了告知，

7、 但醫(yī)療知情同意書 上告知內(nèi)容填寫不全或未及時(shí)讓患者或其家屬簽署是否同意的書面意見； 自費(fèi)藥品協(xié)議書上藥品名稱未寫， 就讓病人或家屬簽字，也不給病人講清用什么藥，為什么要用，即使治療無誤，一就會(huì)引發(fā)醫(yī)療糾紛。1.5 孕婦產(chǎn)前保健工作未做到位 , 孕婦和家屬因缺乏對(duì)疾病知識(shí)的了解、期望值過高，也是產(chǎn)科醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因之一。主要原因是由于醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范的產(chǎn)前檢查，導(dǎo)致漏查、漏診延誤治療；醫(yī)務(wù)人員宣教不到位， 如不給孕婦發(fā)保健手冊(cè)、 不給寫門診病歷或書寫不規(guī)范，對(duì)孕期保健知識(shí)、對(duì)異常情況的識(shí)別及防范措施宣教不到位；還有孕婦自身原因或受居住條件所限，未按時(shí)到醫(yī)院做產(chǎn)前檢查等，使孕婦及其家屬對(duì)疾病知識(shí)

8、不了解。 另外， 孕婦及其家屬的期望值過高，認(rèn)為只要產(chǎn)前檢查正常就一定能順利分娩，要求母嬰絕對(duì)平安，缺乏承受醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的思想準(zhǔn)備。 醫(yī)學(xué)領(lǐng)域向來是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)大、 專業(yè)性強(qiáng)的領(lǐng)域， 其充滿了未知與探索， 分娩過程隱含著瞬息萬變的生理和病理變化， 在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科技水平上， 醫(yī)務(wù)人員盡最大努力也只能達(dá)到一定程度，不可能盡如人意，一旦在分娩過程中出現(xiàn)異常情況，便難以接受，引發(fā)醫(yī)療糾紛。2、產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的防范2.1 加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員責(zé)任意識(shí)。制度化管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要特征， 制度的生命力在于踐行， 好的制度更需要好的執(zhí)行力，否則，再好的制度也只是一種擺設(shè)。因此，必須加強(qiáng)醫(yī)療核心制度的落

9、實(shí)， 用制度來約束和規(guī)范醫(yī)療行為。 認(rèn)真履行首診負(fù)責(zé)制，為患者提供足夠的信息和幫助，詢問病史要全面，檢查操作要規(guī)范， 診斷治療準(zhǔn)確及時(shí)， 對(duì)急診和重?；颊呤兆≡簳r(shí)要派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送， 并及時(shí)與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員溝通， 和病區(qū)醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面交接，保證患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；病區(qū)危重患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到床 頭交接，并嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度，病人入院 48 小時(shí)內(nèi)上級(jí)醫(yī)師必須看望檢查病人，且有記錄；對(duì)急診、疑難、危重病人在做好積極搶救的同時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，并組織討論、邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，協(xié)助診治，對(duì)需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的，要派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，保證患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中得到監(jiān)護(hù)和治療，防止不安事故發(fā)生。2.2 強(qiáng)化

10、法律、法規(guī)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，規(guī)范醫(yī)療文書書寫，加強(qiáng)病案管理工作。病歷記載著醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的診斷、治療、護(hù)理工作全過程， 反映了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量， 是臨床醫(yī)務(wù)人員基本素質(zhì)的綜合體現(xiàn)；同時(shí)，病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是解決醫(yī)療事故、傷害案件定性的重舉證材料，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)能提供的最有力的證據(jù)； 因此， 希望每位醫(yī)務(wù)人員在繁忙的醫(yī)療工作中重視相關(guān)法律、法規(guī)和病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化法律意識(shí)和自我保護(hù)意，及時(shí)、規(guī)范書寫各項(xiàng)醫(yī)療文書，不斷提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量， 在上交病歷時(shí)要認(rèn)真自查， 科主任或科質(zhì)控醫(yī)師加強(qiáng)審核和把關(guān)，病案室要嚴(yán)格考核，及時(shí)做好病歷交接登記和歸檔、保管工作，保證病歷

11、資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)和完整。2.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和技術(shù)操作訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，是防范醫(yī)療糾紛的根本措施。 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線， 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必需要有具備精湛的專業(yè)理論知識(shí)和過硬的專業(yè)技術(shù)水平的醫(yī)務(wù)人員來實(shí)現(xiàn)， 因此， 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn)學(xué)習(xí)和技術(shù)操作的訓(xùn)練，提高醫(yī)務(wù)人員的診治水平和技術(shù)操作能力，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全， 才能有效減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。 在異常分娩過程中對(duì)明顯的胎位異常、胎兒發(fā)育異常、軟產(chǎn)道及骨產(chǎn)道異常，在產(chǎn)前容易診斷，而最常見的頭位難產(chǎn)最難診斷， 因此， 在分娩過程中重在對(duì)異常情況的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、

12、準(zhǔn)確判斷和正確處理, 首先在思想上要高度重視，要熟練掌握產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三者之間的辯證關(guān)系，以高度負(fù)責(zé)的工作態(tài)度對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行監(jiān)護(hù)和管理。 產(chǎn)前要詳細(xì)詢問病史， 系統(tǒng)的全身檢查、 產(chǎn)科檢查和必要的輔助檢查， 如血型、 血糖、 腎功、 凝血因子等；在第一產(chǎn)程嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展、監(jiān)測胎心、測量血壓，注意觀察孕婦的全身狀況和精神心理因素， 一旦發(fā)現(xiàn)胎頭下降受阻， 應(yīng)認(rèn)真分析是骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道異常，還是子宮收縮乏力、胎位異常、胎兒過大或畸形等，若有明顯頭盆不稱、高直后位、頦后位、前不均傾及先兆子宮破裂均應(yīng)剖宮產(chǎn)； 對(duì)于中骨盆及出口平面的頭盆不稱并伴有妊娠合并癥要慎重試產(chǎn)；有輕度頭盆不稱，特別是骨盆入口平面臨

13、界性狹窄，要結(jié)合產(chǎn)力、 胎位及胎兒大小等給予充分試產(chǎn)的機(jī)會(huì)， 在試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)潛伏期及活躍期延長， 宮頸口擴(kuò)張延緩或停滯， 胎頭下降延緩或停滯等，首先應(yīng)進(jìn)行陰道檢查，如發(fā)現(xiàn)明顯頭盆不稱應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，如無頭盆不稱，潛伏期延長，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑觀察，如使用鎮(zhèn)靜劑后或轉(zhuǎn)入活躍期出現(xiàn)子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)產(chǎn)力，常用 2.5U縮宮素加入5%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注，同時(shí)要嚴(yán)密觀察，調(diào)整滴數(shù)，使宮縮間隔時(shí)間 2-3 分鐘，持續(xù)1 分鐘左右。避免不適當(dāng)使用縮宮素，導(dǎo)致不協(xié)調(diào)性宮縮或胎兒宮內(nèi)窘迫；要牢固掌握產(chǎn)鉗、胎頭吸引及臀位助產(chǎn)術(shù)， 嚴(yán)格規(guī)范操作， 嚴(yán)防操作不當(dāng)導(dǎo)致母嬰人身損害；第三產(chǎn)程要加強(qiáng)對(duì)新生

14、兒呼吸道、 臍帶的規(guī)范處理， 正確協(xié)助胎盤娩出，并仔細(xì)檢查娩出胎盤及胎膜的完整性、軟產(chǎn)道有無裂傷，防止產(chǎn)后出血； 同時(shí)要及時(shí)通知兒科醫(yī)生提前進(jìn)產(chǎn)房， 協(xié)助對(duì)新生兒異常情況的救治。2.4 醫(yī)護(hù)人員要重視患者的心理治療和護(hù)理，規(guī)范醫(yī)療告知，尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益， 促進(jìn)醫(yī)患和諧。 影響分娩的因素除了產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒之外，還有精神心理因素?，F(xiàn)已證實(shí)，孕婦的情緒改變會(huì)使機(jī)體產(chǎn)生一系列病理變化，影響產(chǎn)程進(jìn)展，內(nèi)分泌失調(diào)，導(dǎo)致孕婦血壓升高，胎兒缺血缺氧、胎兒宮內(nèi)窘迫 2 ，因此，注重對(duì)孕婦精神心理安慰，讓孕婦保持良好的心理狀態(tài)，能有效減少并癥、防止胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生。 醫(yī)療告知是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的義務(wù)， 患者

15、對(duì)自己病情和所作的檢查、 治療方案的知曉和選擇是其應(yīng)有的權(quán)力， 作為醫(yī)務(wù)人員在努力盡到自己義務(wù)的同時(shí)，也要充分尊重和維護(hù)患者合法權(quán)益，因此，要嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行醫(yī)療告知制度，要掌握患者入院時(shí)、住院期間、出院時(shí)的溝通內(nèi)容，根據(jù)病情、陰道分娩或剖宮產(chǎn)等實(shí)行醫(yī)師分級(jí)告知，按照各種醫(yī)療告知書所列的項(xiàng)目、內(nèi)容填寫完整，在與病人或其家屬溝通時(shí)，思想要高度重視，態(tài)度要誠懇，語言要謹(jǐn)慎，表達(dá)要清楚，要把疾病的診斷、病情及當(dāng)前醫(yī)療手段對(duì)其疾病治愈的程度、經(jīng)陰道分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、處理辦法及預(yù)后等， 要詳實(shí)的向患者或其家屬交代清楚， 對(duì)病情變化需改變治療方案或限于醫(yī)院條件， 對(duì)診治有困難需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療的， 要及時(shí)向患者或其家屬溝通到位，使患者或家屬在聽清楚的前提下做出選擇，并履行知情同意簽字。2.5 加強(qiáng)孕婦監(jiān)護(hù)和管理，有效預(yù)防和治療高危妊娠，保證孕婦和胎兒的健康和分娩期母嬰安全。 規(guī)范的產(chǎn)前檢查是孕婦監(jiān)護(hù)的主要方法，特別是首次產(chǎn)前檢查，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，系統(tǒng)的全身檢查、產(chǎn)科檢查和必要的輔助檢查 2 ；復(fù)診產(chǎn)前檢查要詳細(xì)了解前次檢查至目前有無異常情況出現(xiàn)，對(duì)孕婦血壓、體重、有無水腫等情況進(jìn)行檢查，對(duì)胎心率、胎兒大小、胎方位、胎動(dòng)及羊水量等進(jìn)行檢查，預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間，指導(dǎo)孕期營養(yǎng)、衛(wèi)生知識(shí)和對(duì)異常情況的識(shí)別，發(fā)異常情況建議及時(shí)到醫(yī)院就診， 做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況， 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)知