新版醫(yī)師變更、注冊(cè)、補(bǔ)辦、體檢表(共15頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案申請(qǐng)審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時(shí) 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)、變更執(zhí)業(yè)、多機(jī)構(gòu)備案事項(xiàng)時(shí)使用。2.表格打印或手工填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。4.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7.“照片”一律使用近6個(gè)月小二寸免冠正面白底證件照。1申請(qǐng)人情況姓 名性

2、別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)所學(xué)系、專業(yè) 學(xué) 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時(shí)間及結(jié)果何時(shí)何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單 位 技術(shù)職務(wù)證明人注：個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)時(shí)間本人意見 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 意 見： 負(fù)責(zé)人(簽名)： (擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章) 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聘用（勞動(dòng)）合同附本衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)

3、范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印 章 年 月 日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊(cè)事項(xiàng):申請(qǐng)變更注冊(cè)理由:申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 意 見： 負(fù)責(zé)人(簽名)： (擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印章) 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見執(zhí)業(yè)級(jí)別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負(fù)責(zé)人：執(zhí)業(yè)地點(diǎn)： 印章 年 月 日4. 多機(jī)構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)登記號(hào)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時(shí)間有效期結(jié)束時(shí)間擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見意 見： 負(fù)責(zé)人(簽名)： (擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)印

4、章) 年 月 日5.備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓 名性 別照片民 族出生年月身份證號(hào)碼電話號(hào)碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼執(zhí)業(yè)地點(diǎn)級(jí)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（ ）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（ ）執(zhí)業(yè)類別臨床（ ） 口腔（ ） 中醫(yī)（ ） 公共衛(wèi)生（ ）執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見 蓋章 年 月 日設(shè)區(qū)的市級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門初審意見 蓋章 年 月 日省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門審核意見 蓋章 年 月 日注：選擇項(xiàng)目打醫(yī)師注銷注冊(cè)申請(qǐng)表單位名稱姓 名性別醫(yī)師資格證書編號(hào)醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)級(jí) 別 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床 口腔 中醫(yī) 公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊(cè)原因單 位 意 見經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日上級(jí)主管部門意

5、見經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門意見經(jīng)辦人： 公 章 年 月 日備 注姓 名性別出生年月白底二寸照片蓋單位騎縫章身份證號(hào)碼畢業(yè)學(xué)校專業(yè)擬注冊(cè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)級(jí)別擬執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)原因 中止執(zhí)業(yè)活動(dòng)二年以上； 取得資格后二年內(nèi)未注冊(cè)； 重新注冊(cè)； 變更執(zhí)業(yè)范圍。培訓(xùn)時(shí)間年 月 日至 年 月 日培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)果及評(píng)價(jià)意見：培訓(xùn)科室科主任簽字：培訓(xùn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字： 培訓(xùn)單位公章 （三級(jí)甲等綜合（?？疲┽t(yī)院） 年 月 日備 注注：1.“執(zhí)業(yè)類別”欄填臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)。 2.“執(zhí)業(yè)級(jí)別”欄填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 3.培訓(xùn)單位必須為三級(jí)甲等綜合（?？疲┽t(yī)院，蓋單位部門章無效。執(zhí)業(yè)（助理

6、）醫(yī)師培訓(xùn)合格證明專心-專注-專業(yè)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證書姓 名 根據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師 性 別 法規(guī)定，茲聘用該同志為 出生年月 醫(yī)師。聘期自醫(yī)師資格級(jí)別 年 月 日至 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別 法定代表人：醫(yī)師聘用科目 （或負(fù)責(zé)人）專業(yè)技術(shù)職務(wù) （單位印章） 編 號(hào) 年 月 日 附件4軍隊(duì)醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名 性別 民族  二寸近期免冠彩色正面半身照片入伍（工作）時(shí)間 學(xué)歷 學(xué)位 出生日期年        月  

7、0;    日籍貫 居民身份證 號(hào) 碼 軍人有效證件號(hào)碼 專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職時(shí)間 人員類別（打）現(xiàn)役軍官（ ）文職干部（ ）士官（ ）職員（  ）離退休人員（ ）文職人員（  ）聘用地方其他人員（ ）變更事項(xiàng)（打）執(zhí)業(yè)地點(diǎn)（  ）執(zhí)業(yè)類別（  ）執(zhí)業(yè)范圍（  ）變更理由 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱 醫(yī)師資格證書編碼 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 原執(zhí)業(yè)類別：      

8、;      原從事科目：（單位公章)負(fù)責(zé)人簽名：          年  月  日原審批發(fā)證機(jī)關(guān)意見原批準(zhǔn)類別：        原批準(zhǔn)科目：（蓋章)負(fù)責(zé)人簽名：         年    月    日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見 申

9、請(qǐng)類別：       擬從事科目：   (蓋章) 負(fù)責(zé)人簽名:      年  月  日?qǐng)?zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)衛(wèi)生部門意見 審核類別：      擬從事科目：  (蓋章)負(fù)責(zé)人簽名：          年    月    日軍區(qū)級(jí)

10、單位或地方衛(wèi)生部門 審批類別：         審批科目：               (蓋章)  負(fù)責(zé)人簽名：      年    月    日備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表指定體檢醫(yī)院名稱： 體檢日期： 年 月 日姓 名性 別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出 生 地民 族既往病史家 族 史外 科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋 巴四肢肛 門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其 它內(nèi)科血 壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn) 氨 酶乙肝表面抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視力右矯正視力右其它眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽力右耳 疾左鼻及鼻竇疾 病咽 喉其 它主檢結(jié)果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用“”表示）結(jié)果： 1、健康良好 2、一般或較弱 3、有慢性?。ㄈ缬新圆≌?qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“”表示） 1心血管病 6結(jié)核病 2腦血管病 7糖尿