各類車險(xiǎn)人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點(diǎn)

1、附件1： 各類車險(xiǎn)人傷協(xié)議調(diào)解案件操作要點(diǎn)一、住院治療期間人傷調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件滿足辦法第六條適宜協(xié)議調(diào)解的案件類型，出現(xiàn)下列情況之一，人傷查勘人員應(yīng)該加強(qiáng)跟蹤，并應(yīng)在傷者住院期間主動(dòng)調(diào)解，避免久拖久治，浪費(fèi)醫(yī)療資源，提高各方成本。1、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，但傷者拖延不肯出院的；2、傷情已治療穩(wěn)定，沒有必要繼續(xù)住院治療，并有傷殘?jiān)u定風(fēng)險(xiǎn)的；3、傷情已治療穩(wěn)定，但因附帶治療其他疾病，長(zhǎng)期住院以傷養(yǎng)病的；4、傷情雖未完全治療穩(wěn)定，但已過急性期，傷者主動(dòng)要求出院，并不會(huì)產(chǎn)生傷情擴(kuò)大后果的；5、手術(shù)后經(jīng)過正常恢復(fù)期沒有好轉(zhuǎn)，傷者持續(xù)處于腦昏迷、全身癱瘓、植物人等狀態(tài)，繼續(xù)治療意義

2、不大的。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)1、準(zhǔn)確掌握傷者治療情況，合理把握調(diào)解時(shí)機(jī)；2、盡可能取得醫(yī)護(hù)人員配合，婉轉(zhuǎn)勸導(dǎo)傷者盡早出院，回歸正常生活環(huán)境，告之濫用醫(yī)療可能產(chǎn)生身體機(jī)能、費(fèi)用負(fù)擔(dān)、社會(huì)適應(yīng)等方面的負(fù)面效果；3、取得已有醫(yī)療診斷資料和費(fèi)用憑據(jù)，作為案件的基本資料；4、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容治療期間調(diào)解，考慮適當(dāng)承擔(dān)后續(xù)治療費(fèi)，對(duì)已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的審核，應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理、誤工費(fèi)減少等因素，按照公平合理調(diào)解的原則綜合把握；對(duì)于植物人、全身癱瘓等失去治療意義的重傷員，涉及長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害賠

3、償金等的，按照有利調(diào)解的原則合理確定；賠償總費(fèi)用超出保險(xiǎn)責(zé)任限額的，可以按責(zé)任限額提前調(diào)解結(jié)案。二、治療間歇期人傷調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一，公司應(yīng)主動(dòng)調(diào)解，爭(zhēng)取盡早結(jié)案。1、傷者首次治療出院，等待二次治療的；2、傷者首次治療出院，正等待評(píng)殘，且評(píng)殘指征明確，可以預(yù)先確定評(píng)殘等級(jí)的；3、傷者首次治療出院，正等待評(píng)殘，雖評(píng)殘界線模糊，但可以通過調(diào)解協(xié)商處理的。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)1、準(zhǔn)確掌握傷者治療出院情況（有條件的，建議盡量陪同傷者辦理出院手續(xù)），合理把握調(diào)解時(shí)機(jī)；2、及早啟動(dòng)調(diào)解，避免代評(píng)殘、代索賠等機(jī)構(gòu)和人員對(duì)傷者的索賠誤導(dǎo)；3、面見傷者本人或其近親屬，當(dāng)面了解賠償要求；4、對(duì)

4、于指征明確的傷殘?jiān)u定，勸導(dǎo)傷者和客戶不經(jīng)評(píng)殘程序，由公司與事故雙方協(xié)商確認(rèn)傷殘等級(jí)。對(duì)于指征不明確的傷殘?jiān)u定，盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料；5、勸導(dǎo)傷者及其近親屬建立時(shí)間成本觀念，盡早處理，避免拖延處理產(chǎn)生其他不利后果；6、關(guān)注出院后是否發(fā)生過本次車險(xiǎn)事故之外的，導(dǎo)致傷情反復(fù)和費(fèi)用擴(kuò)大的摔跌、勞損、疾病等事件；7、合理評(píng)定并承擔(dān)二次治療費(fèi)用；8、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容治療間歇期進(jìn)行調(diào)解，應(yīng)考慮適當(dāng)?shù)亩沃委熁蛘咴u(píng)殘的賠償費(fèi)用；對(duì)已發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的審核，應(yīng)結(jié)合提前調(diào)解使后續(xù)醫(yī)療、護(hù)理、誤工費(fèi)減少等因素，按照公平合理調(diào)解的原則

5、綜合把握。三、傷殘案件調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)在傷者住院期間或治療結(jié)束后主動(dòng)調(diào)解，避免久拖提高賠付成本。1、傷情穩(wěn)定未評(píng)殘，傷殘可依據(jù)醫(yī)療及實(shí)際情況做出明確判斷，無后續(xù)變化的；（如：截肢、椎體壓縮性骨折、多肋骨折、器官缺失等）。2、短期內(nèi)評(píng)殘，經(jīng)審核鑒定結(jié)果合理，無恢復(fù)可能的。3、評(píng)殘雖不合理，但同意在合理傷殘等級(jí)范疇內(nèi)處理的。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)1、詳細(xì)掌握傷者傷情及愈后情況，準(zhǔn)確判斷傷殘等級(jí)及費(fèi)用合理性，合理把握調(diào)解時(shí)機(jī)，符合條件及時(shí)進(jìn)行調(diào)解；2、及早啟動(dòng)調(diào)解，避免代評(píng)殘、代索賠等機(jī)構(gòu)和人員對(duì)傷者的索賠誤導(dǎo)；3、對(duì)于指征明確的傷殘?jiān)u定，勸導(dǎo)傷者和客戶不經(jīng)評(píng)殘程序，由公司與

6、事故雙方協(xié)商確認(rèn)傷殘等級(jí)。對(duì)于指征不明確的傷殘?jiān)u定，盡可能面見傷者本人取得證據(jù)資料。4、傷者自行評(píng)殘的，調(diào)查評(píng)殘過程，重點(diǎn)關(guān)注評(píng)殘真實(shí)性與合理性。5、認(rèn)真核實(shí)傷者和被撫養(yǎng)人身份、年齡、戶籍、收入等情況，以及共同扶養(yǎng)人情況，如有疑義要及時(shí)提交調(diào)查。6、簽訂一次性結(jié)案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、傷者或其近親屬、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容了解事故經(jīng)過及前期的診斷及治療情況，判斷鑒定時(shí)機(jī)是否合理，排除部分評(píng)殘時(shí)間過早（如：智力精神、功能等過早）、依據(jù)不充分及鑒定程序違規(guī)的案件；對(duì)于某些特殊的定殘，需要確認(rèn)鑒定機(jī)構(gòu)是否具有該項(xiàng)目鑒定的資質(zhì)，同時(shí)需提供有資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）針對(duì)傷者做出

7、的專業(yè)性鑒定結(jié)論（如智商測(cè)定、聽力測(cè)試、精神障礙評(píng)定等）。對(duì)于傷者自身原已存在殘疾的交通事故傷殘人員，應(yīng)對(duì)其原勞動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定并結(jié)合交通事故損傷情況，對(duì)傷殘?jiān)u定的合理性予以確認(rèn)，傷殘金計(jì)算應(yīng)以原勞動(dòng)能力為基礎(chǔ)。傷者自身疾病對(duì)傷殘結(jié)論有影響的，應(yīng)及時(shí)對(duì)其關(guān)聯(lián)度（參與度）進(jìn)行鑒定，以其結(jié)論確定傷殘金的計(jì)算。四、死亡案件調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件受害人因保險(xiǎn)事故死亡，事故責(zé)任已區(qū)分認(rèn)定，喪葬事宜已辦妥的，公司應(yīng)及早主動(dòng)調(diào)解。（二）調(diào)解操作要點(diǎn)1、死亡原因清楚，事故責(zé)任和保險(xiǎn)責(zé)任明確；2、盡量在事故發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)啟動(dòng)調(diào)解程序；3、查明死者身份、年齡、戶籍、家庭情況和被撫養(yǎng)人生活來源情況；4、簽訂一次性結(jié)

8、案的調(diào)解協(xié)議書，由被保險(xiǎn)人、死者近親屬授權(quán)人、公司代表三方簽字確認(rèn)。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容主要考慮死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)和精神損害賠償金。涉及死者戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人數(shù)等情況的，按照公平合理調(diào)解的原則，結(jié)合當(dāng)?shù)厍闆r把握調(diào)解尺度。五、交警部門進(jìn)行調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件交警部門召集事故雙方當(dāng)事人進(jìn)行賠償調(diào)解時(shí)，公司參與調(diào)解，輔助客戶和交警部門調(diào)解。（二）操作要點(diǎn)1、準(zhǔn)確掌握案件，了解交警部門調(diào)解的通行做法、標(biāo)準(zhǔn)和尺度，并就我司的調(diào)解意見主動(dòng)與交警部門溝通，了解交警部門的態(tài)度；2、發(fā)現(xiàn)代索賠機(jī)構(gòu)和人員參與的，盡量引導(dǎo)傷者正常調(diào)解，避免受到誤導(dǎo)；3、與傷者本人或其近親屬直接接觸，當(dāng)面了解賠償要求；4、

9、關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用是否與在醫(yī)院結(jié)算的實(shí)際費(fèi)用相符合，避免醫(yī)療資料被偽造、變?cè)欤?、傷者自行評(píng)殘的，調(diào)查評(píng)殘過程，重點(diǎn)關(guān)注評(píng)殘真實(shí)性與合理性。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容交警部門主持調(diào)解時(shí)，案件各項(xiàng)費(fèi)用應(yīng)已明確，調(diào)解時(shí)應(yīng)按公平合理調(diào)解原則，綜合把握費(fèi)用調(diào)解的尺度，重點(diǎn)考慮如果調(diào)解不成發(fā)生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調(diào)解費(fèi)用。六、行業(yè)協(xié)會(huì)調(diào)處中心調(diào)解（一）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件公司內(nèi)部和輔助交警部門均無法達(dá)成調(diào)解時(shí)，公司應(yīng)積極引導(dǎo)客戶至當(dāng)?shù)匦袇f(xié)調(diào)處中心進(jìn)行調(diào)解。（二）操作要點(diǎn)1、準(zhǔn)確掌握案件，熟悉把握當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解政策、標(biāo)準(zhǔn)和尺度。2、根據(jù)前期不同環(huán)節(jié)調(diào)解過程中傷者的訴求，合理確定調(diào)解方案。3、就我司調(diào)解方案中

10、的調(diào)解標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù)等，積極與調(diào)處中心其他調(diào)解員進(jìn)行溝通，力爭(zhēng)取得認(rèn)可。4、對(duì)于客戶直接至當(dāng)?shù)卣{(diào)處中心進(jìn)行調(diào)解的，須面見傷者本人或其近親屬，當(dāng)面了解賠償要求。5、對(duì)于調(diào)處中心已達(dá)成調(diào)解協(xié)議，且調(diào)解金額與我司調(diào)解方案偏差不大的，盡快予以認(rèn)可通過。（三）重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容監(jiān)管機(jī)構(gòu)組織調(diào)解的，調(diào)解時(shí)應(yīng)按公平合理調(diào)解原則，綜合把握費(fèi)用調(diào)解的尺度，重點(diǎn)考慮如果調(diào)解不成發(fā)生訴訟，將面臨何種判決，以此來參考確定調(diào)解費(fèi)用。七、人傷訴訟案件調(diào)解(參見太保產(chǎn)發(fā)2012142號(hào)車險(xiǎn)人傷理賠調(diào)解案件工作指引（暫行）的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行)（一）調(diào)解案件的基本要求1、真實(shí)性無疑議案件進(jìn)行調(diào)解的前提就是案件本身的真實(shí)性方面沒有任何問題。當(dāng)

11、然，對(duì)于部分案件根據(jù)防滲漏系統(tǒng)或者案件處理人員經(jīng)驗(yàn)判斷為存疑案件，但實(shí)際并未取證到相關(guān)證據(jù)或者已經(jīng)無法調(diào)查，經(jīng)過合議也可以作為調(diào)解案件進(jìn)行處理。2、屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍案件中發(fā)生的事故必須屬于是保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任范圍內(nèi)的事故，否則，就夠不成保險(xiǎn)責(zé)任，調(diào)解就無從談起。3、無確實(shí)證據(jù)證明事故屬于合同責(zé)任免除范圍整個(gè)事故中不存在有證據(jù)證明的符合合同約定的責(zé)任除外事由,否則，就屬于拒賠案件，案件應(yīng)當(dāng)按照正常拒賠流程處理，即使客戶或者三者對(duì)此存在不同看法或者糾紛，也必須通過正常訴訟等救濟(jì)途徑進(jìn)行相關(guān)處理。4、損失項(xiàng)目確定，僅對(duì)金額存在爭(zhēng)議保險(xiǎn)事故中的損失項(xiàng)目明確，僅對(duì)于項(xiàng)目中涉及到金額存在著爭(zhēng)議，如核損金額

12、、扣減金額等。5、屬于其他情形，涉及訴訟且可能導(dǎo)致不可預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)的部分地區(qū)法院自行規(guī)定了所謂審判指引，如部分中院甚至基層法院的會(huì)議紀(jì)要。雖然該類指引存在可能不合法或者不合理的情況，但是在目前我國司法環(huán)境下，司法救濟(jì)作為民事糾紛中最終救濟(jì)途徑，機(jī)構(gòu)不遵照?qǐng)?zhí)行無疑將面臨法律風(fēng)險(xiǎn)。（二）調(diào)解案件的類型1、說明義務(wù)存在瑕疵保險(xiǎn)法第十七條：訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形

13、式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。此類案件，在調(diào)解前必須調(diào)取投保書原件，確認(rèn)我司是否在說明義務(wù)中存在瑕疵。如果我司存在未準(zhǔn)確履行說明義務(wù)或者投保書根本就沒有投保人的有效簽名，調(diào)解人員要做到心中有數(shù)，一方面積極調(diào)取相關(guān)補(bǔ)救證據(jù)，如該投保人往年在我司的投保書；另一方面，在調(diào)解中注意談判技巧，積極引導(dǎo)對(duì)方當(dāng)事人不在投保書簽名上過多糾纏。2、條款的理解不一致保險(xiǎn)法第三十條采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解

14、釋。即所謂的“疑義利益解釋原則”。此原則的適用的前提是，在一個(gè)合理的、理性的人看來，用盡合同法規(guī)定的通常解釋方法（即文義解釋、整體解釋、習(xí)慣解釋等）后，仍然無法消除合同條款疑義的，且還有兩種以上合理解釋的，才可以運(yùn)用疑義利益解釋原則。3、被保險(xiǎn)人違反危險(xiǎn)增加通知義務(wù)保險(xiǎn)法第五十二條：在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增加的，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)人，保險(xiǎn)人可以按照合同約定增加保險(xiǎn)費(fèi)或者解除合同。保險(xiǎn)人解除合同的，應(yīng)當(dāng)將已收取的保險(xiǎn)費(fèi)，按照合同約定扣除自保險(xiǎn)責(zé)任開始之日起至合同解除之日止應(yīng)收的部分后，退還投保人。被保險(xiǎn)人未履行前款規(guī)定的通知義務(wù)的，因保險(xiǎn)標(biāo)的的危險(xiǎn)程度顯著增

15、加而發(fā)生的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。4、違反出險(xiǎn)通知義務(wù)保險(xiǎn)法第二十一條：投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人知道保險(xiǎn)事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知保險(xiǎn)人。故意或者因重大過失未及時(shí)通知，致使保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等難以確定的，保險(xiǎn)人對(duì)無法確定的部分，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。5、其他拒賠理由不充分或證據(jù)存在瑕疵的案件對(duì)于案件存疑，或者發(fā)現(xiàn)可能存在除外責(zé)任事由的情況，但并無確切證據(jù)，或者雖有證據(jù)，但此類證據(jù)本身存在證明力不夠或者證據(jù)形式有問題等。此類案件因?yàn)榭蛻艋蛘邔?duì)方當(dāng)事人本身心里了解此情況，在調(diào)解中需要據(jù)理力爭(zhēng)，一方面打擊其主張力度，另一方面也為談判中爭(zhēng)取到有利結(jié)果創(chuàng)造氛圍。（三）調(diào)解時(shí)機(jī)和條件出現(xiàn)下列情況之一的，公司應(yīng)主動(dòng)調(diào)解：1、交警部門和監(jiān)管機(jī)構(gòu)調(diào)解不成，案件有較大的訴訟可能性，且訴訟贏面不大；2、已實(shí)際提起訴訟或仲裁，尚未開庭審理，可以主動(dòng)聯(lián)系對(duì)方進(jìn)行調(diào)解；3、案件已訴訟或仲裁，在訴訟或仲裁過程中，公司配合法庭、仲裁庭進(jìn)行當(dāng)庭或庭外調(diào)解；4、案件已判決或裁決，但存在明顯不合理內(nèi)容，在執(zhí)行過程中，公司可尋求與對(duì)方達(dá)成執(zhí)行和解。（四）調(diào)解操作要點(diǎn)1、全面掌握案件情況，提出有利的案件證據(jù)，逐項(xiàng)分辨費(fèi)用的合理性與合法性；2、直接與傷亡人員或其近親屬接觸，進(jìn)行直接調(diào)解，盡量避免與代索賠人員談判調(diào)解；3、當(dāng)庭調(diào)解的，出庭人員應(yīng)在開庭前準(zhǔn)備好調(diào)解底線方案，盡量