肺炎(版)ppt課件

1、1肺肺 炎炎（pneumonia）2 指終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎指終末氣道、肺泡腔和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物（如細(xì)菌、病毒、癥，可由病原微生物（如細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲等）、理化因素、真菌、支原體、寄生蟲等）、理化因素、免疫損傷及過敏所致。以感染最常見，免疫損傷及過敏所致。以感染最常見，細(xì)菌性感染占細(xì)菌性感染占80%。 WHO資料顯示肺炎為僅次于心血資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第管疾病的第2位死亡原因，在我國則居位死亡原因，在我國則居第第5位。老年人病死率尤高。位。老年人病死率尤高。定義3分類分類病因病因感染感染非感染非感染病理解剖病理解剖大葉性大葉性小葉性小葉性間質(zhì)性間

2、質(zhì)性4病毒性肺炎病毒性肺炎支原體肺炎支原體肺炎真菌性肺炎真菌性肺炎 其他病原體其他病原體細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 需氧需氧G球菌：肺炎球菌、金葡菌球菌：肺炎球菌、金葡菌 需氧需氧G桿菌：克雷白、綠膿桿菌桿菌：克雷白、綠膿桿菌 厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等厭氧桿菌：棒狀、棱形桿菌等 其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等其他：卡他莫拉菌、分枝桿菌等n感染性肺炎：最常見感染性肺炎：最常見一、按病因分類一、按病因分類（占（占80%）5l非感染性肺炎：非感染性肺炎： 理化因素：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎理化因素：放射性肺炎、化學(xué)性肺炎 免疫和變態(tài)反應(yīng)：免疫和變態(tài)反應(yīng)：SLE、類風(fēng)關(guān)等引起的、類風(fēng)關(guān)等引起的 過敏因素：嗜酸

3、性粒細(xì)胞浸潤癥過敏因素：嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥 藥物：馬里蘭、博來霉素、胺碘酮等藥物：馬里蘭、博來霉素、胺碘酮等一、按病因分類一、按病因分類61、大葉性大葉性(肺泡性肺泡性)肺炎：病原菌在肺泡引肺炎：病原菌在肺泡引起炎變，沿肺泡間孔起炎變，沿肺泡間孔(Cohn孔）向其它肺孔）向其它肺泡擴(kuò)散，致使肺段、肺葉發(fā)生炎變。泡擴(kuò)散，致使肺段、肺葉發(fā)生炎變。2、小葉性、小葉性(支氣管性支氣管性)肺炎：病原菌沿著氣肺炎：病原菌沿著氣管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和管入侵，引起細(xì)支氣管、終末細(xì)支氣管和肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其它疾病，如肺泡的炎癥，多繼發(fā)于其它疾病，如COPD、腫瘤等。、腫瘤等。3、間質(zhì)性肺炎：侵

4、犯肺間質(zhì)、病原為支原、間質(zhì)性肺炎：侵犯肺間質(zhì)、病原為支原體、病毒和真菌。體、病毒和真菌。二、按病理解剖分類二、按病理解剖分類7 是由肺炎鏈球菌引起的急性細(xì)菌性肺炎。是由肺炎鏈球菌引起的急性細(xì)菌性肺炎。 約占醫(yī)院外感染肺炎的約占醫(yī)院外感染肺炎的50。 好發(fā)于冬春季度，多為身體健康的青壯年。好發(fā)于冬春季度，多為身體健康的青壯年。 由于抗生素的廣泛使用，由于抗生素的廣泛使用，目前以不典型者目前以不典型者多見。多見。8l病因：肺炎鏈球菌（肺炎球菌）：病因：肺炎鏈球菌（肺炎球菌）：G G+ +球菌。球菌。l致病機(jī)制：肺炎球菌在機(jī)體抵抗力降低致病機(jī)制：肺炎球菌在機(jī)體抵抗力降低時，進(jìn)入到下呼吸道，時，進(jìn)入到

5、下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁殖，在肺泡內(nèi)繁殖，含多糖體的莢膜含多糖體的莢膜引起肺泡壁水腫引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)，出現(xiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞白細(xì)胞和紅細(xì)胞滲出滲出。滲出液經(jīng)。滲出液經(jīng)CohnCohn孔孔向肺的中央擴(kuò)展向肺的中央擴(kuò)展累及幾個肺段或肺葉累及幾個肺段或肺葉。 病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制9 1、可分為四可分為四個時期：個時期：充血充血期、紅色肝變期、紅色肝變期、灰色肝變期、灰色肝變期、消散期期、消散期。 2、肺炎球、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，菌不產(chǎn)生毒素，無肺組織壞死、無肺組織壞死、潰瘍，不留后潰瘍，不留后遺癥。遺癥。 病理變化病理變化 1、充血期、充血期 2、紅色肝變期、紅色肝變期 3、灰色肝變期、灰色肝變

6、期4、溶解期、溶解期101、多數(shù)患者起病前有誘因：上感、淋雨、多數(shù)患者起病前有誘因：上感、淋雨、勞累、酗酒等。勞累、酗酒等。2、 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、肌肉痛頭痛、肌肉痛3、咳嗽、咳鐵銹色痰、劇烈胸痛，咳嗽及咳嗽、咳鐵銹色痰、劇烈胸痛，咳嗽及深呼吸時加重。深呼吸時加重。 4、大范圍肺實(shí)變時，可出現(xiàn)氣急、紫紺；、大范圍肺實(shí)變時，可出現(xiàn)氣急、紫紺；嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克。嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克。115、全身體征：急性病容、呼吸頻數(shù)、鼻全身體征：急性病容、呼吸頻數(shù)、鼻翼扇動、顏面潮紅、發(fā)紺、口周皰疹。翼扇動、顏面潮紅、發(fā)紺、口周皰疹。 肺部體征：早期僅有呼吸音增粗；肺部體征：

7、早期僅有呼吸音增粗；實(shí)實(shí)變期患側(cè)語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及變期患側(cè)語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕羅音；支氣管呼吸音及濕羅音；消散期：可聞及消散期：可聞及細(xì)濕羅音。細(xì)濕羅音。12并發(fā)癥并發(fā)癥l一、感染性休克一、感染性休克l二、中毒性心肌炎二、中毒性心肌炎l三、胸膜炎三、胸膜炎l四、心包積液四、心包積液1314三、胸部三、胸部X線檢查線檢查 15l典型臨床表現(xiàn)：典型臨床表現(xiàn)： 起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳嗽，咳起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，胸痛，咳嗽，咳鐵銹色痰，肺實(shí)變體征；鐵銹色痰，肺實(shí)變體征；l胸部胸部X線：線： 顯示以葉段分布的均勻致密陰影；顯示以葉段分布的均勻致密陰影；l痰中檢出肺炎

8、球菌可確診。痰中檢出肺炎球菌可確診。16v肺結(jié)核（浸潤型肺結(jié)核，干酪型肺炎）肺結(jié)核（浸潤型肺結(jié)核，干酪型肺炎）v肺膿腸：早期與肺炎鑒別，一些肺炎合肺膿腸：早期與肺炎鑒別，一些肺炎合 并肺膿瘍。并肺膿瘍。v支氣管肺癌支氣管肺癌-阻塞性肺炎阻塞性肺炎v胸腔積液胸腔積液17 葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎 由葡萄球菌所致的急性肺部化膿性炎由葡萄球菌所致的急性肺部化膿性炎癥，常引起組織壞死。死亡率較高。癥，常引起組織壞死。死亡率較高。 病因：主要有金黃色葡萄球菌和表皮病因：主要有金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，為葡萄球菌，為G+球菌，致病物質(zhì)主要是球菌，致病物質(zhì)主要是毒素毒素(溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素）溶

9、血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素）和凝固酶。和凝固酶。18感染途徑：感染途徑：呼吸道吸入：上感、昏迷、嘔吐、機(jī)械通氣呼吸道吸入：上感、昏迷、嘔吐、機(jī)械通氣等血源性：手術(shù)、皮膚感染灶等血源性：手術(shù)、皮膚感染灶血液循環(huán)血液循環(huán) 肺肺 病理變化：病理變化： 化膿壞死化膿壞死肺膿腫，炎癥消退慢，細(xì)支肺膿腫，炎癥消退慢，細(xì)支氣管阻塞氣管阻塞氣囊腫，肺炎癥氣囊腫，肺炎癥胸膜、心包、胸膜、心包、腦膜。腦膜。19癥狀：癥狀： 起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳起病急驟，寒戰(zhàn)、高熱、胸痛、咳嗽、多量膿血痰、氣促，嗽、多量膿血痰、氣促，嚴(yán)重者早期嚴(yán)重者早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭?？沙霈F(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。體征：體征： 肺部可聞及中、

10、細(xì)濕羅音；合并膿肺部可聞及中、細(xì)濕羅音；合并膿胸時有相應(yīng)體征。血源性應(yīng)注意肺外胸時有相應(yīng)體征。血源性應(yīng)注意肺外病灶病灶 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)20一、血常規(guī)：一、血常規(guī)： WBC5萬，萬，N，核左移，中毒顆粒。核左移，中毒顆粒。二、細(xì)菌學(xué)檢查二、細(xì)菌學(xué)檢查 痰涂片：見大量的中性粒細(xì)胞和痰涂片：見大量的中性粒細(xì)胞和G+球菌球菌 痰培養(yǎng)：見金葡菌痰培養(yǎng)：見金葡菌 血培養(yǎng)：見金葡菌血培養(yǎng)：見金葡菌 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查21三、胸部三、胸部X線檢查：線檢查：l肺段、肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤，肺段、肺葉實(shí)變，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多個其中有單個或多個液氣囊腔液氣囊腔。lX線陰影易變性，病灶變化快是金葡線

11、陰影易變性，病灶變化快是金葡菌肺炎的重要特征。菌肺炎的重要特征。22 右側(cè)病灶可見多個液平右側(cè)病灶可見多個液平治療兩周后隨訪治療兩周后隨訪23診斷 根據(jù)病史、體征、根據(jù)病史、體征、 血象、血象、X線、痰、血線、痰、血細(xì)菌學(xué)檢查可診斷細(xì)菌學(xué)檢查可診斷24 由肺炎克雷伯桿菌引起的急性肺由肺炎克雷伯桿菌引起的急性肺部炎癥，常有肺組織壞死，多吸入致病，部炎癥，常有肺組織壞死，多吸入致病，常見于老年男性、營養(yǎng)不良、常見于老年男性、營養(yǎng)不良、COPD、全身衰竭、糖尿病患者，全身衰竭、糖尿病患者，病死率較高病死率較高,為為20%50%。克雷伯桿菌肺炎克雷伯桿菌肺炎25l1、大葉、小葉融合性實(shí)變，滲出液粘稠、

12、大葉、小葉融合性實(shí)變，滲出液粘稠，不易咯出，不易咯出，使葉間裂下墜。使葉間裂下墜。l2、細(xì)菌在肺泡內(nèi)大量繁殖生長、細(xì)菌在肺泡內(nèi)大量繁殖生長肺組織肺組織液化，壞死液化，壞死單個或多個肺膿瘍單個或多個肺膿瘍。l3、肺部病變、肺部病變心包、胸膜。心包、胸膜。26 1、起病急驟，發(fā)展快，高熱，劇烈咳、起病急驟，發(fā)展快，高熱，劇烈咳嗽，胸痛，嗽，胸痛，咳磚紅色粘稠膠凍樣痰或咳磚紅色粘稠膠凍樣痰或灰綠色膿痰灰綠色膿痰，痰中帶血，痰中帶血，有消化道癥有消化道癥狀。狀。可早期出現(xiàn)休克可早期出現(xiàn)休克 2、體征：重病容、呼吸急促、發(fā)紺、體征：重病容、呼吸急促、發(fā)紺、肺實(shí)變體征肺實(shí)變體征（語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，（語

13、顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，可聞及支氣管呼吸音及濕羅音）。可聞及支氣管呼吸音及濕羅音）。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)27 血象血象WBC可升高或可升高或N%升高，核左移，升高，核左移，有貧血。有貧血。 X線：多樣性，常呈大葉或者小葉線：多樣性，常呈大葉或者小葉實(shí)實(shí)變，變，好發(fā)于好發(fā)于右上葉、雙肺下葉，右上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫，蜂窩狀肺膿腫，葉間裂下墜。葉間裂下墜。實(shí)驗室檢查：實(shí)驗室檢查：28 診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷診斷：根據(jù)臨床特點(diǎn)、診斷：根據(jù)臨床特點(diǎn)、X線可作出診斷。線可作出診斷。 確診確診-有賴于痰細(xì)胞學(xué)檢查。有賴于痰細(xì)胞學(xué)檢查。鑒別診斷鑒別診斷 注意與葡萄球菌、其他革蘭氏陰性桿注

14、意與葡萄球菌、其他革蘭氏陰性桿菌肺炎、肺結(jié)核鑒別。菌肺炎、肺結(jié)核鑒別。29 是由肺炎支原體引起的急性肺部炎是由肺炎支原體引起的急性肺部炎癥，常同時伴有咽炎和支氣管炎。占非癥，常同時伴有咽炎和支氣管炎。占非細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎1/31/3以上，以上，各類肺炎的各類肺炎的10%10%。常在秋、冬季發(fā)病，兒童、青年多見。常在秋、冬季發(fā)病，兒童、青年多見。 肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間，能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生，能在無細(xì)胞培養(yǎng)基上生長的最小微生物之一，無細(xì)胞壁。其致病性與患者對物之一，無細(xì)胞壁。其致病性與患者對病原體及其代謝產(chǎn)物的病原體及其代謝產(chǎn)物的過敏反應(yīng)過敏

15、反應(yīng)有關(guān)。有關(guān)。30肺炎支原體肺炎支原體吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面抑制纖毛活動和破壞上皮細(xì)胞抑制纖毛活動和破壞上皮細(xì)胞肺部炎癥。肺部炎癥。l支氣管：粘膜充血，上皮細(xì)胞腫脹、壞死、支氣管：粘膜充血，上皮細(xì)胞腫脹、壞死、 脫落。脫落。l肺泡壁與間隔：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿肺泡壁與間隔：中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及漿 細(xì)胞浸潤。細(xì)胞浸潤。l肺泡內(nèi)：滲出。肺泡內(nèi)：滲出。l肺炎支原體肺炎支原體間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎31l癥狀：癥狀： 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等全身癥狀：發(fā)熱、乏力、頭痛、食欲不振等 呼吸道癥狀：咽痛、咳嗽、少痰、偶有胸痛呼吸道癥狀：咽痛

16、、咳嗽、少痰、偶有胸痛 肺外表現(xiàn)：皮疹、耳痛、頸淋巴結(jié)腫大肺外表現(xiàn)：皮疹、耳痛、頸淋巴結(jié)腫大 兒童：中耳炎、鼓膜炎兒童：中耳炎、鼓膜炎l體征：體征：肺部體征不明顯，少數(shù)：濕羅音肺部體征不明顯，少數(shù)：濕羅音。32l血常規(guī)：血常規(guī)：WBCWBC、NCNC正常或稍高，正常或稍高，ESRESR， 痰咽拭子培養(yǎng)可分離病原菌。痰咽拭子培養(yǎng)可分離病原菌。l血清學(xué)檢查：血清學(xué)檢查：2 2周后，冷凝集試驗周后，冷凝集試驗1:32 1:32 抗體測定抗體測定(IgM)1:100(IgM)1:100。lX X線：多種形態(tài)片狀浸潤影，節(jié)段性分布線：多種形態(tài)片狀浸潤影，節(jié)段性分布，下肺多見，有的從肺門附近向外伸展，下肺

17、多見，有的從肺門附近向外伸展，經(jīng)經(jīng)3 34W4W后自行消散。后自行消散。33 正位顯示左中肺葉模糊陰影，左肺門增大正位顯示左中肺葉模糊陰影，左肺門增大3435診診 斷斷l(xiāng)臨床表現(xiàn)l胸片l血清學(xué)檢查36 因因上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。呼吸道病毒可通過飛沫和直接肺部炎癥。呼吸道病毒可通過飛沫和直接接觸傳播。兒童常見、成人少見。接觸傳播。兒童常見、成人少見。 在非細(xì)菌性肺炎中，病毒性肺炎占在非細(xì)菌性肺炎中，病毒性肺炎占25-50%。 引起肺炎的病毒為腺引起肺炎的病毒為腺V、流感流感V、副流副流感感V、呼吸道合胞呼吸道合胞V、水痘水痘-帶狀皰疹帶狀皰疹V

18、等。等。 病毒性肺炎病毒性肺炎37 病毒性肺炎為吸入性感染，常有氣管病毒性肺炎為吸入性感染，常有氣管-支氣管炎。單純病毒性肺炎為支氣管炎。單純病毒性肺炎為間質(zhì)性肺間質(zhì)性肺炎，炎，肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤。氣肺泡間隔有大量單核細(xì)胞浸潤。氣道上皮受損，防御功能下降，可招致細(xì)道上皮受損，防御功能下降，可招致細(xì)菌感染。菌感染。 好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)（秋冬季），好發(fā)于病毒疾病流行季節(jié)（秋冬季），癥狀通常輕、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、癥狀通常輕、發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、后出現(xiàn)咳嗽、咽痛。后出現(xiàn)咳嗽、咽痛。小兒和老人癥狀較小兒和老人癥狀較重，可出現(xiàn)休克，心力衰竭。重，可出現(xiàn)休克，心力衰竭。 病毒性肺炎病毒性肺

19、炎38 血象血象WBC可正?；蛏缘?，中性粒細(xì)胞增可正?；蛏缘?，中性粒細(xì)胞增高，痰涂片見單核細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)常無致高，痰涂片見單核細(xì)胞增多，痰培養(yǎng)常無致病菌生長。病菌生長。 胸部胸部X線檢查可見肺紋理增多，小片狀線檢查可見肺紋理增多，小片狀浸潤或廣泛浸潤。病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫浸潤或廣泛浸潤。病情嚴(yán)重者顯示雙肺彌漫性結(jié)節(jié)性浸潤，大片實(shí)變。胸腔積液少見。性結(jié)節(jié)性浸潤，大片實(shí)變。胸腔積液少見。 其診斷依據(jù)為臨床癥狀和其診斷依據(jù)為臨床癥狀和X線改變。確線改變。確認(rèn)有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離，血清認(rèn)有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離，血清學(xué)檢查及病毒抗原的檢查。學(xué)檢查及病毒抗原的檢查。 病毒性肺炎病毒性肺炎39 患者、男、24歲 病毒感染后引起ARDS4041422003年6月13日432003、8、2744肺炎的治療肺炎的治療一、一般性治療：休息、飲食一、一般性治療：休息