出生缺陷兒報告卡

1、出生缺陷兒報告卡山東省號：縣（市、區(qū)）醫(yī)院（保健院、所）卡片編姓名民族實足年齡通訊地址及郵編常住地孕次產(chǎn)次家庭年人均收入文化程度1.城鎮(zhèn)2.鄉(xiāng)（元）1. 600 2.600 3.1200 4.2400中、中專 5.大專及以上出生日期一年一月一日胎齡 周 體重克胎數(shù)胎01020304050607080910111.單胎2.雙胎3.多若雙胎或多胎請圈1.同卵2.異無腦畸形脊柱裂腦膨出先天性腦積水腭裂唇裂唇裂合并腭裂小耳（包括無耳）外耳其它畸形（小耳、無耳除外）食道閉鎖或狹窄直腸肛門閉鎖或狹窄（包括無肛）12尿道下裂13膀胱外翻1.文盲 2.小學(xué)性別1.男 2.女 3.不明轉(zhuǎn)歸1.活產(chǎn)2.死胎3.死

2、產(chǎn)亡診斷為岀生缺陷后治療性引產(chǎn)及以3.初中 4.高4.七天內(nèi)死口1.是 2.診斷依據(jù)1.臨床2.超聲波3.尸解4.生化檢查（AFP、HCG、其他一）5.染色體 6.其它畸形確診時間1.產(chǎn)前（一周）2.產(chǎn)后七天內(nèi)口1415161718192021222324馬蹄內(nèi)翻足多指（趾）并指（趾）肢體短縮包括缺指（趾）上肢、裂手（足）左 右下肢先天性膈疝臍膨出-腹裂聯(lián)體雙胎-唐氏綜合癥（21-三體綜合癥） 先天性心臟病（類型） 其它（寫明病名或詳細(xì)描述）接觸其它有害因素期情況發(fā)燒（38病毒感染G型：糖尿病其他：c )類)磺胺類（名稱：）抗生素（名稱：）避孕藥（名稱：）鎮(zhèn)靜藥（名稱：）其他：飲酒儕U量：農(nóng)藥

3、（名稱：射線（類型：)化學(xué)制劑稱：其他：(名)產(chǎn)母異常生育史：1.死胎例2自然流產(chǎn)-例3.缺陷兒例（缺陷名：-、家、)家庭遺傳史:缺陷名-，與缺陷兒親緣關(guān)系庭史缺陷名-，與缺陷兒親緣關(guān)系缺陷名，與缺陷兒親緣關(guān)系近親婚配史:1.不疋2.疋（關(guān)系-)填卡人： 填卡日期：年月日 聯(lián)系電話：審卡人： 審卡日期：年月日出生缺陷兒報告卡填寫說明請用鋼筆或圓珠筆填寫1. 填報單位：請在本卡上方詳細(xì)寫明所在縣 （市、區(qū)）以及接產(chǎn)醫(yī)療保健 機(jī)構(gòu)的名稱。2. 填報對象：凡在醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)出生或引產(chǎn)的缺陷兒 （住院分娩的孕 28周至產(chǎn)后7天的活產(chǎn)、死胎和死產(chǎn)，不包括計劃外引產(chǎn)）均需填寫此卡。 若雙胎或多胎均為缺陷兒

4、，每例各填一張登記卡。3. 填報方式：帶有下劃線”的項目，請在 ”上直接填寫數(shù)字或文字；帶有方格 “口”的項目則請在相應(yīng)項目前的代碼上直接畫圈， 不必在“口”內(nèi)填數(shù)字?！翱凇眱H供錄入計算機(jī)前編碼而用。4. 常住地：產(chǎn)母常住縣轄鄉(xiāng)者屬“鄉(xiāng)村”；其余屬“城鎮(zhèn)”包括市轄區(qū)、街道、 市轄鎮(zhèn)、縣轄鎮(zhèn)）。5. 出生日期：請按陽歷填寫?！澳辍碧顚懰奈粩?shù)；“月”、“填寫兩位數(shù)，當(dāng) 只有一位數(shù)時,數(shù)字前用0”補(bǔ)充如1995年1月1日出生,則填成1995年01 月01日。6. 胎齡：指妊娠整周數(shù)。如39周+6天，填為39周。7轉(zhuǎn)歸：指孕28周至產(chǎn)后7天的圍產(chǎn)兒的生存或死亡狀況。分娩未發(fā) 作前死于宮內(nèi)者為“死胎”；

5、在分娩過程中死亡者為“死產(chǎn)”；出生時為活產(chǎn)，而于 七天內(nèi)死亡者計為“七天內(nèi)死亡”；“安樂死”計為“活產(chǎn)”。若胎兒死亡生治療性 引產(chǎn)，同時填“死胎”和“治療性引產(chǎn)”。8. 診斷依據(jù)：指依據(jù)何種手段確診為缺陷。如同時有兩種以上診斷依據(jù)，請分別在各自的代碼上畫圈。9. 出生缺陷診斷：請嚴(yán)格按照統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診。請在相應(yīng)出生缺陷名稱 前的代碼上畫圈；凡有左右之分的畸形，請在左和/或右上畫圈；如同一缺陷兒有 多種缺陷，則在每種缺陷的代碼上均畫圈，肢體短縮畸形還應(yīng)在上肢和 /或下肢 上畫圈。此外,如果有未列出的缺陷，請寫出病名或詳細(xì)描述其特征。10. 孕早期情況:孕早期指妊娠的前3個月。如孕早期有患病、服藥、接觸農(nóng)藥及其它有害因素，則請在列出的病名、藥名、農(nóng)藥及其它有害因素上畫圈，并請在括 號內(nèi)寫出具體名稱。如有未列出的因素，則請在“其它”欄注明。服藥情況中 特別要注意市面上的新藥。11. 家族史:家族遺傳史,請寫出缺陷兒二代以內(nèi)的直系或旁系血親關(guān)系。如 缺陷兒母親之兄妹患病，則與缺陷兒的關(guān)系為舅甥或姨甥關(guān)系；母親之姐妹的子 女患病,與缺陷兒的關(guān)系為姨表兄妹；缺陷兒父親的兄妹患病 ，與缺陷兒的關(guān)系為 叔侄或姑侄；缺陷兒