血栓彈力圖臨床應(yīng)用介紹-全

1、只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用李成磊李成磊東北地區(qū)大客戶經(jīng)理東北地區(qū)大客戶經(jīng)Kevin.L 血栓彈力圖血栓彈力圖 測患者血栓和出血風(fēng)險及指導(dǎo)成分輸血測患者血栓和出血風(fēng)險及指導(dǎo)成分輸血 2只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用整體層面監(jiān)測凝血功能整體層面監(jiān)測凝血功能TEG 是什么？是什么？ Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG血栓彈力圖血栓彈力圖（Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG）一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血一種能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程的分析儀。主要用于對過程的分析儀。主要

2、用于對凝血和纖溶全過程及血小板凝血和纖溶全過程及血小板功能進行全面檢測（功能進行全面檢測（特別是特別是術(shù)中能簡化凝血功能障礙的術(shù)中能簡化凝血功能障礙的診斷）診斷），并指導(dǎo)成份輸血。，并指導(dǎo)成份輸血。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEGTEG 5000 5000 血栓彈力圖儀原理血栓彈力圖儀原理l杯蓋和懸垂絲附著在一起l杯體震蕩旋轉(zhuǎn)，周期為9秒鐘當(dāng)血凝塊開始形成時，血塊使杯子和蓋耦合在一起l懸垂絲受到標本形成的切應(yīng)力作用，隨之出現(xiàn)左右旋動，杯蓋的運動就是反應(yīng)血塊的強度l金屬針在旋動過程中由于切割磁力線而產(chǎn)生電流，系統(tǒng)將檢測到信息進行分

3、析Copyright 2009 Haemonetics Corp.5只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG 是什么？是什么？常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢測難以評估凝血狀態(tài)全貌常規(guī)凝血檢常規(guī)凝血檢測測PTAPTT出凝血時間D-二聚體FSP血小板計數(shù)/功能評估凝血全貌血液凝固過血液凝固過程程啟動血小板栓子形成纖維蛋白鏈形成血凝塊增多最大血凝塊血凝塊降解血凝塊溶解損傷修復(fù)血凝塊形成的速度血凝塊穩(wěn)定性Copyright 2009 Haemonetics Corp.6只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG TEG 是什么？是什么？TEG TEG 參數(shù)參數(shù): R: R（反應(yīng)時間）（反應(yīng)時間）R R反

4、應(yīng)時間反應(yīng)時間 血樣置入血樣置入TEGTEG樣品杯開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成樣品杯開始，到第一塊纖維蛋白凝塊形成（描記圖幅度達（描記圖幅度達2mm2mm）所需的時間（）所需的時間（minmin）。）。 表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需表現(xiàn)了凝血酶等凝血因子充分激活形成纖維蛋白所需的時間。的時間。 R R值延長：使用抗凝劑，凝血因子低下值延長：使用抗凝劑，凝血因子低下 R R值縮短：血液呈高凝狀態(tài)值縮短：血液呈高凝狀態(tài)Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG TEG 是什么？是什么？ K K 值和值和 Angle (An

5、gle () )值值K值 從R時間終點至描記圖幅度達20mm所需的時間 反映主要反映纖維蛋白的功能,血凝塊形成的速率。 K值的長短受纖維蛋白原水平高低的影響，抗凝劑可延長K值角 描記圖最大曲線弧度的切線與水平線的夾角， 角與K值都是主要反映纖維蛋白的功能 當(dāng)凝血處于重度低凝狀態(tài)時，血塊幅度達不到20mm，此時K值無法確定。因此，角比K值更有價值。 影響角的因素與K值相同（見上）。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG TEG 是什么？是什么？MAMA（最大血塊強度）（最大血塊強度）MA值 MA：最大振幅，是纖維蛋白和血小板通過GPII

6、b/IIIa受體結(jié)合，表現(xiàn)了纖維/血小板血凝塊的最大強度。由于GPIIb/IIIa位點是血小板與血小板之間以及血小板與纖維蛋白之間的結(jié)合所必需，使用GPIIb/IIIa血小板抑制劑(Reopro)可使MA顯示為線性。 MA主要受纖維蛋白原及血小板兩個因素的影響，其中血小板的作用（約占80%）要比纖維蛋白原（約占20%）大，血小板質(zhì)量或數(shù)量的異常都會影響到MA值 MA減?。撼鲅?，血液稀釋，凝血因子消耗，血小板減少或疾病造成的凝血因子缺乏 MA增大：動靜脈血栓，高凝狀態(tài)Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG TEG 是什么？是什么？LY3

7、0LY30與與EPLEPL值（纖溶指標）值（纖溶指標）LY30LY30 最大振幅后30分鐘的振幅衰減率。這表現(xiàn)了血液溶解 若LY307.5%，提示纖溶亢進EPLEPL值值MA值確定后，30min內(nèi)血凝塊將要溶解的百分比（%），作用同LY30。參考范圍：0%15%Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用R R凝血時間IIa 生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱血塊強度的減弱纖維溶解纖維

8、溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板K Ka a最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MAMA30 minLY30LY30EPLEPLLY30 7.5%EPL 15%N/A功能紊亂5-10 min5-10 min5353- 72- 721-3 min1-3 min50-70 mm50-70 mm0-8%0-8%0-15%0-15%凝血因子凝血因子纖維蛋白原纖維蛋白原血小板聚集功能血小板聚集功能纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解Copyright 2009 Haemonetics Corp.11只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG 是什么？是什么？TEG圖形介紹

9、圖形介紹Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用 報告病人和標本的信息包括注釋 在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù) 診斷結(jié)論和簽名 報告具體數(shù)據(jù)并用實驗室標準 和提示超過范圍的異常血栓彈力圖常規(guī)檢測報告只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用圖形實例圖形實例Copyright 2009 Haemonetics Corp.14只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例案例 1LY30 = 0.0 R = 15.8Angle = 55.1出血風(fēng)險出血風(fēng)險低凝血因子功能低凝血因子功能Copyright 2009 Haemonetics Corp.15只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)

10、用案例案例2 LY30 = 0 R = 6.8MA = 39.0Angle = 54.5出血風(fēng)險出血風(fēng)險低血小板功能低血小板功能Copyright 2009 Haemonetics Corp.16只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例案例 3LY30 = 3.1 R = 4.4MA = 76.1Angle = 76.7血栓風(fēng)險血栓風(fēng)險血小板功能亢進血小板功能亢進Copyright 2009 Haemonetics Corp.17只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例案例 5LY30 = 0.0R = 2.2MA = 75.1Angle = 78.2凝血因子和血小板功能均亢進凝血因子和血小板功能均亢進Cop

11、yright 2009 Haemonetics Corp.18只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例案例 6LY30 = 66.5R = 4.6MA = 47.0Angle = 62.5原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG 能做什么？能做什么？Copyright 2009 Haemonetics Corp.20只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG實驗種類和主要用途實驗種類和主要用途Copyright 2009 Haemonetics Corp.21只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG輸血管理輸血管理目標：目標： 避免患者不必要的

12、輸血； 在最恰當(dāng)?shù)臅r機給予最需要的患者最合適的血液制品； 最大可能改善患者的預(yù)后TEG的優(yōu)勢：的優(yōu)勢： 篩查凝血功能障礙的原因，指導(dǎo)成分輸血，減少輸血量 早期糾正凝血功能異常，有效恢復(fù)生理穩(wěn)態(tài) 通過改善凝血，提高急性出血期的存活率 改善大出血后期的臨床療效及預(yù)后Copyright 2009 Haemonetics Corp.22只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEGTEG指導(dǎo)臨床輸血指導(dǎo)臨床輸血- -擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEGTEG輸血方案，減少血液制品用量輸血方案，減少血液制品用量J Card Surg 2009;24:404-410224例患者110例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測

13、輸血114例患者基于TEG結(jié)果指導(dǎo)輸血隨機前瞻性隨機對照研究入選標準：擬行CABG的患者；排除標準：癌癥術(shù)前血液動力學(xué)不穩(wěn)定有出血史使用低分子肝素至手術(shù)當(dāng)天使用IIb/IIIa拮抗劑至手術(shù)前5天腎功能不全肝功能受損臨床組當(dāng)血小板計數(shù)小于100,000/L時給輸血小板當(dāng)PT14s、APTT1.5倍正常值時給予FFP在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25 mg；超過150s，給予50mg)決定是否追加魚精蛋白TEG組R14mm21mm28mm 4FFPMA48mm 1血小板MA7.5% 抑肽酶Copyright 2009 Haemonetics Corp.23TEGT

14、EG指導(dǎo)臨床輸血指導(dǎo)臨床輸血- -擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用擇期搭橋手術(shù)應(yīng)用TEGTEG輸血方案，減少血液制品用量輸血方案，減少血液制品用量P=0.181P=0.038P=0.033Copyright 2009 Haemonetics Corp.24只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用多項指南推薦使用多項指南推薦使用TEG指導(dǎo)臨床用血指導(dǎo)臨床用血美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南-2006英國血液學(xué)標準委員會(BCSH)血小板輸注指南-2008 CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血小板輸注。 術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血 研究證實

15、采用TEG算法，可以減少血和血制品的使用Copyright 2009 Haemonetics Corp.25CABG病例指導(dǎo)成份輸血案例病例指導(dǎo)成份輸血案例患者由于血小板功能低下，術(shù)后輸注魚精蛋白后出現(xiàn)少量滲血臨床醫(yī)生根據(jù)TEG所測MA值降低，遂給予1單位的血小板 患者滲血緩解Copyright 2009 Haemonetics Corp.26CABG病例避免不必要的輸血病例避免不必要的輸血使用魚精蛋白后患者有少量滲血正常情況下輸注2單位的血小板 本案沒有輸注沒有輸注血小板的原因是TEG檢測MA值為53.7，血小板功能處于正常低限等待一段時間后患者不再滲血Copyright 2009 Haem

16、onetics Corp.27只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)前檢測PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常術(shù)中失血1000ml，給予2個單位懸紅液Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.28只供內(nèi)部培訓(xùn)用只

17、供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷術(shù)前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測TEG：R時間、K時間延長、角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.29只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷術(shù)后30min監(jiān)

18、測TEG：提示纖溶亢進后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標無異常。給予抗纖溶治療Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.30只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常5h后，TEG恢復(fù)正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright

19、 2009 Haemonetics Corp.31只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG檢測的檢測的MA值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān)值與術(shù)后血栓并發(fā)癥密切相關(guān) 240例進行外科手術(shù)的患者，術(shù)后2h內(nèi)進行TEG檢測； TEG檢測發(fā)現(xiàn)MA68mm的患者與MA68mm的患者術(shù)后血栓并發(fā)癥（包括DVT，PE，MI和腦血管事件）的發(fā)生率存在顯著差異（ 8/95=8.4% vs. 2/145=1.4% ）； 多因素分析發(fā)現(xiàn)，MA68mm會增加術(shù)后血栓并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險（OR, 1.16）；Anesth Analg 2005;100:1576 83.Copyright 2009 Haemonetics Corp.3

20、2只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG實驗種類和主要用途實驗種類和主要用途Copyright 2009 Haemonetics Corp.33只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG 能做什么？能做什么？肝素酶杯測試肝素酶杯測試綠色 = 高嶺土+肝素酶(KH)黑色 = 高嶺土(K)R 時間 KH = K 提示血樣本中沒有肝素存在R 時間 KH K 提示血樣本中有肝素存在Copyright 2009 Haemonetics Corp.34只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG TEG 能做什么？能做什么？目前目前TEGTEG實驗種類和主要用途實驗種類和主要用

21、途Copyright 2009 Haemonetics Corp.35只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用Chintala M et al. Proteinase-activated receptors: antagonism for the Proteinase-activated receptor 1 for thrombin, a novel approachTo antiplatelet therapy for atherothrombotic disease. J Pharmacol Sci. 2008; 108:433-8.PCI后血栓事件：以血小板為中心的問題后血栓事件：以血小板為中心的

22、問題氯吡格雷阿司匹林Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用氯吡格雷（波立維氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應(yīng)具有個體差異性泰嘉）反應(yīng)具有個體差異性血栓出血544位患者對氯吡格雷的不同反應(yīng)性Copyright 2009 Haemonetics Corp.37只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用細胞因素細胞因素 COX-1抑制不充分（抑制不充分（ASA） COX-2 mRNA過度表達（過度表達（ASA） 血小板更新加速血小板更新加速 CYP3A 代謝活性降低代謝活性降低 ADP 暴露增加暴露增加 P2Y12 /P2Y1旁路上調(diào)旁路上調(diào) 臨床因素臨床因素 依從

23、性差依從性差 劑量不足劑量不足 吸收差吸收差 藥物間相互作用藥物間相互作用 其他：糖尿病其他：糖尿病/胰島素抵抗、胰島素抵抗、BMI指數(shù)、吸煙指數(shù)、吸煙Angiolillo DJ et al. J Am Coll Cardiol. 2007; 49: 1505-1516 .血小板反應(yīng)多樣性的可能機制Bhatt DL. J Amer Coll Cardiol 2004遺傳因素遺傳因素 CYP基因多態(tài)性基因多態(tài)性 GPIa基因多態(tài)性基因多態(tài)性 P2Y12基因多態(tài)性基因多態(tài)性 GPIIIa基因多態(tài)性基因多態(tài)性 COX-1基因多態(tài)性基因多態(tài)性血小板反應(yīng)多樣性血小板反應(yīng)多樣性Copyright 2009

24、 Haemonetics Corp.38只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用高血小板反應(yīng)性對高血小板反應(yīng)性對PCI術(shù)后臨床結(jié)果的影響術(shù)后臨床結(jié)果的影響薈萃分析薈萃分析6 studies,3059 PCI臨床終點：死亡，心梗，支架內(nèi)血栓 J Am Coll Cardiol 2011;58:1945-54Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用MADONNA研究：用多電極聚集度測量儀指導(dǎo)雙重抗血小板治療患者的新型血小板拮抗劑治療前瞻性、非隨機、非盲法冠脈支架植入的患者血小板功能測定測量儀指導(dǎo)組測量儀指導(dǎo)組-最多4次再負荷：氯吡格雷-普拉格雷測量儀非指導(dǎo)組

25、-沒有額外治療Copyright 2009 Haemonetics Corp.40只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用MADONNAMADONNA研究結(jié)果研究結(jié)果非指導(dǎo)組的無血栓事件生存率顯著低于指導(dǎo)組Int J Cardiol. 2012Copyright 2009 Haemonetics Corp.42只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用研究結(jié)果研究結(jié)果事件數(shù)，事件數(shù)，n（%）無指導(dǎo)組無指導(dǎo)組有指導(dǎo)組有指導(dǎo)組支架血栓形成支架血栓形成（確認和很可能）（確認和很可能）急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征心源性死亡心源性死亡TI

26、MI大出血大出血Copyright 2009 Haemonetics Corp.43只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用43TEG 能做什么？能做什么？抗血小板藥物使用劑量標準化抗血小板藥物使用劑量標準化目前推薦的阿司匹林和氯吡格雷給藥劑量和時間為均一化標準治療 -“One size fits all”. 未能對患者進行風(fēng)險分層 無法判斷患者的用藥療效 新型抗血小板藥物如普拉格雷，雖然能大大減低缺血事件，卻同時增加了重大出血風(fēng)險Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用2011年年ACC/AHA NSTE-ACS指南指南對口服抗血小板藥物的建議對口服抗

27、血小板藥物的建議I IIa IIb III如果測試結(jié)果可能改變治療，可以考慮在接如果測試結(jié)果可能改變治療，可以考慮在接受噻吩并吡啶治療的受噻吩并吡啶治療的ACS患者測定血小板功患者測定血小板功能，以確定血小板抑制反應(yīng)（或者在能，以確定血小板抑制反應(yīng)（或者在ACS和和PCI之后）之后）如果測試結(jié)果可能改變治療，可以考慮在接如果測試結(jié)果可能改變治療，可以考慮在接受氯吡格雷治療的受氯吡格雷治療的ACS患者（或者在患者（或者在ACS和和PCI之后）行之后）行CYP2C19功能缺失基因分型功能缺失基因分型BCCopyright 2009 Haemonetics Corp.45只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用

28、研究目的：研究目的：評估TEG在監(jiān)測抗血小板功能方面的作用對比LTA，TEG，Verifynow結(jié)果的相關(guān)性試驗設(shè)計：試驗設(shè)計：Sina血栓研究中心的730例患者抗血小板藥物治療，其中替格瑞洛組（n=380），氯吡格雷組（n=350），同時利用TEG，LTA和VerifyNow 進行血小板功能測定。TEG Plateletmapping，LTA 及及Verifynow在在測量測量P2Y12受體抑制劑效果的有效性比較受體抑制劑效果的有效性比較Gurbel PA, et al. Platelets. 2012 May 30. Copyright 2009 Haemonetics Corp.46只供

29、內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG vs LTA從圖1a可以看出MAADP與5M ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率PA之間有相關(guān)性（p 50% 聚集率(LTA) 30% 抑制(TEG-PM)血樣本的采集： PCI術(shù)前、術(shù)后3h、18h到24h間觀察缺血性事件的發(fā)生率J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666Copyright 2009 Haemonetics Corp.54只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用Copyright 2009 Haemonetics Corp.55只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用血小板抑制率評估缺血性事件的發(fā)生血小板抑制率評估缺血性事件的發(fā)生-結(jié)果結(jié)果剩余的

30、ADP誘導(dǎo)的血小板反應(yīng)性TEG-ADP誘導(dǎo)的血小板活性與缺血性事件的相關(guān)性高血小板反應(yīng)性伴缺血性事件的發(fā)生（N=23）不伴缺血性事件的發(fā)生（N=77）J. Am. Coll. Cardiol. 2007;49;657-666以ADP抑制率47mm, LTAADP34%, MATHROMBIN69mmGurbel PA et al. AHJ. 2010;160:346-354.Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用MAADP預(yù)測預(yù)測PCI術(shù)后長期的缺血及出血事件術(shù)后長期的缺血及出血事件Gurbel PA et al. AHJ. 2010;16

31、0:346-354.缺血風(fēng)險出血風(fēng)險合適的治療范圍缺血事件組非缺血事件組Copyright 2009 Haemonetics Corp.62只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用62藥物治療范圍應(yīng)在 MAADPADP = 31mm 47mm只有TEG 能夠鑒別血栓事件風(fēng)險及出血事件風(fēng)險。而 LTA, Verify Now, P2Y12 和PlateletWorks 只能鑒別血栓事件風(fēng)險MACKCK可用于評估患者最大的血小板潛在活性；MAADP用于評估患者對抗血小板藥物的反應(yīng)性結(jié)論結(jié)論 Copyright 2009 Haemonetics Corp.63只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用如何解讀TEG plat

32、elet mapping 的結(jié)果？ MACK?抑制率？MAADP？需綜合考慮：患者的基線狀態(tài)（總的血小板功能）1. 患者所處于的風(fēng)險血栓風(fēng)險（PCI、糖尿病、腎衰）出血風(fēng)險（外科手術(shù)、同時服用抗凝藥物）2. 觀察血小板抑制率，評估缺血性事件的發(fā)生觀察血小板抑制率，評估缺血性事件的發(fā)生-研究方法研究方法Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用支架內(nèi)血栓患者個性化抗血小板治療支架內(nèi)血栓患者個性化抗血小板治療方法：39例支架內(nèi)血栓患者，根據(jù)抗血小板藥物反應(yīng)性予以調(diào)藥及其后 監(jiān)測起始用藥：75或150mgASA,和75mg Plavix，QD檢測方法

33、: TEG ASA低反應(yīng)：AA抑制率50% Plavix低反應(yīng)：ADP抑制率30% 時間點: 出院至少2w后，并于調(diào)藥后監(jiān)測治療方案： ASA低反應(yīng)：加大劑量（MAX:300mg) Plavix低反應(yīng)：改用prasugrel，10mg（ 75 歲） prasugrel低反應(yīng)：改用 ticagrelor 90 mg ，bid Heart 2012;98:706e711Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用試驗結(jié)果試驗結(jié)果干預(yù)后干預(yù)后APT效果評價效果評價91%（10/11）的ASA抵抗患者，在加量后獲得滿意的治療效果。85%（22/26）的P

34、2Y12通路抵抗患者，在治療方案更改后獲得滿意效果。截止發(fā)稿前（2012.5），所有患者未發(fā)生新的支架內(nèi)血栓。Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG PlateletMapping的臨床應(yīng)用案例的臨床應(yīng)用案例預(yù)示血栓和出血風(fēng)險監(jiān)測抗血小板藥物的療效Copyright 2009 Haemonetics Corp.67只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例一、術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓案例一、術(shù)后一周出現(xiàn)支架內(nèi)血栓 急性心梗急性心梗入院入院，PCI術(shù)后術(shù)后常規(guī)劑量兩聯(lián)血小板藥物常規(guī)劑量兩聯(lián)血小板藥物，出院后出院后三天再次發(fā)病，三天再次發(fā)病，發(fā)現(xiàn)支架

35、內(nèi)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)血栓血栓。 二次入院時，加測血栓彈力圖二次入院時，加測血栓彈力圖無論無論ADP抑制率還是抑制率還是AA抑制率均抑制率均47mmCopyright 2009 Haemonetics Corp.68只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例二、需要停藥時，您有依據(jù)嗎？案例二、需要停藥時，您有依據(jù)嗎？62歲女性患者，2007年7月行PCI手術(shù)，服用阿司匹林+波立維一年，于2008年7月停波立維。8月3日復(fù)查，發(fā)現(xiàn)復(fù)梗。4日再次行PCI術(shù)。術(shù)前服用沖擊量波立維。術(shù)前后回ICU即刻出現(xiàn)口部插管、引流管大量出血。輸FFP10單位仍出血不止。再輸2單位血小板，出血停止。行TEG普通檢測，提示各項指標正常；

36、輸完后做TEG血小板圖，Copyright 2009 Haemonetics Corp.69只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用69輸血后輸血后TEGTEG血小板圖實驗血小板圖實驗氯吡格雷抑制率氯吡格雷抑制率95.5%阿司匹林抑制率為阿司匹林抑制率為0%Copyright 2009 Haemonetics Corp.70只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用70再次支架術(shù)后一個月后再次支架術(shù)后一個月后TEG血小板圖血小板圖(再服波立維半片再服波立維半片/日兩周后）日兩周后）服用氯吡格雷半片后抑制率為服用氯吡格雷半片后抑制率為74%阿司匹林仍然不敏感，抑制率為阿司匹林仍然不敏感，抑制率為2.1%Copyright

37、 2009 Haemonetics Corp.71只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用Rapid TEGAnnals of Surgery Volume 251, Number 4, April 2010Copyright 2009 Haemonetics Corp.72只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用參數(shù)介紹參數(shù)介紹ACT，正常值范圍（86-118S）：自檢測開始至最初的纖維蛋白形成；ACT延長-提示凝血因子缺乏或者血液稀釋K時間，正常值范圍（1-2min）：達到20mm振幅所需要的時間；K延長-提示低纖維蛋白原功能或者低血小板功能a角度，正常值范圍（66-82度）：凝塊形成曲線的角度；a角度減小-提示

38、低纖維蛋白原功能或者低血小板功能MA值，正常值范圍（54-72mm）：血凝塊的最大強度；MA減小-提示低血小板功能G值，正常值范圍（ 5.3K-12K dynes/cm2 ）LY30，正常值范圍（0-7.5%），達到MA后30分鐘降解的比例，體現(xiàn)纖溶活性J Trauma. 2011;71: 407417Copyright 2009 Haemonetics Corp.73只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用Rapid TEG 參數(shù)：參數(shù)：G值值G：剪切彈性模量強度其測量單位為dyn/cm2除以1000（軟件中顯示為Kd/sc）G= (5000MA/(100-MA)/100050mm的振幅對應(yīng)于5000

39、dyn/cm2的G；MA值從50mm增加到67mm，等于G增加2倍。G參數(shù)不僅能夠以力的單位提供血塊堅固性的測量結(jié)果，而且比單位為mm的振幅更能反映血塊強度或血塊崩解的細微變化，因為該參數(shù)是MA的指數(shù)表現(xiàn)Copyright 2009 Haemonetics Corp.74只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG在急診在急診ICU的應(yīng)用的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高?；颊吲袛嗤鈧颊吣獱顟B(tài)，篩選肺栓塞高?；颊咧笇?dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求指導(dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進TEG分析出血原因分析出血原因Copyrig

40、ht 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用-創(chuàng)傷時患者的凝血變化創(chuàng)傷時患者的凝血變化75在輕微的創(chuàng)傷中，患者可以表現(xiàn)為凝血功能正常，或者高凝狀態(tài)；但是在嚴重的創(chuàng)傷中，患者則表現(xiàn)為低凝，甚至是原發(fā)性纖溶亢進Medical Hypotheses 75 (2010) 564567Copyright 2009 Haemonetics Corp.76只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用血管外科手術(shù)患者的高凝狀態(tài)與血栓事件有關(guān)血管外科手術(shù)患者的高凝狀態(tài)與血栓事件有關(guān) 80例進行血管外科手術(shù)的患者； 使用TEG檢測研究術(shù)后血栓事件與高凝狀態(tài)的關(guān)系； 術(shù)后12例患者發(fā)生了13次血栓

41、事件（包括冠狀動脈血栓，DVT，和血管移植血栓）； 發(fā)生血栓事件的患者與未發(fā)生血栓事件的患者相比，更處于高凝狀態(tài)；Anesth Analg 1991;73:696-704Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用- 篩選肺栓塞高風(fēng)險患者篩選肺栓塞高風(fēng)險患者快速TEG (RapidTEG)可用于預(yù)測外傷患者的肺栓塞(PE)的發(fā)生。 研究要點 1225 名外傷患者接受快速TEG (r-TEG) 檢測 2.7% 的患者出現(xiàn) PE（33 人） 最大凝塊強度 (MA) 預(yù)示著出現(xiàn) PE 最大凝塊強度 (MA) 大于 65 mm 的患者出現(xiàn) PE 的幾率是

42、其他患者的 6 倍772011年美國外傷協(xié)會年會的報告Cotton BA、Radwan ZA 以及 Holcomb JB 德克薩斯大學(xué)Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG在急診在急診ICU的應(yīng)用的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高?；颊吲袛嗤鈧颊吣獱顟B(tài)，篩選肺栓塞高?；颊咧笇?dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求指導(dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進TEG分析出血原因分析出血原因78Copyright 2009 Haemonetics Corp.79只供內(nèi)部培訓(xùn)用只

43、供內(nèi)部培訓(xùn)用圍手術(shù)期使用圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)成份輸血指導(dǎo)成份輸血前瞻性、隨機對照研究105例心外科手術(shù)患者隨機分為兩組： TEG指導(dǎo)輸血組 常規(guī)方法指導(dǎo)輸血僅在臨床顯著出血（3分鐘內(nèi)出血超過100ml）的情況下給予輸血在紅細胞壓積25%的情況下，輸紅細胞。其余成分輸血按照常規(guī)檢測和TEG檢測結(jié)果決定。常規(guī)檢測及TEG檢測時間點： 術(shù)前基線狀態(tài) CPB手術(shù)復(fù)溫期 給予魚精蛋白后Copyright 2009 Haemonetics Corp.80只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用圍手術(shù)期使用圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)成份輸血指導(dǎo)成份輸血研究結(jié)果：在給予魚精蛋白后，TEG組發(fā)現(xiàn)有5例患者出現(xiàn)肝素殘留，額外給

44、予魚精蛋白1.術(shù)中和術(shù)后的成分用血量，TEG組明顯少于常規(guī)檢測組Anesth Analg 1999;88:3129Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用多項指南推薦在圍手術(shù)期使用多項指南推薦在圍手術(shù)期使用TEG指導(dǎo)臨床用血指導(dǎo)臨床用血歐洲心胸外科指南-2007心外科手術(shù)抗凝及抗血小板治療中的圍手術(shù)期管理： Thrombelastography to guide blood and blood product usage 應(yīng)用TEG指導(dǎo)輸血及成分輸血英國血液學(xué)標準委員會(BCSH)血小板輸注指南-2008 CPB患者中避免程式化或預(yù)防性使用血

45、小板輸注。 術(shù)中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008 TEG用于指導(dǎo)術(shù)后輸血 研究證實采用TEG算法，可以減少血和血制品的使用81Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG在急診在急診ICU的應(yīng)用的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高危患者判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高?；颊咧笇?dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求指導(dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進TEG分析出血原因分析出血原因82Copyright 2009 Ha

46、emonetics Corp.83只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用合理使用肝素和魚精蛋白合理使用肝素和魚精蛋白TEG肝素的作用未能完全逆轉(zhuǎn)。經(jīng)驗性地過多使用魚精蛋白，可能引起纖溶，造成遲發(fā)的出血。隨著血液中魚精蛋白濃度的升高，其血凝塊形成的速度減慢，出現(xiàn)纖溶的程度越高。出血風(fēng)險增加Ann Thorac Surg 2006;81:1720 7Ann Thorac Surg 2006;81:1720 7Copyright 2009 Haemonetics Corp.84只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG能夠很好地反映使用各類型肝素能夠很好地反映使用各類型肝素 和給予魚精蛋白后的凝血狀態(tài)和給予魚精蛋白后

47、的凝血狀態(tài)1.正常對照組；2.使用三種肝素， 0.5 U/mL；3. 使用肝素+魚精蛋白8.5ug/ml；4.使用肝素+魚精蛋白25ug/ml；5.使用肝素+肝素酶Am J Clin Pathol 2000;113:725-731Copyright 2009 Haemonetics Corp.85只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷患者，男，79歲，擬行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術(shù)前給予2個單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術(shù)

48、前檢測PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常術(shù)中失血1000ml，給予2個單位懸紅液Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.86只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷術(shù)前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術(shù)中監(jiān)測TEG：R時間、K時間延長、角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(

49、1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.87只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷術(shù)后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標無異常。給予抗纖溶治療Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.88只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG快速準確判斷髖關(guān)節(jié)置換后大出血原因快速準確判斷髖關(guān)

50、節(jié)置換后大出血原因-一例案例報告，一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷對纖溶亢進的診斷3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復(fù)正常5h后，TEG恢復(fù)正常Anaesth Intensive Care. 2000 Feb;28(1)77-81Copyright 2009 Haemonetics Corp.89只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG在急診在急診ICU的應(yīng)用的應(yīng)用判斷外傷患者凝血狀態(tài)，篩選肺栓塞高?；颊吲袛嗤鈧颊吣獱顟B(tài)，篩選肺栓塞高危患者指導(dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求指導(dǎo)血制品的使用，更好地預(yù)測出血和輸血需求更好地診斷肝素殘留和纖溶亢進更好地診斷肝素殘留和纖溶亢

51、進TEG分析出血原因分析出血原因89Copyright 2009 Haemonetics Corp.只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用術(shù)前檢測血小板功能抑制情況：血小板功能未被抑制 ，兩類抗血小板藥物均代謝完全TEG圖形正常，凝血功能正常CKAAACKAADPCABG案例案例-基線檢測基線檢測 (1)Copyright 2009 Haemonetics Corp.91只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用基線復(fù)溫后使用肝素酶杯測試案例案例-術(shù)中復(fù)溫（術(shù)中復(fù)溫（2）TEG圖形正常，提示凝血功能正常血小板功能稍稍降低Copyright 2009 Haemonetics Corp.92只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用K

52、aolin檢測肝素酶杯檢測(無肝素殘留, Rkaolin= Rheparinase ) 患者未出血案例案例-給予魚精蛋白后（給予魚精蛋白后（3）Copyright 2009 Haemonetics Corp.93只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用(無肝素反彈, Rkaolin= Rheparinase ) 患者出現(xiàn)了出血，什么原因？案例案例-術(shù)后術(shù)后1小時（小時（4）Kaolin檢測肝素酶杯檢測Copyright 2009 Haemonetics Corp.94只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用案例案例-出血原因出血原因TEG顯示：血小板功能正常，排除了抗血小板藥物引起出血凝血因子功能正常，無肝素殘留：排

53、除肝素殘留或凝血因子缺乏引起出血未見明顯纖溶亢進，排除纖溶亢進引起出血排除vWF因子缺乏后，排除血管內(nèi)皮因素導(dǎo)致出血考慮為外科原因出血，二開，排除出血點。Copyright 2009 Haemonetics Corp.95只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG 評估二次手術(shù)幾率評估二次手術(shù)幾率連續(xù)監(jiān)測了270例大手術(shù)后的ICU的患者；通過TEG 檢測發(fā)現(xiàn)其中35例TEG表現(xiàn)為正常圖形，但是持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）均給予再次手術(shù)，其中34例均證實了確是血管原因的出血。并且證實：ICU的患者通過TEG檢測為低凝，根據(jù)TEG的輸血建議給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達到成功止

54、血（外科原因引起的出血除外）。ISBT Science Series(2007)2, 159167Copyright 2009 Haemonetics Corp.96只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用TEG在心外科的應(yīng)用在心外科的應(yīng)用術(shù)前評估患者凝血功能，是否合適手術(shù)術(shù)前評估患者凝血功能，是否合適手術(shù)術(shù)中監(jiān)測肝素和魚精蛋白的使用術(shù)中監(jiān)測肝素和魚精蛋白的使用指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用；指導(dǎo)術(shù)中和術(shù)后血制品的使用；TEG分析術(shù)后出血原因，監(jiān)測治療效果分析術(shù)后出血原因，監(jiān)測治療效果Copyright 2009 Haemonetics Corp.97只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用既往使用抗血小板藥物的患者如何

55、選擇手術(shù)時機？停藥時間？一周？5天？3天？-存在爭議是否有客觀數(shù)據(jù)指導(dǎo)？TEGCopyright 2009 Haemonetics Corp.98只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用根據(jù)血小板根據(jù)血小板ADP抑制率選擇手術(shù)時機抑制率選擇手術(shù)時機-韓國亞洲人群的研究韓國亞洲人群的研究入選標準：擬行CABG患者，給予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/天，持續(xù)1周以上；排除標準： LVEF40% 紅細胞壓積33% 血小板計數(shù)1.4mg/dL100例患者入選，分為2組，各50例，其中1組使用阿司匹林（氯吡格雷）至術(shù)前1天；另一組使用至術(shù)前3天Kwak et al. JACC Vol. 56, No.

56、24, 2010:19942002Copyright 2009 Haemonetics Corp.99只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用根據(jù)血小板根據(jù)血小板ADP抑制率選擇手術(shù)時機抑制率選擇手術(shù)時機按術(shù)前患者檢測ADP抑制率的高低，分為三組Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:19942002Copyright 2009 Haemonetics Corp.100只供內(nèi)部培訓(xùn)用只供內(nèi)部培訓(xùn)用根據(jù)血小板根據(jù)血小板ADP抑制率選擇手術(shù)時機抑制率選擇手術(shù)時機輸血及手術(shù)探查的標準：研究終點：術(shù)后出血和輸血需求與氯吡格雷對血小板的抑制率之間的關(guān)系；Kwak et al. JACC Vol. 56, No. 24, 2010:19942002Copyright 2009 Haemonetics C