型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用課件

1、2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用20172017型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用2 2型糖尿病是一種進展性疾病型糖尿病是一種進展性疾病型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用2 2代謝活性血糖105051015202530105051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素抵抗胰島素水平細胞功能大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥糖尿病病程需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長而增加型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用3 3UKPDS提示：在確診6年后大約50以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到6.0 mmol/L從 UKPDS開始的年

2、數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者) 需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456Q1 何時啟動胰島素治療？何時啟動胰島素治療？型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用2013CDS指南型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用成人成人2 2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥03妊娠期間妊娠期間應(yīng)激情況應(yīng)激情況( (感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等感染、外傷、中等大小以上手術(shù)等) )嚴重合并癥，肝腎功能不全嚴重合并癥，肝腎功能不全對于對于2 2型糖尿病患者，以下情況不考慮口服藥，應(yīng)給予胰島素治療型糖尿病患者，以

3、下情況不考慮口服藥，應(yīng)給予胰島素治療：型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用成人成人2 2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識新診斷2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病癥狀明顯03兩種或兩種以上口服降糖藥次大劑量治療3個月后血糖仍不達標(H b A1c7.0%)病程中出現(xiàn)無確切誘因的體重下降以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用Q2 初始胰島素治療方案如何制定型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用 臨床醫(yī)生在制定胰島素方案、劑量調(diào)整和設(shè)定糖尿病血糖控制目標時，除考慮病理生理因素外，

4、還必須考慮社會經(jīng)濟因素。因此，應(yīng)根據(jù)病理生理和社會經(jīng)濟因素的差異，統(tǒng)籌考慮安全性、可行性和科學性，制定個體化的血糖控制目標和起始治療方案。同時，在治療過程中，應(yīng)及時進行臨床評價，調(diào)整治療方案。型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用1. 制定個體化的治療目標制定個體化的治療目標中國成人中國成人2型糖尿病型糖尿病HbA1c目標值建議目標值建議HbA1c水平適用人群6.0%新診斷、年輕、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖和體重增加等不良反應(yīng)者；勿需降糖藥物干預(yù)者；合并妊娠者；妊娠期新發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者6.5%65歲無糖尿病并發(fā)癥和嚴重伴發(fā)疾病；糖尿病計劃妊娠者15年；胰島素治療的糖尿病計劃妊娠者7.5%已有心血管疾

5、病(CVD)或CVD極高危者8.0% 65歲，預(yù)期生存期515年者9.0%65歲或惡性腫瘤預(yù)期生存期5年，低血糖高危人群；執(zhí)行治療方案困難者，如精神或智力或視力障礙等；醫(yī)療等條件太差者型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用2.不同治療方案的選擇不同治療方案的選擇 目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證實何種胰島素起始治療方案更目前尚無循證醫(yī)學證據(jù)證實何種胰島素起始治療方案更優(yōu)，各權(quán)威學術(shù)組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。優(yōu)，各權(quán)威學術(shù)組織推薦的胰島素起始治療方案不盡相同。多數(shù)國家和地區(qū)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不多數(shù)國家和地區(qū)推薦起始使用基礎(chǔ)胰島素。若血糖控制不達標，可加用餐時胰島素。我國的指南中推薦基礎(chǔ)胰島素達

6、標，可加用餐時胰島素。我國的指南中推薦基礎(chǔ)胰島素及預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。及預(yù)混胰島素均可作為胰島素起始治療方案。型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用胰島素的問世胰島素的問世1313胰島素發(fā)現(xiàn)的先驅(qū)1889年德國醫(yī)學家Oskar Minkowski和Josef von Mering發(fā)現(xiàn)切除胰腺的狗出現(xiàn)糖尿病，從而最早提出胰腺和糖尿病發(fā)病有關(guān)胰島素的發(fā)現(xiàn)班廷、貝斯特和史上首次接受胰島素注射的糖尿病狗商業(yè)化胰島素問世帶給糖尿病人尤其是1型糖尿病希望的曙光諾貝爾獎授予胰島素的發(fā)現(xiàn)者18891889年年19211921年年19221922年年19231923年年為紀念四位科學家為糖尿為紀念四位科學家為

7、糖尿病治療做出的杰出貢獻病治療做出的杰出貢獻將班廷醫(yī)生生日（將班廷醫(yī)生生日（1111月月1414日）定為世界糖尿病日日）定為世界糖尿病日型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用胰島素胰島素大事記大事記藥用胰島素的發(fā)展史藥用胰島素的發(fā)展史14141920193019401950196019701980199020001973 單組分胰島素1965人工合成牛胰島素1987 人胰島素1981基因重組人胰島素1996 胰島素類似物1938 NPH 胰島素1936 PZI 胰島素1921 胰島素用于臨床1953 長效胰島素型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用p動物胰島素（從牛、豬的胰腺中提?。?與人類的胰島素相比，牛胰島素有3個氨基酸

8、不同，豬胰島素有1個氨基酸不同，容易產(chǎn)生抗體p人胰島素（半合成胰島素與基因重組胰島素） 利用生物工程技術(shù)，獲得的高純度的生物合成人胰島素 其氨基酸排列順序及生物活性與人體本身的胰島素完全相同。p胰島素類似物 改變胰島素的局部氨基酸結(jié)構(gòu)，使其作用時間發(fā)生變化，模擬正常胰島素的分泌 結(jié)構(gòu)和人胰島素相似根據(jù)來源和化學結(jié)構(gòu)分類根據(jù)來源和化學結(jié)構(gòu)分類型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用1515p動物胰島素在反應(yīng)方面的局限性 動物胰島素更多雜質(zhì)，更容易產(chǎn)生抗體 人胰島素較動物胰島素純凈，抗原性弱p不良反應(yīng) 人胰島素較動物胰島素局部過敏反應(yīng)低 人胰島素較動物胰島素脂肪萎縮或脂肪肥大發(fā)生率低動物胰島素的局限性動物胰島素的局

9、限性& &人胰島素的優(yōu)勢人胰島素的優(yōu)勢型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用1616p常規(guī)人胰島素vs速效胰島素類似物 起效慢，不能模仿進餐后胰島素的快速分泌模式 餐前30分鐘注射，使治療的依從性降低 作用時間長，使病人在兩餐間可能發(fā)生低血糖p中效人胰島素vs長效胰島素類似物 有作用高峰，容易發(fā)生夜間低血糖 作用時間不能達到24小時人胰島素的局限性及胰島素類似物人胰島素的局限性及胰島素類似物的優(yōu)勢的優(yōu)勢型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用1717常用胰島素及其作用特點常用胰島素及其作用特點1818胰島素制劑胰島素制劑起效時間起效時間峰值時間峰值時間作用持續(xù)時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）1560min24

10、h58h速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h46h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min1.01.5h45h中效胰島素（NPH）2.53h57h1316h長效胰島素（PZI）34h810h長達20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)23h無峰長達30h長效胰島素類似物（地特胰島素）34h314h長達24h預(yù)混胰島素（HI 30R, HI 70/30）0.5h212h1424h預(yù)混胰島素（50R）0.5h23h1024h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混門冬胰島素 30）1020min14h1424h預(yù)混胰島素類似物（預(yù)混賴脯胰島素 25）15min3070min1624h預(yù)混胰島素類似物（

11、預(yù)混賴脯胰島素 50）15min3070min1624h型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識2種或以上口服降糖藥失效的T2DM患者新診斷HbA1c9%或合并嚴重并發(fā)癥的T2DM患者基礎(chǔ)胰島素每日1次基礎(chǔ)-追加（1+1）治療HbA1c不達標HbA1c不達標胰島素強化治療（基礎(chǔ)-餐時胰島素治療或持續(xù)皮下胰島素輸注）預(yù)混胰島素每日1次預(yù)混胰島素每日2次或或中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學分會. 成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國專家共識. 2013型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用Q3 胰島素治療劑量如何調(diào)整？胰島素治療劑量如何調(diào)整？型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用型糖尿病胰島素臨床應(yīng)

12、用預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識預(yù)混胰島素臨床應(yīng)用專家共識(2016(2016年版年版) )新診斷2型糖尿病患者，HbA1c9.0%且糖尿病癥狀明顯03兩種或兩種以上口服降糖藥最大劑量治療3個月后H b A1c7.0%兩種或兩種以上口服降糖藥最大劑量治療3個月后血糖H b A1c9.0%以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用以下情況可給予胰島素單藥治療，亦可給予口服藥和胰島素聯(lián)合應(yīng)用每日1次方案0.2IU/(kgd)0.2IU/(kgd)晚餐前注射晚餐前注射每日2次方案0.20.4IU/(kgd)或1012IU/d，按1:1分配到早餐前和晚餐前每日3次方案早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，

13、早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加午餐前加2 24IU4IU或每天胰島素總量的或每天胰島素總量的10%10%，可能需要減少早餐前的劑量可能需要減少早餐前的劑量2 24IU4IU；HbA1c7%HbA1c7%血糖控制不達標，需要基礎(chǔ)+餐時胰島素強化治療，但不愿意接受該治療方案的患者0.0.5 5IU/(kgd)IU/(kgd)型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用預(yù)混胰島素每日預(yù)混胰島素每日2 2次治療方案注意事項次治療方案注意事項01不建議同時使用胰島素促泌劑03視個體情況決定是否停用TZD04中預(yù)混胰島素主要針對餐后血糖升高明顯或者血糖波動較大的患者(如口服降糖藥失效后，早餐后血糖13.5mmol/L或早餐前后血

14、糖波動4.4mmol/L)，以及飲食中碳水化合物比例較高的患者05若低預(yù)混人胰島素每日2次治療的患者餐后血糖11.1mmol/L，可依據(jù)具體情況考慮等劑量改為低預(yù)混胰島素類似物或中預(yù)混胰島素02可繼續(xù)使用二甲雙胍或-糖苷酶抑制劑型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用預(yù)混胰島素每日預(yù)混胰島素每日3 3次治療方案注意事項次治療方案注意事項01如果預(yù)混胰島素從每日2次增加至每日3次時，建議將預(yù)混人胰島素改為預(yù)混胰島素類似物03若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c7.0%，早餐后血糖10.0mmol/L，可考慮調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物每日3次02若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c7.0%，早餐后血糖10.0mmol/L，可考慮調(diào)整為低預(yù)