老年高血壓的特點及其防治-2014

1、 2006年世界衛(wèi)生組織（年世界衛(wèi)生組織（WHO）：）： 發(fā)達國家（如歐美國家）年齡發(fā)達國家（如歐美國家）年齡65歲為老年人，而發(fā)展中國家年齡歲為老年人，而發(fā)展中國家年齡60歲為歲為老年人。老年人。 1982年我國采用年我國采用60歲作為老年期歲作為老年期年齡切點，此標準一直沿用至今。年齡切點，此標準一直沿用至今。 李法琦，司良毅李法琦，司良毅 主編主編. 老年醫(yī)學（第老年醫(yī)學（第2版）版）.北京：科學出版社北京：科學出版社2008. 1999年年WHO/ISH高血壓防治指南：高血壓防治指南： 年齡年齡60歲、血壓持續(xù)或歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮次以上非同日坐位收縮壓壓140mmHg

2、和和(或或)舒張壓舒張壓90mmHg，定義為，定義為老年高血壓。老年高血壓。 若收縮壓若收縮壓140mmHg，舒張壓，舒張壓90mmHg，則，則定義為老年單純收縮期高血壓（定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）。）。 2010中國高血壓防治指南將其年齡定為中國高血壓防治指南將其年齡定為65歲。歲。李法琦，司良毅李法琦，司良毅 主編主編. 老年醫(yī)學（第老年醫(yī)學（第2版）版）.北京：科學出版社北京：科學出版社2008. 一項選取中國南北方共一項選取中國南北方共14 省市的自然人群進行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的省市的自然人群進行整群抽樣的調(diào)查，采用國際通用的標準化調(diào)查方法，在人群中進行以高血壓為主

3、要內(nèi)容的心血管流行病學調(diào)查并統(tǒng)標準化調(diào)查方法，在人群中進行以高血壓為主要內(nèi)容的心血管流行病學調(diào)查并統(tǒng)計結(jié)果。計結(jié)果。趙秀麗等趙秀麗等. 中華醫(yī)學雜志中華醫(yī)學雜志.2006;86(16):1148-1152.中國中國14 省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學研究省市高血壓現(xiàn)狀的流行病學研究（n=29076；年齡；年齡35歲）歲） 回歸分析了來自回歸分析了來自1999-2004年年NHANES調(diào)查中年齡調(diào)查中年齡65歲受訪者（歲受訪者（n=3810）的數(shù)）的數(shù)據(jù)，調(diào)查在據(jù)，調(diào)查在65歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療歲的人群中高血壓、血脂異常和糖尿病的患病率、知曉率、治療率及控制率。率及

4、控制率。McDonald M, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2009; 64A(2): 256-63.*血壓血壓140/90mm Hg 1）收縮壓增高為主）收縮壓增高為主 2）脈壓增大）脈壓增大 3）血壓波動大）血壓波動大 4）容易發(fā)生體位性低血壓）容易發(fā)生體位性低血壓 5）常見血壓晝夜節(jié)律異常）常見血壓晝夜節(jié)律異常 6）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多）常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 7）診室高血壓（白大衣高血壓）多）診室高血壓（白大衣高血壓）多 8）容易漏診的高血壓：）容易漏診的高血壓： 繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓繼發(fā)性高血壓、隱匿性高血壓李法琦李法琦

5、,司良毅司良毅 主編主編. 老年醫(yī)學老年醫(yī)學(第第2版版). 北京北京:科學出版社科學出版社. 2008, 129-146.Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.女性女性男性男性年齡（歲）年齡（歲）Skurnick, JH, et al. Hypertension 2010, 55:40-47. 研究入選了研究入選了575例日本老年高血壓患者（例日本老年高血壓患者（ 72.6 9.8 歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)歲），在未經(jīng)治療下經(jīng)24小小時動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情時動態(tài)血壓監(jiān)測來診斷高血壓

6、，并分析老年高血壓患者中夜間血壓下降的異常情況。況。Kario K, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;41 (Suppl 1):S61-6.年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風險之間年齡、收縮壓和卒中發(fā)生風險之間的相關(guān)性的相關(guān)性 120 130 140 150 160 170收縮壓收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風險率風險率年齡年齡70歲歲60-69歲歲60歲歲Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年齡、收縮壓和缺血性心臟

7、病發(fā)生風險之間年齡、收縮壓和缺血性心臟病發(fā)生風險之間的相關(guān)性的相關(guān)性 120 130 140 150 160 170收縮壓收縮壓64.032.016.08.04.02.01.00.50.25風險率風險率年齡年齡70歲歲60-69歲歲60 歲歲 無老年高血壓的明確定義無老年高血壓的明確定義 年齡年齡65歲、血壓持續(xù)或歲、血壓持續(xù)或3次以上非次以上非同日坐位血壓同日坐位血壓升高升高: 收縮壓收縮壓140mmHg和和/或或 舒張壓舒張壓90mmHg)老年高血老年高血壓的臨床壓的臨床特點特點無無收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動大，收縮壓增高，脈壓增大，血壓波動大，常見血壓晝夜節(jié)律異常，白大衣高血常見血壓

8、晝夜節(jié)律異常，白大衣高血壓增多，假性高血壓增多壓增多，假性高血壓增多降壓目標降壓目標 150mmHg ，如能耐受，還可進一，如能耐受，還可進一步降低步降低; 80 歲以上的病人降壓治療的效果尚歲以上的病人降壓治療的效果尚待評估待評估 150/90mmHg，如能耐受可降至，如能耐受可降至140/90mmHg以下；以下； 80歲的高血壓患者的降壓目標值歲的高血壓患者的降壓目標值為為150/90mmHg降壓藥物降壓藥物選擇選擇 無特別推薦無特別推薦 老年高血壓的理想降壓藥物條件老年高血壓的理想降壓藥物條件平穩(wěn)、有效；安全、不良反應少；平穩(wěn)、有效；安全、不良反應少；服藥簡便、依從性好。服藥簡便、依從性

9、好。 5類降壓藥物均可以選用，提出類降壓藥物均可以選用，提出CCB、利尿劑尤其適用于老年高血、利尿劑尤其適用于老年高血壓、單純壓、單純收縮期高血壓收縮期高血壓患者?；颊摺Ｖ袊哐獕悍乐沃改闲抻單瘑T會中國高血壓防治指南修訂委員會. 高血壓雜志高血壓雜志. 2005.13;(suppl):2-41. 2005.13;(suppl):2-41.中國高血壓防治指南修訂委員會中國高血壓防治指南修訂委員會. .中華心血管病雜志中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616.2011;39(7):579-616. 一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照研究，入選了一項國際、多中心、隨機、雙盲、安慰

10、劑對照研究，入選了3845名患者（年齡名患者（年齡80歲、收縮壓歲、收縮壓160 -199mmHg + 舒張壓舒張壓110mmHg），活性治療組以吲達帕胺），活性治療組以吲達帕胺緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時加用培哚普利，其降壓目標值為緩釋劑為基礎(chǔ)，必要時加用培哚普利，其降壓目標值為150/80mmHg。主要終點主要終點：致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率致死性或非致死性卒中事件發(fā)生率。Beckett NS,et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-98. .uk/CG127. 0 02

11、0.0010.0010.0190.060.0120.020.0460.06PHR95% CI0.70(0.49, 1.01)0.61(0.38, 0.99)0.79(0.65, 0.95)0.81(0.62, 1.06)0.77(0.60, 1.01)0.71(0.42, 1.19)0.36(0.22, 0.58)0.66(0.53, 0.82)致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中因卒中而死亡因卒中而死亡全因死亡全因死亡非心血管非心血管/未知死亡未知死亡心血管死亡心血管死亡心臟死亡心臟死亡*心衰心衰任何心血管事件任何心血管事件主要致死性和非致死性終點事件（主要致死性和非致死性終點事件（IT

12、T人群）人群） *:心臟死亡定義為致死性心梗、致死性心衰或猝死Denardo SJ,et al. Am J Med. 2010;123:719 26. .uk/CG127.血壓水平與主要終點事件的風險率血壓水平與主要終點事件的風險率風險率風險率(經(jīng)校正經(jīng)校正)血壓（血壓（mmHg）舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓 INVEST研究的后續(xù)分析，將入選的研究的后續(xù)分析，將入選的22,576例年齡例年齡50歲的高血壓伴冠脈疾病患者歲的高血壓伴冠脈疾病患者按年齡分為按年齡分為4組，分別給予以維拉帕米組，分別給予以維拉帕米SR為基礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，為基

13、礎(chǔ)或以阿替洛爾為基礎(chǔ)的治療方案，目標血壓為目標血壓為140/90mmHg(伴糖尿病或腎功能不全的患者伴糖尿病或腎功能不全的患者130/85mmHg)，評估，評估對于對于80歲的高齡老年高血壓患者血壓與預后的相關(guān)性。主要終點：首次發(fā)生的歲的高齡老年高血壓患者血壓與預后的相關(guān)性。主要終點：首次發(fā)生的全因死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬阅X卒中。全因死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬阅X卒中。年齡年齡 SBP DBP.uk/CG127.Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.Aronow WS, et

14、al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.無并發(fā)癥的老年高血壓患者無并發(fā)癥的老年高血壓患者 靶目標血壓：靶目標血壓：140/90mmHg，目前尚不清楚這一血壓值是否適目前尚不清楚這一血壓值是否適用于用于80歲以上老年人群歲以上老年人群伴并發(fā)癥的老年高血壓患者伴并發(fā)癥的老年高血壓患者 伴心衰：伴心衰：130/80mmHg 伴糖尿?。喊樘悄虿。?30/80mmHg 伴代謝綜合征：伴代謝綜合征：140/90mmHg 伴慢性腎臟?。喊槁阅I臟?。?30/80mmHgAronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-50

15、6.改善生活方式改善生活方式血壓未達標血壓未達標初始藥物治療初始藥物治療無強制性適應證無強制性適應證伴強制性適應證伴強制性適應證1期高血壓期高血壓SBP：140-159 mmHgDBP：90-99 mmHgACEI、ARB、CCB、利、利尿劑或聯(lián)合治療尿劑或聯(lián)合治療2期高血壓期高血壓SBP：160mmHgDBP：100 mmHg如果血壓較目標血壓高如果血壓較目標血壓高20mmHg，則大部分，則大部分患者需要至少患者需要至少2種藥物治種藥物治療以達標。療以達標。應考慮初始聯(lián)合治療。應考慮初始聯(lián)合治療。CCB與一個與一個RAS阻斷劑阻斷劑聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，聯(lián)合優(yōu)于利尿劑聯(lián)合，盡管兩者均可接受盡管

16、兩者均可接受強制性適應證強制性適應證心力衰竭心力衰竭心梗后心梗后冠心病或冠心病或CVD高?；颊吒呶；颊咝慕g痛心絞痛主動脈病主動脈病/主動脈瘤主動脈瘤糖尿病糖尿病慢性腎病慢性腎病卒中復發(fā)預防卒中復發(fā)預防早期癡呆早期癡呆初始的治療選擇初始的治療選擇*THIAZ,BB,ACEI,ARB,CCB,ALDO ANTBB,ACEI, ALDO ANT,ARBTHIAZ,BB,ACEI,CCBBB,CCBBB,ARB,ACEI,THIAZ,CCBACEI,ARB,CCB,THIAZ,BBACEI,ARBTHIAZ,ACEI,ARB,CCB控制血壓控制血壓*聯(lián)合治療聯(lián)合治療目標目標SBP:55-79歲：歲：1

17、40mmHg80+歲：歲： 140mmHg對于對于79歲者達到歲者達到 140mmHg是理想的，但對是理想的，但對于于85歲，歲，140-145mmHg如能耐受也可接受。如能耐受也可接受。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；換酶抑制劑；ALDO ANT：醛固酮拮抗劑；：醛固酮拮抗劑；ARB：血管緊張素受體：血管緊張素受體拮抗劑；拮抗劑；BB：受體阻受體阻滯劑；滯劑；CCB：鈣拮抗劑。：鈣拮抗劑。血壓未達標血壓未達標優(yōu)化劑量或增加藥物直至達到目標血壓。若仍未達標則請臨床高血壓專家會診。優(yōu)化劑量或增加藥物直至達到目標血壓。若仍未達標則請臨床高血壓專家會診。Aronow WS, et a

18、l. Circulation. 2011;123(21):2434-506.鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導、外鈣拮抗劑對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導、外周動脈和冠脈循環(huán)的效應存在較大的差異。周動脈和冠脈循環(huán)的效應存在較大的差異。第一代鈣拮抗劑第一代鈣拮抗劑(硝苯地平硝苯地平、維拉帕米、維拉帕米和地爾硫和地爾硫)應避免用于伴有應避免用于伴有左室收縮左室收縮功能異常功能異常的患者。的患者。 Aronow WS, et al. Circulation. 2011;123(21):2434-506.負性心臟效應：負性心臟效應：l 心肌收縮性減弱心肌收縮性減弱l 心臟傳導阻滯心臟傳導阻滯 Ljung

19、 B. Drugs. 1985;29 Suppl 2:46-58.地爾硫地爾硫: 7:1負性心臟效應負性心臟效應氨氯地平：氨氯地平：60:1患病率患病率(%)49%治療治療(%)控制率控制率治療率治療率患病率患病率(60歲人群歲人群)控制率控制率(%)中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查技術(shù)執(zhí)行組. . 中華流行病學雜志中華流行病學雜志2005; 26(7): 478-484.2005; 26(7): 478-484.2008版版老年高血壓的診斷與治療老年高血壓的診斷與治療中國專家共識中國專家共識國外高血壓國外高血壓指南指南國外老年高國外老年高血壓共識血壓共識中國老年

20、中國老年高血壓高血壓現(xiàn)狀現(xiàn)狀中國老年中國老年高血壓高血壓循證循證老年高血壓的診斷與治療中國專家共識老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2011版）版）中國中國專家專家經(jīng)驗經(jīng)驗中國高血壓中國高血壓防治指南防治指南Adapted from GWICC 2011. 治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，治療老年高血壓的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。 血壓血壓150/90mmHg作為老年高血壓患者的作為老年高血壓患者的血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓血壓控制目標值，若患者能夠耐受可將血壓進一步降低至進一步降低至140/90mmH

21、g以下。以下。 對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共對于高血壓合并心、腦、腎等靶器官損害的老年患者，本共識建議采取個體化治療、分級達標的治療策略：識建議采取個體化治療、分級達標的治療策略：首先將血壓降低至首先將血壓降低至150/90mmHg，如果患者能夠良好的耐，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到受，可繼續(xù)降低到140/90mmHg；對于年齡對于年齡80歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，歲且健康狀況良好、能耐受降壓的老年患者，可在密切觀察下將血壓進一步降低到可在密切觀察下將血壓進一步降低到130/80mmHg；對于對于80歲及以上的高齡患者，本共識建議將歲及以上的高齡患

22、者，本共識建議將140/90mmHg作為血壓控制目標。作為血壓控制目標。 降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中降壓藥應從小劑量開始，降壓速度不宜過快，治療過程中需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不需密切觀察有無腦循環(huán)低灌注及心肌缺血相關(guān)癥狀、藥物不良反應。良反應。 多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應用兩種以上降壓藥物才能多數(shù)老年高血壓患者需要聯(lián)合應用兩種以上降壓藥物才能達到降壓目標，強調(diào)老年人降壓治療應為多種藥物聯(lián)合、逐達到降壓目標，強調(diào)老年人降壓治療應為多種藥物聯(lián)合、逐步使血壓達標，多數(shù)患者聯(lián)合應用降壓藥物時需從小劑量開步使血壓達標，多數(shù)患者聯(lián)合應用降壓藥物時需從小劑

23、量開始，逐漸增加藥物種類及劑量。始，逐漸增加藥物種類及劑量。 減少鈉鹽的攝入減少鈉鹽的攝入 調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入 戒煙、避免吸二手煙戒煙、避免吸二手煙限制飲酒限制飲酒適當減輕體重適當減輕體重規(guī)律適度的運動規(guī)律適度的運動減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心減輕精神壓力，避免情緒波動，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律理平衡和生活規(guī)律 治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以治療老年高血壓的理想降壓藥物應符合以下條件：下條件： 平穩(wěn)、有效；平穩(wěn)、有效； 安全性好，不良反應少；安全性好，不良反應少； 服用簡

24、便，依從性好。服用簡便，依從性好。 老年人使用利尿劑和老年人使用利尿劑和長效鈣拮抗劑降壓療長效鈣拮抗劑降壓療效好、副作用較少，效好、副作用較少，推薦用于無明顯并發(fā)推薦用于無明顯并發(fā)癥的老年高血壓患者癥的老年高血壓患者的初始治療。的初始治療。 若患者已存在靶器官若患者已存在靶器官損害，或并存其他疾損害，或并存其他疾病和病和/或心血管危險因或心血管危險因素，則應根據(jù)具體情素，則應根據(jù)具體情況選擇降壓藥物。況選擇降壓藥物。臨床常用的臨床常用的5類降壓藥物類降壓藥物Adapted from GWICC 2011. CCB:目前推薦長效二氫吡啶類目前推薦長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者作為老年高血

25、壓患者降壓治療的基本藥物。降壓治療的基本藥物。此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對禁忌證，此類藥物降壓療效好，作用平穩(wěn)，無絕對禁忌證，與其他與其他4類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。類基本降壓藥物均可聯(lián)合使用。長效長效CCB的副作用較少，主要不良反應包括外周水的副作用較少，主要不良反應包括外周水腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。腫、頭痛、面色潮紅、便秘等。 （1）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝）對代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝 綜合征患者的降壓治療；綜合征患者的降壓治療；（2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽 敏感性高血壓；敏感性高血壓；（3）對

26、于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。）對于低腎素活性或低交感活性的患者療效好。CCB對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導、外周動脈和對心肌、竇房結(jié)功能、房室傳導、外周動脈和冠脈循環(huán)存在明顯差異。冠脈循環(huán)存在明顯差異。硝苯地平、維拉帕米與地爾硫應避免用于左室收硝苯地平、維拉帕米與地爾硫應避免用于左室收縮功能不全的老年高血壓患者，必須用時可用氨氯縮功能不全的老年高血壓患者，必須用時可用氨氯地平或非洛地平地平或非洛地平存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結(jié)綜合征的老年高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫。老年高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫。硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋

27、片-尼福達尼福達硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片-拜新同拜新同非洛地平緩釋片非洛地平緩釋片-波依定波依定氨氯地平片氨氯地平片-絡(luò)活喜、壓氏達絡(luò)活喜、壓氏達左旋氨氯地平片左旋氨氯地平片-施慧達、施美力健施慧達、施美力健利尿劑：利尿劑： 利尿劑應作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時的基本藥物，可利尿劑應作為老年人高血壓聯(lián)合用藥時的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。竭、水腫的老年高血壓患者。 由于長期應用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的由于長期應用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風險并可能影響腎臟血流灌

28、注，需監(jiān)測腎功能的變化及電風險并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。解質(zhì)水平、預防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。 老年高血壓患者使用利尿劑應用小劑量，通常用氫氯老年高血壓患者使用利尿劑應用小劑量，通常用氫氯噻嗪、吲噠帕胺；當肌酐清除率噻嗪、吲噠帕胺；當肌酐清除率30ml/min/1.73m2的患的患者應使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米。者應使用袢利尿劑如托拉塞米或呋塞米。 氫氯噻嗪氫氯噻嗪吲噠帕胺片吲噠帕胺片-壽比山壽比山吲噠帕胺緩釋片吲噠帕胺緩釋片-鈉催離鈉催離呋噻米片呋噻米片ACEI： ACEI對于高腎素活性的高血壓患者具有良好對于高腎素活性的高血

29、壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護作用，適用于伴的降壓療效及具有明確腎臟保護作用，適用于伴有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能有冠狀動脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。血壓患者。 ACEI對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、對糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應包不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水

30、腫，重者可危及患者生命。者生命。卡托普利片卡托普利片-開博通開博通依那普利片依那普利片-依葉依葉培哚普利片培哚普利片-雅施達雅施達貝那普利片貝那普利片-洛丁新洛丁新雷米普利片雷米普利片-瑞泰瑞泰福辛卡普利片福辛卡普利片-蒙諾蒙諾ARB： ARB類藥物的降壓及腎臟保護作用與類藥物的降壓及腎臟保護作用與ACEI相相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者?？人缘雀弊饔玫幕颊?。 老年患者常存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病或老年患者常存在動脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用其他腎臟病變，需

31、要使用ACEI或或ARB治療的老年治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動脈狹窄。在用藥過程患者，需除外雙側(cè)重度腎動脈狹窄。在用藥過程中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。中需要密切監(jiān)測血鉀及血肌酐水平的變化。氯沙坦鉀片氯沙坦鉀片-科素亞科素亞纈沙坦膠囊纈沙坦膠囊-代文代文厄貝沙坦片厄貝沙坦片-安博維安博維替米沙坦片替米沙坦片-美卡素、立文美卡素、立文坎地沙坦片坎地沙坦片-維爾亞維爾亞-阻滯劑：阻滯劑： 雖然近年對雖然近年對-阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者的首選

32、藥物。性心力衰竭老年患者的首選藥物。 -阻滯劑禁用于病竇綜合征、阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及度及II度以上房室度以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起傳導阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動過緩、竇房結(jié)功能異常，應根據(jù)適應證決定是否使用異常，應根據(jù)適應證決定是否使用-阻滯劑及用量。阻滯劑及用量。琥珀酸美托洛爾緩釋片琥珀酸美托洛爾緩釋片-倍他洛克緩釋片倍他洛克緩釋片比索洛爾片比索洛爾片-康忻、博蘇康忻、博蘇卡維地洛片卡維地洛片-康達欣康達欣單片復方制劑：單片復方制劑：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片氯沙坦鉀氫

33、氯噻嗪片-海捷亞海捷亞厄貝沙坦氫氯噻嗪片厄貝沙坦氫氯噻嗪片-安博諾、安利博安博諾、安利博纈沙坦氫氯噻嗪片纈沙坦氫氯噻嗪片-復代文復代文培哚普利吲噠帕胺片培哚普利吲噠帕胺片-百普樂百普樂0-5-10-15-20利尿劑阻滯劑CCBsACEIARBsLVMI降低百分數(shù) (%)P=0.01P=0.04Klingbeil, et al. Am J Med. 2003;115(1): 41-6.P=0.04針對針對80項針對原發(fā)性高血壓患者進行治療的隨機、雙盲對照研究進行項針對原發(fā)性高血壓患者進行治療的隨機、雙盲對照研究進行meta分析，檢測各種類型分析，檢測各種類型降壓藥物對于左心室重量的影響降壓藥物對

34、于左心室重量的影響0.81.01.41.5安慰劑安慰劑ARB受體阻滯劑受體阻滯劑CCB利尿劑利尿劑ACEI1.18(1.06-1.32)1.11(0.94-1.32)1.03(0.92-1.15)1.00(0.89-1.11)對照對照0.92(0.81-1.05)危險比危險比0.9William Elliott. ASH 2009, San Francisco.95%置信區(qū)間置信區(qū)間0.91.01.4RR (95% CI)Note that the outcomes are presented as point estimates with

35、 confidence intervals. The solid lineis the 95% CI representing 1.96 SD for each outcomeCV DeathMIStrokeCHF HospAll DeathTelmisartan betterRamipril betterONTARGET研究藥物療效對照研究藥物療效對照主要終點的各個組份及所有原因死亡主要終點的各個組份及所有原因死亡ARB更優(yōu)更優(yōu)ACEI更優(yōu)更優(yōu)2008 ONTARGET聯(lián)合治療：聯(lián)合治療： 降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、降壓藥物聯(lián)合治療利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不

36、良反應少、更有利于靶器官保護，同時具有提高患者用不良反應少、更有利于靶器官保護，同時具有提高患者用藥依從性和成本藥依從性和成本/效益比的優(yōu)點。效益比的優(yōu)點。 當使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時，應采用多種藥物聯(lián)當使用單藥常規(guī)劑量不能降壓達標時，應采用多種藥物聯(lián)合治療。合治療。 確定聯(lián)合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水平、并存確定聯(lián)合治療方案時應考慮到患者的基線血壓水平、并存的其他心血管危險因素以及靶器官損害情況。的其他心血管危險因素以及靶器官損害情況。 以長效二氫吡啶類以長效二氫吡啶類CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、療效好，療效好，CCB與與ACEI或或ARB

37、聯(lián)合使用有更多臨床獲益。聯(lián)合使用有更多臨床獲益。 Gradman AH, et al. J Am Soc Hypertens. 2010;4(1):42-50.ACEI利尿劑利尿劑受體阻滯劑受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑鈣拮抗劑優(yōu)選聯(lián)合優(yōu)選聯(lián)合可選聯(lián)合可選聯(lián)合 （1）急性缺血性腦卒中發(fā)?。┘毙匀毖阅X卒中發(fā)病24小時內(nèi)降壓治療應謹慎，小時內(nèi)降壓治療應謹慎， 一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情 況。若血壓持續(xù)升高況。若血壓持續(xù)升高200/110mmHg，可選擇靜，可選擇靜 脈降壓藥物緩慢降壓（脈降壓藥物緩慢降壓（24小時降壓幅度小時降壓幅度15%）

38、，）， 并嚴密觀察血壓變化。并嚴密觀察血壓變化。（2）準備溶栓治療者，血壓應控制在）準備溶栓治療者，血壓應控制在180/100mmHg以以 下。下。（3）急性腦出血）急性腦出血SBP180/100mmHg時應給予降壓治時應給予降壓治 療，目標血壓為療，目標血壓為160/90mmHg。（4）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平）有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平 穩(wěn)，可于卒中發(fā)病穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時后開始恢復使用降壓小時后開始恢復使用降壓 藥物。藥物。（5）缺血性腦卒中和）缺血性腦卒中和TIA患者應評估腦血管病變情患者應評估腦血管病變情 況，血壓控制目標為況，血壓控制目標為140/

39、90mmHg。（6）雙側(cè)頸動脈狹窄）雙側(cè)頸動脈狹窄70%或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹 窄時降壓治療應謹慎，收縮壓一般不應窄時降壓治療應謹慎，收縮壓一般不應150 mmHg。 藥物選擇：藥物選擇： 常用常用5 5類降壓藥物均可以選用，類降壓藥物均可以選用， 但利尿劑、但利尿劑、CCB、ARB可能效果好一些?？赡苄Ч靡恍?。 血壓控制目標為血壓控制目標為140/90mmHg。 如無禁忌癥，首選如無禁忌癥，首選-阻滯劑，對于血壓難阻滯劑，對于血壓難以控制的冠心病患者，可使用以控制的冠心病患者，可使用CCB。 血壓控制目標為血壓控制目標為130/80mmHg，80歲以歲以上高齡老年患者上高

40、齡老年患者140/90mmHg。 若無禁忌證，首選若無禁忌證，首選ACEI、-阻滯劑、利尿阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時不能耐受時可用可用ARB替代。替代。 若血壓不能達標，可加用非洛地平緩釋片若血壓不能達標，可加用非洛地平緩釋片或氨氯地平?；虬甭鹊仄?。 血壓控制目標為血壓控制目標為140/90mmHg，若能耐，若能耐受可進一步降低。受可進一步降低。 首選首選ACEI或或ARB，不能耐受或血壓不達標，不能耐受或血壓不達標時可選用或加用長效時可選用或加用長效CCB。 血壓控制目標為血壓控制目標為140/90mmHg，若能耐，若能耐受可進一步降低。受可進

41、一步降低。 首選首選ACEI或或ARB，不能耐受或血壓不達標，不能耐受或血壓不達標時可選用或加用長效時可選用或加用長效CCB。 8080歲以上高齡老年高血壓患者血壓控制目標歲以上高齡老年高血壓患者血壓控制目標為為150/90mmHg150/90mmHg， 如能良好耐受，可降低到如能良好耐受，可降低到140/90mmHg140/90mmHg，但，但目前尚不清楚是否有更大獲益。目前尚不清楚是否有更大獲益。SBPSBP高高DBPDBP不高甚至低的老年不高甚至低的老年ISHISH患者治療有一患者治療有一定難度定難度: :DBPDBP60mmHg60mmHg，SBPSBP150mmHg150mmHg宜觀

42、察，可不用宜觀察，可不用藥物治療；藥物治療；SBP150-179mmHgSBP150-179mmHg，可謹慎給予小劑量降壓藥治，可謹慎給予小劑量降壓藥治療；療；SBP180mmHgSBP180mmHg，則給予小劑量降壓藥治療。，則給予小劑量降壓藥治療。 藥物選擇應更謹慎，從小劑量開始，遵循平藥物選擇應更謹慎，從小劑量開始，遵循平穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動；穩(wěn)緩慢適度的原則，盡量避免血壓波動； 常用常用5 5類降壓藥物均可以選用，根據(jù)患者對降類降壓藥物均可以選用，根據(jù)患者對降壓藥的反應情況調(diào)整劑量或治療藥物種類。壓藥的反應情況調(diào)整劑量或治療藥物種類。（1）血脂異常的老年人可從他汀的治療中

43、獲益。常規(guī)劑量）血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益。常規(guī)劑量他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達他汀治療可使多數(shù)患者總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇達標，一般無需服用大劑量他??；標，一般無需服用大劑量他??；（2）與一般成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。一）與一般成年患者相比，低血糖對老年人危害更大。一般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標值為般糖尿病患者糖化血紅蛋白的目標值為7.0%，但對于，但對于老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴重心血管疾老年患者（特別是一般健康狀況較差或并存嚴重心血管疾病者）的血糖控制目標宜適當寬松；病者）的血糖控制目標宜適當寬松；（3）應用阿司匹林或其他抗

44、血栓藥物可顯著降低老年人血）應用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風險，但老年高血壓患者需要認真評估抗栓治療栓事件的風險，但老年高血壓患者需要認真評估抗栓治療出血的風險，謹慎使用。出血的風險，謹慎使用。阿托伐他汀鈣片阿托伐他汀鈣片-立普妥、阿樂立普妥、阿樂瑞舒伐他汀鈣片瑞舒伐他汀鈣片-可定可定氟伐他汀緩釋片氟伐他汀緩釋片-來適可緩釋片來適可緩釋片辛伐他汀片辛伐他汀片-舒降之舒降之普伐他汀片普伐他汀片-普拉固、美百樂鎮(zhèn)普拉固、美百樂鎮(zhèn)洛伐他汀膠囊洛伐他汀膠囊-血脂康膠囊血脂康膠囊何時開始藥物治療何時開始藥物治療建議建議推薦級推薦級別別等級證等級證據(jù)據(jù)2級和級和3級高血壓：無論心血

45、管危險水平如何，建議在改善生活方級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療式幾周后或同時立即開始藥物治療IA1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，CVD或或CKD而導致而導致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，IB1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復測量后血壓仍然級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復測量后血壓仍然在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然

46、較高，也推薦開始藥物治療間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療IIaB老年高血壓患者：當老年高血壓患者：當SBP 160 mmHg時即推薦進行藥物治療時即推薦進行藥物治療IA老年高血壓患者：如果能夠耐受，老年高血壓患者：如果能夠耐受，SBP 在在140159 mmHg之間之間的老年患者的老年患者(至少是小于至少是小于80歲時歲時)，也應該開始藥物治療，也應該開始藥物治療IIbC正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療患者，不建議進行藥物治療IIIA如缺乏證據(jù)，也不推薦對如缺乏證據(jù)，也不推薦對

47、肱動脈肱動脈SBP單純升高的年青患者進行藥單純升高的年青患者進行藥物治療，但這類患者應密切進行生活方式改善物治療，但這類患者應密切進行生活方式改善IIIAJournal of Hypertension 2013, 31:12811357建議的血壓目標值建議的血壓目標值推薦級別推薦級別證據(jù)等級證據(jù)等級目標目標SBP 140 mmHg: a) 低低-中危患者推薦中?；颊咄扑]IB b) 糖尿病患者推薦糖尿病患者推薦IA c) 既往卒中或既往卒中或TIA病史的患者應該考慮病史的患者應該考慮IIaB d) 合并有冠心病的患者應該考慮合并有冠心病的患者應該考慮IIaB e) 糖尿病或非糖尿病腎病的患者應該

48、考慮糖尿病或非糖尿病腎病的患者應該考慮IIaBSBP 160 mmHg的小于的小于80歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦歲的老年高血壓患者，有充分證據(jù)可以推薦SBP降低到降低到150 到到140 mmHg之間之間IA合適的小于合適的小于80歲的老年高血壓患者，可以考慮歲的老年高血壓患者，可以考慮SBP 140 mmHg ，但是對于體弱的老，但是對于體弱的老年人年人SBP的目標值應根據(jù)個體耐受性進行調(diào)整的目標值應根據(jù)個體耐受性進行調(diào)整IIbC起始起始SBP 160 mmHg的大于的大于80歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦歲的患者，只要身體條件和意識狀態(tài)良好，推薦SBP降低到降低到1

49、50 到到140 mmHg之間之間IB始終推薦目標始終推薦目標DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標，除非是糖尿病患者。推薦糖尿病患者的目標DBP 85mmHg。盡管如此，盡管如此，DBP在在80和和85mmHg之間之間被認為被認為是安全的，是安全的，能良好能良好耐受性耐受性的的。IA血壓目標值血壓目標值Journal of Hypertension 2013, 31:12811357The Lower = The BetterThe Lower = The BetterThe Lower = The Better在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物在某些特定條件下優(yōu)先選擇

50、的藥物 臨床癥狀臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物優(yōu)先選擇的藥物 無癥狀性靶器官損害無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 無癥狀性動脈硬化無癥狀性動脈硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB 腎功能不全腎功能不全ACEI, ARB 臨床心血管事件臨床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降壓的藥物任何可有效降壓的藥物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心絞痛心絞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic, BB, ACEI, ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 主動脈瘤主動脈瘤BB 預防房顫預防房顫ARB, ACEI, BB or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑 房顫的心室率控制房顫的心室率控制BB, 非二氫吡啶類非二氫吡啶類CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周動脈疾病外周動脈疾病ACE