職業(yè)衛(wèi)生全套表格

1、附件1 檔案編號：    建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”檔案        用 人 單 位 名 稱： 職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：           聯(lián) 系 電 話：           電 子 郵 箱：      &#

2、160; 目  錄- 1 - / 45 1建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表（表1-1）2建設項目批準文件3職業(yè)病危害預評價委托書與預評價報告4建設項目職業(yè)病防護設施設計專篇5職業(yè)病危害控制效果評價委托書與控制效果評價報告6建設單位對職業(yè)病危害預評價報告、職業(yè)病防護設施設計專篇、職業(yè)病防護設施控制效果評價報告的評審意見7安全監(jiān)管部門審核、審查、驗收批文8建設項目職業(yè)病危害防治法律責任承諾書9全套竣工圖紙、驗收報告、竣工總結10工程改建、擴建及維修、使用中變更的圖紙及有關材料【- 2 - / 45表1-1 建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”審查登記表項目名稱： 項目類型：

3、                   項目投資： 建設工期： 年 月 日至 年 月 日存在的主要職業(yè)病危害因素：   審查結論： 預評價審核設計審查（嚴重危害項目）竣工驗收年月結論審核單位年月結論審查單位年月結論驗收單位         編制： 審核（簽名）：      

4、0;                            編制日期：   年  月 日 說明：項目類型選擇：新建、改建、擴建、技改（技術改造）、引進（技術引進）填報。附件2 檔案編號：- 3 - / 45    職業(yè)衛(wèi)生管理檔案（  &#

5、160;     年度）         用人單位：          職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：         聯(lián)系電話：             電子郵箱： &

6、#160;         目  錄- 4 - / 451職業(yè)病防治法律、行政法規(guī)、規(guī)章、標準、文件2職業(yè)病防治領導機構及職業(yè)衛(wèi)生管理機構成立文件3職業(yè)病防治年度計劃及實施方案（附：年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表，表2-1）4職業(yè)衛(wèi)生管理制度及重點崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程5職業(yè)病危害項目申報表及回執(zhí) （附：職業(yè)病危害因素申報基本情況表，表2-2）6職業(yè)病防治經(jīng)費（表2-3）7職業(yè)病防護設施一覽表（表2-4）8職業(yè)病防護設施維護和檢修記錄（表2-5）9個人防護用品的購買、發(fā)放使用記錄（表2-6）10警示

7、標識與職業(yè)病危害告知 （附：工作場所警示標識一覽表，表2-7；職業(yè)病危害告知內容包括規(guī)章制度、操作規(guī)程、勞動過程中可能產生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措施和待遇、作業(yè)場所職業(yè)病危害因素檢測評價結果、職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷結果等的告知憑證）11職業(yè)病危害事故應急救援預案12用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄（表2-8）13職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況資料（表2-9）（包括：現(xiàn)場檢查筆錄、行政處罰決定書、獎勵等資料） 表2-1       年度職業(yè)病防治計劃實施檢查表- 5 - / 45序號日期職業(yè)病防治計劃內容實施情

8、況實施負責人備注                                                

9、0;                                               編制：  &

10、#160;             審核（簽字）：編制日期：  年  月  日職業(yè)衛(wèi)生管理制度目錄- 6 - / 45（一）職業(yè)病危害防治責任制度；（二）職業(yè)病危害警示與告知制度；（三）職業(yè)病危害項目申報制度；（四）職業(yè)病防治宣傳教育培訓制度；（五）職業(yè)病防護設施維護檢修制度；（六）職業(yè)病防護用品管理制度；（七）職業(yè)病危害監(jiān)測及檢測評價管理制度；（八）建設項目職業(yè)衛(wèi)生“三同時”管理制度；（九）勞動者職業(yè)健康監(jiān)護及其檔案管理制度；（十）職

11、業(yè)病危害事故處置與報告制度；（十一）職業(yè)病危害應急救援與管理制度；（十二）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程；（十三）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他職業(yè)病防治制度。  - 7 - / 45表2-2 職業(yè)病危害項目申報基本情況表單位名稱 聯(lián)系電話： 單位注冊地址 工作場所地址 申報類別初次申報 變更申報變更原因 企業(yè)規(guī)模大中 小微 行業(yè)分類 注冊類型 法定代表人 聯(lián)系電話 職業(yè)衛(wèi)生管理機構有 無職業(yè)衛(wèi)生管理人員數(shù)專職 兼職 勞動者總人數(shù) 職業(yè)病累

12、計人數(shù) 接觸職業(yè)病危害因素種類數(shù)（個） 接觸職業(yè)病危害因素人數(shù)（人） 職業(yè)病危害因素分布情況作業(yè)場所名稱職業(yè)病危害因素名稱接觸人數(shù)(可重復)接觸人數(shù)（不重復）（作業(yè)場所1）       （作業(yè)場所2）              合計 - 8 - / 45編制：       

13、60;  審核（簽字）：                    編制日期： 年   月   日 表2-3        年度職業(yè)病防治經(jīng)費一覽表用途工作內容經(jīng)費（元）項目負責人備注職業(yè)衛(wèi)生管理機構的組織工作經(jīng)費   &#

14、160;生產車間改造    生產工藝改進    防護設施建設與維護    個人勞動防護用品    工作場所職業(yè)衛(wèi)生檢測評價    職業(yè)病危害因素監(jiān)測設備購買    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓    職工健康監(jiān)護    職業(yè)病人診療    警示標識&#

15、160;   其他    合計    - 9 - / 45編制：              審核（簽字）：                     編制日期：  

16、60; 年    月    日表2-4職業(yè)病防護設施一覽表 防護設施名稱型號使用車間和崗位防護用途生產及安裝單位驗收日期（年月日）                                

17、60;                                       - 10 - / 45       編制： &

18、#160;           審核（簽字）：                     編制日期：     年    月    日  表2-5職業(yè)病防護設施檢修、維護記錄表車間名稱 車間負責人

19、0;防護設備名稱 檢修時間 檢修、維護情況（包括檢修的原因、檢修部門、檢修費用、檢修效果等）：- 11 - / 45驗收意見:  負責人（簽名）：              日期： 年 月 日表2-6       年度個人防護用品發(fā)放使用記錄車間名稱接觸職業(yè)病危害因素個人防護用品名稱型號數(shù)量領取人領取日期  

20、                                                  

21、                         - 12 - / 45                       &

22、#160;    編制：             審核（簽字）：                編制日期：     年    月    日附：個人防護用品的生產、供貨單位，使用說明和產品合格

23、證明表2-7 工作場所警示標識一覽表序號作業(yè)區(qū)告知項目配置地點警示內容標識數(shù)量責任人- 13 - / 45編制：             審核（簽字）：                編制日期：    年   月   日

24、表2-8 用人單位職業(yè)衛(wèi)生檢查和處理記錄表 車間名稱車間負責人檢查地點檢查時間年  月  日     時 分    時 分檢查情況記錄：                   - 14 - / 45檢查人員（簽字）：    

25、0;    年 月 日整改意見           負責人（簽名）：                       年 月 日整改落實情況     車間負責人（簽

26、名）：                         年 月 日備注：檢查內容包括車間總體衛(wèi)生狀況、警示標識、防護設施運行情況、應急救援設施、通訊裝置運行情況、個人防護用品使用情況、操作規(guī)程執(zhí)行情況等等。表2-9職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管意見和落實情況記錄表上級檢查部門 檢查日期 發(fā)現(xiàn)主要存在的問題（主要內容摘錄，附原件

27、）：       要求整改的措施及建議：    - 15 - / 45                                   

28、                             年 月 日用人單位領導審批意見：                

29、0;                                               年 月 日整改落實情況

30、：           負責人（簽名）：              年 月 日附件3                     &#

31、160;         檔案編號：    職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓檔案（        年度）  - 16 - / 45      用     人    單    位：      

32、60;                   職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：                           聯(lián)     

33、系     電    話：                          電     子    郵    箱：      &#

34、160;                      目  錄- 17 - / 45  1用人單位職業(yè)衛(wèi)生培訓計劃2用人單位負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員職業(yè)衛(wèi)生培訓證明3勞動者職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表（表3-1）（附：培訓通知、培訓教材、培訓記錄、考試試卷、宣傳圖片等紙質和攝錄像資料）4年度職業(yè)衛(wèi)生培訓工作總結- 18 - / 45表3-1 &#

35、160;      年度職業(yè)衛(wèi)生宣傳培訓一覽表 企業(yè)名稱：                            培訓類型：_    培訓學時：         

36、;參加部門：                                                   

37、60;                  培訓內容：                                 

38、                                     組織部門：              

39、;                                                     &

40、#160; 授 課 人：                                          實施日期：       

41、;                 簽到表：序號部門姓名（簽字）成績                            - 19 - / 45  

42、   編制：            審核（簽字）：          編制日期：    年   月   日說明：1.培訓類型為勞動者上崗前培訓、在崗期間定期培訓，用人單位主要負責人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員培訓； 2 .簽到名單可附后。附件4   

43、                            檔案編號：    職業(yè)病危害因素監(jiān)測與檢測評價檔案（        年度）     - 20 - / 45  &#

44、160;用人單位稱：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：                       &

45、#160;   聯(lián) 系 電 話：                           電 子 郵 箱：                 &#

46、160;         目  錄 1生產工藝流程2職業(yè)病危害因素檢測點分布示意圖3可能產生職業(yè)病危害設備、材料和化學品一覽表（表4-1）（附：化學品安全中文說明書、標簽、標識及產品檢驗報告等）4接觸職業(yè)病危害因素匯總表（表4-2）- 21 - / 455職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表（表4-3）6職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構資質證書7職業(yè)病危害因素檢測評價合同書8職業(yè)病危害檢測與評價報告書9職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告      

47、60; - 22 - / 45 表4-1可能產生職業(yè)病危害設備、材料（化學品）一覽表設備、材料、化學品名稱可能產生的職業(yè)病危害因素名稱使用車間和崗位生產、供貨單位設備                材料            化學品     

48、0;                          - 23 - / 45 編制：          審核（簽字）：           

49、;        編制日期： 年   月   日說明：化學品毒性資料及預防策略附后表4-2 接觸職業(yè)病危害因素匯總表序號崗位職業(yè)病危害因素名稱危害來源接觸方式（定點/巡檢）接觸職業(yè)病危害工程防護設施個體防護用品總人數(shù)女工數(shù)                  &

50、#160;        - 24 - / 45           編制：                           審核（簽名）：

51、60;                                  編制日期：       年     月     日   

52、表4-3 職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測季報匯總表車間職業(yè)病危害因素名稱監(jiān)測周期監(jiān)測點數(shù)監(jiān)測結果范圍合格率(%)職業(yè)接觸限值監(jiān)測人員- 25 - / 45編制：                                      &

53、#160;     審核（簽名）：                                      編制日期：       年&#

54、160;    月     日職業(yè)病危害因素檢測與評價結果報告 安全生產監(jiān)督管理局：我單位委托機構（已取得相應資質的職業(yè)衛(wèi)生技術服務機構名稱），于年月日對我單位工作場所進行了職業(yè)病危害因素的檢測與評價，現(xiàn)將結果上報（見檢測評價報告書）。對工作場所職業(yè)病危害因素不符合國家職業(yè)衛(wèi)生標準和衛(wèi)生要求的崗位，我單位已采取相應的治理措施（應詳細列舉具體措施），治理后的效果我單位將委托機構重新檢測評價后上報。- 26 - / 45   附件：檢測評價報告書   

55、0;                               單位名稱（蓋章）：                 &

56、#160;                      年  月  日附件5                          &#

57、160;檔案編號：    用人單位職業(yè)健康監(jiān)護管理檔案 - 27 - / 45       用人單位稱：                          職業(yè)衛(wèi)生管理負責人：     &#

58、160;                     聯(lián) 系 電 話：                           電 子&#

59、160;郵 箱：                           目  錄- 28 - / 451職業(yè)健康檢查機構資質證書2職業(yè)健康檢查結果匯總表（表5-1）3. 職業(yè)健康檢查異常結果登記表（表5-2）（附：職業(yè)健康監(jiān)護結果評價報告）4職業(yè)病患者、疑似職業(yè)病患者一覽表（表5-3、表5-4）（附：職業(yè)病診斷證明書、職業(yè)病診斷鑒定書等）5

60、職業(yè)病和疑似職業(yè)病人的報告（注：在接到體檢結果、診斷結果5日內報告）6職業(yè)病危害事故報告和處理記錄（表5-5）7職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表（表5-6）  - 29 - / 45表5-1    職業(yè)健康檢查結果匯總表檢查日期檢查機構體檢種類應檢人數(shù)實檢人數(shù)檢查結果（人數(shù)）備注未見異常復查疑似禁忌癥其他疾患                     

61、;              - 30 - / 45表5-2     職業(yè)健康檢查異常結果登記表 車間：                         體檢類

62、別：               體檢日期：      年  月  日 -      年    月    日序號姓名性別年齡崗位接觸職業(yè)病危害因素可能導致的職業(yè)病體檢結論與處理意見落實情況       

63、;                    - 31 - / 45編制：                           

64、60;                           審核（簽名）：                          &#

65、160;           編制日期：       年     月     日表5-3 職業(yè)病患者一覽表 序號姓名性別出生日期（年月日）接害工齡車間、崗位職業(yè)病名診斷機構診斷日期（年月日）處理情況            

66、;                                                - 32 - / 45

67、編制：                                                 審核（簽名）： 

68、                                         編制日期：       年    月  

69、60; 日 表5-4 疑似職業(yè)病患者一覽表 姓名性別年齡車間、崗位接害工齡疑似職業(yè)病名體檢機構體檢日期處理情況                                    - 33 - /

70、45         編制：                                         

71、                 審核（簽名）：                                    

72、   編制日期：     年    月     日- 34 - / 45職業(yè)病和疑似職業(yè)病人報告 _安全生產監(jiān)督管理局；_衛(wèi)生局、衛(wèi)生監(jiān)督所：我單位于_年_月_日組織從事接觸職業(yè)病危害作業(yè)的工人在_進行了職業(yè)健康檢查（體檢機構具有相應資質），體檢結果發(fā)現(xiàn)：疑似職業(yè)病人_人。經(jīng)職業(yè)病診斷機構診斷后確診職業(yè)病_人（診斷機構有相應資質），現(xiàn)上報（見名單）。   對發(fā)現(xiàn)的疑似職業(yè)病人和職業(yè)病人，我單位已按照處理意見妥善處理。 

73、;    附件：1.疑似職業(yè)病人名單及處理情況          2.職業(yè)病人名單及處理情況                               

74、60;             單位蓋章：                  年  月  日- 35 - / 45表5-5 職業(yè)病危害事故報告與處理記錄表企業(yè)名稱 法定代表人 事故報告人 聯(lián)系電話 基本情況:1發(fā)生時間： 

75、;         年    月    日       時;2發(fā)生場所（車間名稱）：              崗位及工作內容      ；3發(fā)病情況：接觸人數(shù) 

76、;                發(fā)病人數(shù)      ；    送醫(yī)院治療人數(shù)    死亡人數(shù)   4可能產生職業(yè)病的有害因素名稱：              

77、                。事故經(jīng)過簡述（事件起因、患者主要臨床表現(xiàn)、救援過程和處理情況）：對事故原因和性質的初步認定意見：事件報告情況 1報告時間       年    月    日    時 2報告單位：   

78、                      負責人（簽名）：                日期：     年 月 日- 36 - / 45表5-6&

79、#160;  職業(yè)健康監(jiān)護檔案匯總表部門/車間檔案編號姓名性別建檔時間人員調離情況備注調離時間是否提供檔案復印件勞動者簽字                                      &

80、#160;                                 - 37 - / 45附件6              

81、;             檔案編號：    勞動者個人職業(yè)健康監(jiān)護檔案        單     位：                   

82、0;       姓     名：                           性     別：        

83、                  38 / 45建檔時間：                               目 &#

84、160;錄 1勞動者個人信息卡（表6-1）2工作場所職業(yè)病危害因素檢測結果（表6-2）3歷次職業(yè)健康檢查結果及處理情況（表6-3）4歷次職業(yè)健康體檢報告、職業(yè)病診療等資料5其他職業(yè)健康監(jiān)護資料 39 / 45                      40 / 45    表6-1   勞

85、動者個人信息卡                                                 

86、;                                          檔案號：姓 名性 別照片籍 貫婚 姻文化程度嗜 好參加工作時間身份證號職業(yè)史及職業(yè)病危害接觸史

87、起止時間工作單位工種接觸職業(yè)病危害因素防護措施   年 月 日至    年   月   日       年 月 日至    年   月   日       年 月 日至    年   月   日