呼吸機(jī)及呼吸機(jī)治療簡(jiǎn)介

1、呼吸機(jī)及呼吸機(jī)治療簡(jiǎn)介貴陽(yáng)市肺科醫(yī)院麻醉科 周兆千序言 呼吸機(jī)是在各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或呼吸功能不全時(shí)用以替代或輔助呼吸功能使機(jī)體維持正常氣體交換的裝置。 其作用： 1呼吸支持，迅速有效糾正缺O(jiān)2、CO2積存； 2原發(fā)病的輔助治療； 3為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間。一、呼吸機(jī)的基本功能結(jié)構(gòu) 任何呼吸機(jī)都必須能建立一個(gè)可調(diào)的、循環(huán)的大氣肺泡壓力差，即 大氣壓大于肺泡壓吸氣 大氣壓小于肺泡壓呼氣（一）基本功能結(jié)構(gòu) 1產(chǎn)生呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)力（電動(dòng)、氣動(dòng)） 2調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣量 3完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化（壓力、流速、容量、時(shí)間切換、氣、電控等） 4呼氣時(shí)間、氣流和壓力的調(diào)節(jié) 5 完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化（

2、自主、時(shí)間、人工手控切換）（二）次級(jí)功能 1、調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）-空氧混合器、文丘里裝置 2、加溫加濕、藥物吸入（蒸汽32350C 霧化） 3、壓力安全閥（0100cmH2O可調(diào)）（三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實(shí)施（四）附屬功能 1、報(bào)警系統(tǒng)（TV、MV、驅(qū)動(dòng)或氣道壓力、電源、自發(fā)呼吸停止、人機(jī)對(duì)抗、連接松脫等） 2、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（FiO2、ETO2、CO2、RR、TV 、MV、氣道壓等） 3、記錄系統(tǒng)二、呼吸機(jī)的臨床分類 （一）按作用於機(jī)體部位分 1、體外式呼吸機(jī)（鐵肺、胸甲式） 2、直接氣道加壓呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床分類 （二）按動(dòng)力源（驅(qū)動(dòng)方式）分 1、電動(dòng)呼吸 機(jī) 2、氣動(dòng)呼吸機(jī)（直接、間接、

3、單回路、雙回路）呼吸機(jī)的臨床分類 （三）按呼吸機(jī)吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式 分 1、定壓呼吸機(jī) 2、定容呼吸機(jī) 3、定時(shí)呼吸機(jī) 4、流速控制呼吸機(jī) 5、混合型多功能呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床分類 （四）按通氣頻率的高低分 1、常頻呼吸機(jī)：成人40次/分，小兒60次/分 2、高頻噴射呼吸機(jī)：RR正常4倍以上成人至少 60次/分 3、高頻振蕩呼吸機(jī)：5003000次/分，常用900次/分呼吸機(jī)的臨床分類 （五）按應(yīng)用對(duì)象分 1、成人呼吸機(jī) 2、小兒呼吸機(jī) 3、成人/小兒兼用呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床分類 （六）按呼氣向吸氣轉(zhuǎn)化方式分 1、控制型呼吸機(jī) 2、輔助型呼吸機(jī)（同步呼吸機(jī)） 3、混合型多功能呼吸機(jī)呼吸機(jī)的臨床分

4、類 （七）按呼吸機(jī)的復(fù)雜程度分 1、簡(jiǎn)易呼吸器 2、多功能呼吸機(jī) 3、麻醉呼吸機(jī) 4、微電腦控制多功能（全能）呼吸機(jī)三、常用不同切換類型呼吸機(jī)特點(diǎn) （一）壓力切換定壓呼吸機(jī) 機(jī)內(nèi)裝有壓力感知系統(tǒng)，吸氣時(shí)氣道壓力達(dá)到預(yù)定值即停止吸（送）氣而轉(zhuǎn)化為呼氣。 吸氣時(shí)間、流速、氣量受預(yù)定壓力、氣道阻力及胸肺順應(yīng)性影響，當(dāng)順應(yīng)性降低或氣道阻力升高時(shí)，吸氣時(shí)間縮短、吸入量（TV）不足。 必須有TV監(jiān)測(cè)裝置，并依據(jù)TV預(yù)調(diào)氣道壓。 （二）容量切換定容呼吸機(jī) 以預(yù)定吸氣量（TV）來(lái)促使吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的呼吸機(jī)。 使用時(shí)，必先預(yù)調(diào)好TV（一般1015ml/kg體重）無(wú)論順應(yīng)性、阻力如何改變每次吸氣時(shí)都要將預(yù)調(diào)量全部

5、灌入肺內(nèi)才會(huì)轉(zhuǎn)化為呼氣。 注意點(diǎn) 1、呼吸機(jī)本身的順應(yīng)性及管道的受容性擴(kuò)張 2、氣流速度、吸氣時(shí)間、氣道壓受驅(qū)動(dòng)壓、胸肺順應(yīng)性、氣道阻力影響，要預(yù)調(diào)驅(qū)動(dòng)壓及吸呼時(shí)間比。 （三）、時(shí)間切換定時(shí)呼吸機(jī) 達(dá)到預(yù)定的吸氣或呼氣時(shí)間后，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)為呼氣或吸氣。 前者能保證吸氣時(shí)間，但吸入量、氣道壓則受驅(qū)動(dòng)壓、流速、胸肺順應(yīng)性及氣道阻力的影響。 后者可作為同步呼吸機(jī)的安全保障。 （四）自主切換同步呼吸機(jī) 呼吸機(jī)對(duì)病人的自主動(dòng)作（吸氣初始負(fù)壓）發(fā)生反應(yīng)，出現(xiàn)控制性吸氣。 優(yōu)點(diǎn)：RR與病人同步，利于培養(yǎng)病人的呼吸強(qiáng)度，為撤機(jī)創(chuàng)造條件。 （五）人工切換手控呼吸 由操作者按壓或放開(kāi)呼吸機(jī)上的人工切換開(kāi)關(guān)，即提供

6、一次吸氣、呼氣。 多作為突然停電時(shí)的應(yīng)急措施（不帶內(nèi)供電源的電動(dòng)呼吸機(jī)）。 吸氣時(shí)間、氣量、氣道壓可由按壓時(shí)間長(zhǎng)短來(lái)控制。四、常用機(jī)械通氣方式簡(jiǎn)介 呼吸機(jī)治療目的幫助完成有效的肺泡通氣和交換。通氣方式不同，效果不同。 選擇通氣方式的根據(jù)： 1、病人當(dāng)前自主呼吸狀況 有（輔助）無(wú)（替代），或交換障礙（提高功能殘氣量） 2、所用呼吸機(jī)的功能能否滿足該病人的需要（既解決通氣又不干擾其生理）（一）間歇正壓通氣（IPPV） 是一種定容或定壓型呼吸機(jī)產(chǎn)生的機(jī)械通氣方式。構(gòu)造簡(jiǎn)單，使用方便。 用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸極微弱者，否則易致人機(jī)對(duì)抗。 需預(yù)調(diào)IPPV頻率、吸氣時(shí)間、吸氣平臺(tái)時(shí)間、氣道峰壓，否則易致

7、通氣不足或過(guò)度通氣。 注意：此種機(jī)型多設(shè)計(jì)有“嘆息通氣”裝置（SIGH）目的在于預(yù)防肺萎陷、肺不張，有肺大泡者慎用。（二）同步間歇正壓通氣（SIPPV） 由病人自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)來(lái)提供正壓通氣。 需預(yù)調(diào)觸發(fā)敏感度、（吸氣負(fù)壓），IPPV頻率、TV、（定容式）或壓力（定壓式），當(dāng)自動(dòng)呼吸不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)就自動(dòng)按預(yù)調(diào)值進(jìn)行IPPV。（三）間歇指定通氣（IMV） 相當(dāng)于自主呼吸+IPPV。又分為單純IMV和同步間歇指定通氣（SIMV）前者易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，后者預(yù)調(diào)好間隔時(shí)間及通氣量。 SIMV優(yōu)點(diǎn)： 1、自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證有效通氣。 2、利于呼吸肌鍛煉,為撤機(jī)作準(zhǔn)備. 3若Pa

8、CO2過(guò)高或過(guò)低,病人可由自主呼吸來(lái)調(diào)整. SIMV適用于 呼衰早期 與CPAP(持續(xù)氣道正壓通氣)同用,治療ARDS 逐步減少SIMV的頻率和量,鍛煉呼吸肌,為撤機(jī)作準(zhǔn)備.(四)分鐘指定性通氣(MMV) 由微電腦控制具自動(dòng)分析功能的呼吸機(jī)，才有MMV功能。用于通氣不穩(wěn)定的病人以保證其獲得恒定的分鐘通氣量。 即： MMV=MVs+MVm =TVsFs+TVmFmMMV 優(yōu)點(diǎn)： 1、使用過(guò)程中病情變化，出現(xiàn)通氣不足或呼吸暫停時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致急性缺氧和CO2積存。 2、服用鎮(zhèn)靜劑止痛劑等呼吸抑制劑時(shí)，不會(huì)造成急性通氣不足。 3、可保證從機(jī)械通氣到自主呼吸的平穩(wěn)過(guò)渡。 4、自動(dòng)調(diào)節(jié)，省力。MMV 注意點(diǎn)

9、： 1、自動(dòng)呼吸過(guò)淺過(guò)頻TVs太少者，易誤導(dǎo)計(jì)算機(jī)，使肺泡通氣嚴(yán)重不足缺O(jiān)2 CO2積存。 2、當(dāng)前病人自主呼吸特別旺盛使MVs很大，但突然暫停時(shí)，原記錄數(shù)據(jù)未能及時(shí)改變即使想強(qiáng)制通氣也無(wú)法啟動(dòng)短時(shí)窒息。（五）呼氣末正壓通氣（PEEP） 利用呼氣端的限阻活瓣等裝置，使呼氣末期氣道壓大于大氣壓的一種通氣方式。使肺泡膨脹、小氣道開(kāi)放,增加功能殘氣量，延長(zhǎng)氧合時(shí)間，并利于CO2排出。 適用于： 低O2血癥，尤其是ARDS 肺炎肺水腫，除增加供氧外并助消水腫 預(yù)防治療術(shù)后肺不張 COPD（慢阻肺）患者，支撐小氣道、助排CO2PEEP 注意點(diǎn)： PEEP使平均氣道壓、胸肺內(nèi)壓升高、回心血量減少、肺血管阻

10、力增大，故，嚴(yán)重循環(huán)衰竭、低血容量、肺氣腫、氣胸、支氣管胸膜瘺者禁用，肺大泡者慎用。 PEEP控制在10cmH2O以下，一般成人為46cmH2O（六）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP） 吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓的一種通氣方式。 吸氣期，恒流正壓氣流大于自主吸氣氣流，使TV增加吸氣省力，病人舒服。 呼氣期，氣道內(nèi)保留正壓，起PEEP作用。 適用于呼吸中樞功能正常，有自主呼吸的病人，主要是肺內(nèi)分流增加致低氧癥者。（七）高頻噴射通氣（HFJV） 有高頻率、低TV的快速氣流噴入病人氣道和肺內(nèi)供給氧排出CO2的一種通氣方式，此類呼吸機(jī)又稱為高頻噴射呼吸機(jī)。 噴射頻率100400次/分，多為100150

11、次/分。 氣流驅(qū)動(dòng)壓0.83Kg，一般11.5Kg。HFJV 注意點(diǎn)： 1、噴嘴與氣道連接不能密閉（經(jīng)射流帶入空氣、排出CO2、不提升胸肺內(nèi)壓、不影響循環(huán)、通氣同時(shí)可吸痰或氣道檢查。 2無(wú)法測(cè)量TV、MV、氣道壓。 3噴入氣不能加溫加濕，分泌物多、干結(jié)。 4氧合容易，CO2排出相對(duì)困難。使用時(shí)間不宜太長(zhǎng)，應(yīng)作血?dú)獗O(jiān)測(cè)。HFJV適用于：氣管插管困難、纖維支氣管鏡檢查、支氣管胸膜瘺、氣胸、雙腔插管麻醉單肺通氣不足以維持PaO2正常時(shí)。（八）壓力支持通氣（PSV） 呼吸機(jī)完全由病人的Rf、吸呼比控制，只需預(yù)設(shè)通氣壓。 病人一吸氣，呼吸 機(jī)就幫助送氣，直至預(yù)置值，呼吸機(jī)就停止送氣改為呼氣。 最適用于單

12、純呼吸 肌無(wú)力者。（九）壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣（PRVC） 1992年Andnrsen發(fā)明的微電腦呼吸機(jī)具備的最新通氣模式。預(yù)設(shè)TV，通氣五次后就能使實(shí)際通氣量與預(yù)設(shè)TV吻合，從而維持恒定的潮氣量和最低氣道壓。 適用于無(wú)自主呼吸能力、潮氣量接近肺活量的病人，尤其適用于支氣管哮喘病人。臨床偶用的通氣方式 雙水平正壓通氣 間歇正負(fù)壓通氣 反比通氣 低頻通氣 分隔肺通氣呼吸機(jī)基本操作步驟 任何呼吸機(jī)的操作都要遵循以下十一個(gè)步驟： 1、確定應(yīng)用呼吸機(jī)指征 臨床指征呼吸淺、慢，不規(guī)則，極度呼吸困難，呼吸欲?；蛲Ｖ?，意識(shí)障礙，呼吸頻數(shù)，呼吸頻率35次/分。 血?dú)夥治鲋刚鱌H7。207。25； PCO29。3

13、310。7（7080H）；PO2在FO20。40，30分鐘后仍6。67K（50H）。 2、有無(wú)應(yīng)用呼吸機(jī)的相對(duì)禁忌癥 未經(jīng)減壓及引流的張力性氣胸、縱膈氣腫 中等量以上的咯血 重度肺囊腫或肺大皰 低血容量性休克未補(bǔ)充血容量之前 急性心肌梗死 3、確定作控制或輔助呼吸4、確定機(jī)械通氣模式 呼吸功能不全 有機(jī)械通氣指征 呼吸完全停止 自主呼吸存在 MV不足 控制呼吸 機(jī)械輔助呼吸 肌松劑 RR 30 RR20-30 RR10-20 RR 10 TV 100 TV 200 TV 300 TV 300 IPPV 鎮(zhèn)靜劑 SIMV SIMV MMV HFJV R抑制劑 + PSV SIPPV PRVC P

14、SV CPAP SIMV MMV SIMV+PSV 5、設(shè)定MV，再粗略計(jì)算出機(jī)械通氣的MV。 機(jī)械通氣的MV=病人實(shí)需的MV實(shí)際自主呼吸的MV。 注意：自主呼吸的深淺、快慢、VA/QC比值。 6、根據(jù)機(jī)械通氣的MV，設(shè)定RR（f）、TV、吸氣時(shí)間（IT）、呼氣時(shí)間（ET）。 注意：呼吸機(jī)構(gòu)造不同，設(shè)定方法不同，常見(jiàn)的有： 1）f MV IT 2）TV IT ET 3）f MV I：E 4）f IT Flow（吸氣流速） 5）f I：E Flow 6）IT ET Flow 7、調(diào)節(jié)吸入氧（Fio2）濃度。 0.3開(kāi)始，根據(jù)PaO2或SPO2的變化而改變，長(zhǎng)時(shí)間使用不能超過(guò)0.5，防止O2中毒。

15、 8、使用PEEP與否：當(dāng)FiO2 0.6而PaO2 60mmHg時(shí)可加用，并將FiO2降至0.5以下。 9、調(diào)節(jié)溫化濕化器，溫度設(shè)在3436C。 10、調(diào)節(jié)同步觸發(fā)壓： 壓力控制呼吸機(jī)在24H2O 流速控制呼吸機(jī)在0.1L /S 11、設(shè)置各報(bào)警限值：如氣道壓、TV、MV的高低限等。六、呼吸機(jī)與病人的連接 1、高頻噴射呼吸機(jī)只要將噴咀插入原建立的呼吸通道上或經(jīng)環(huán)甲筋膜插入氣管內(nèi)即可，絕對(duì)不能行緊閉通氣。 2、雙水平正壓通氣呼吸機(jī)（或稱BAAP呼吸機(jī)）只能用與之匹配的面罩或鼻罩行機(jī)械通氣，絕對(duì)不能行緊閉通氣。 3、其它形式的呼吸機(jī)都需使呼吸機(jī)與病人的氣道緊閉相連。連接方式視病人神志清醒程度、使用呼吸 機(jī)的目的（控制、輔助）、預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間的長(zhǎng)短等分別選用緊閉面罩、喉罩、氣管導(dǎo)管、支氣管導(dǎo)管或帶氣囊的氣管套管等。七、撤機(jī)條件和指征 1、一般情況好轉(zhuǎn)，尤其是肌力恢復(fù)較好。 2、呼吸