Fabry病的腎臟病變研究近況

1、Fabry病的腎臟病變研究近況            【關(guān)鍵詞】  皮膚科    1898年皮膚科醫(yī)生Anderson和Johann Fabry各首先報(bào)道了1例本病，故命名為Anderson-Fabry Disease（AFD），簡稱Fabry病。AFD為一遺傳性疾病，因缺乏-GalA，致使鞘糖脂（glycosphingolipids）成分，如神經(jīng)酰胺三己糖苷（ceramide trihexoside,CTH或稱為globot

2、riaosylceramide,Gb3）等堆積于體內(nèi)各器官，如腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚以及心血管系統(tǒng)等，引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。AFD腎病典型表現(xiàn)為氮質(zhì)血癥和蛋白尿，大多數(shù)受累的男性患者，若未行透析或腎移植，通常多在50歲左右死于尿毒癥1。本病少見，男性發(fā)病率約為1/40,000，女性患者更為罕見，癥狀較輕，且臨床表現(xiàn)多樣。近年來AFD越來越受到關(guān)注，本文就其近年來的發(fā)展簡要綜述如下。1  發(fā)病機(jī)制AFD致病基因-GalA定位于Xq22.1，由7個(gè)外顯子組成，每個(gè)外顯子的異常均可導(dǎo)致AFD。至今已發(fā)現(xiàn)240余種-GalA基因突變2，其中錯(cuò)義突變占57，無義突變占11，基因缺失18，基因插入6

3、，剪接位點(diǎn)突變6。該基因編碼蛋白為-GalA，它是一種外糖苷酶,可水解鞘糖脂類化合物，絕大部分為神經(jīng)酰胺三己糖苷（Gb3）末端的-半乳糖殘基。由于基因突變導(dǎo)致-GalA 功能部分或全部缺失，致使該酶底物（主要是Gb3）的正常降解受阻，使Gb3在心、肝、腎、眼、腦及皮膚的神經(jīng)、血管等多種組織細(xì)胞溶酶體中堆積，引起一系列臨床表現(xiàn)。殘余的-GalA生物學(xué)活性與腎臟的病理改變有關(guān)，且-GalA基因型與AFD所致慢性腎功能不全的發(fā)生與年齡有關(guān)1。在腎臟血管，Gb3主要堆積于腎臟動(dòng)脈和小動(dòng)脈以及毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞與外膜細(xì)胞；在腎小球，Gb3主要堆積于腎小球上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞中，在腎小球系膜

4、細(xì)胞中也有少許；在腎小管，Gb3主要堆積于遠(yuǎn)端腎小管上皮細(xì)胞，包括Henle氏袢、集合管，而在近端腎小管上皮細(xì)胞較少3。Gb3的堆積使次級(jí)溶酶體擴(kuò)大,形成多層薄片、螺紋狀小體，細(xì)胞內(nèi)充滿脂質(zhì)呈空泡狀，細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能喪失。腎小球臟層上皮細(xì)胞破壞后早期為足突融合、破損，以后基底膜與壁層上皮細(xì)胞直接接觸并粘連，在多肽生長因子、細(xì)胞因子作用下產(chǎn)生修復(fù)反應(yīng)，基底膜增厚或呈雙軌，系膜細(xì)胞及巨噬細(xì)胞活化并增殖，系膜增生,細(xì)胞外基質(zhì)增多，毛細(xì)血管袢萎陷，腎小球硬化。Gb3在腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的積聚也引起局灶性腎小管萎縮，間質(zhì)纖維化，其上游腎小球功能喪失,其他腎小球代償性肥大，發(fā)生超濾過，引起局灶性節(jié)段性腎小球硬

5、化。Gb3在腎臟血管中的堆積使內(nèi)皮細(xì)胞壞死、平滑肌增殖、間質(zhì)纖維化、血管壁增厚，血管閉塞引起腎臟缺血性改變，也參與腎小球硬化的形成3。AFD腎臟病變的病理演變與細(xì)胞內(nèi)逐漸累積的鞘糖脂類密切相關(guān)，并最終導(dǎo)致終末期腎病4。2  AFD腎病的診斷2.1  臨床表現(xiàn)  AFD半合子男性患者早期可因腎小管濃縮功能障礙表現(xiàn)為多尿及夜尿增多，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為腎性尿崩癥或遠(yuǎn)端腎小管酸中毒；2030 歲時(shí)可出現(xiàn)無癥狀性輕中度蛋白尿，是腎臟受累的早期表現(xiàn)，偶爾并發(fā)血尿，少數(shù)患者可表現(xiàn)為大量蛋白尿，部分伴有低蛋白血癥、高脂血癥。23的患者最終進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD）。雜合子女性患者表

6、現(xiàn)不典型且多樣化，有時(shí)僅表現(xiàn)為輕度蛋白尿。 2.2  生化檢查  應(yīng)用ELISA、放免等方法測定血漿中-GalA。-GalA酶活性測定應(yīng)用4-甲基傘花基-D-吡喃半乳糖苷（ 4-methylumbelliferyl-D- galactopyra -noside）方法,并在-GalB 抑制劑N-乙酰半乳糖胺的作用下測定。Fuller等5應(yīng)用免疫固定法檢查濾紙上的干燥血滴，以測定-GalA的活性，方法較為簡便。但是僅有75的雜合子女性患者-GalA活性降低6。近年來人們又研究了一些新的檢測手段，如測定-GalA與-葡萄糖酐酶的比值7，以及通過電離質(zhì)譜法測定尿沉渣中Gb3水平8，

7、尿中脂質(zhì)成分的組成測定9等，對于本病的診斷都有一定的意義。2.3  病理學(xué)檢查  腎臟穿刺活檢是診斷AFD的重要依據(jù)，而且近年來隨著對腎活檢的不斷開展及對AFD特征性病理改變的深入研究，使得一些臨床表現(xiàn)不典型的蛋白尿患者被確診。2.3.1  光鏡  腎小球臟層上皮細(xì)胞高度腫脹和空泡化是本病的典型改變，部分可累及壁層上皮細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞。疾病早期基底膜無明確異常。然而隨著疾病不斷進(jìn)展，腎小球可見局灶性節(jié)段性或球性硬化，即使在硬化的腎小球中也仍然可見依稀的上皮細(xì)胞空泡化，此點(diǎn)為診斷提供了一定的依據(jù)。亦有表現(xiàn)為新月體性腎小球腎炎的報(bào)道10。腎小管上皮細(xì)

8、胞（主要是遠(yuǎn)端小管和髓袢，近端小管上皮細(xì)胞一般不受累）、動(dòng)脈和小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞、中層平滑肌細(xì)胞甚至小管周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中均可見豐富的空泡化的細(xì)胞，形如“泡沫”狀。個(gè)別病例還可出現(xiàn)肉芽腫性間質(zhì)性腎炎11。冰凍切片或鋨酸固定，塑料包埋，甲苯胺蘭染色的切片中，可見深染的顆粒狀物質(zhì)，常聚集于臟層和壁層上皮細(xì)胞胞漿、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞、遠(yuǎn)端小管和髓袢上皮細(xì)胞胞漿、血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞胞漿中；有時(shí)間質(zhì)泡沫細(xì)胞中也可見到這種物質(zhì)。本病進(jìn)展緩慢，最終常因腎小球毛細(xì)血管壁增厚，系膜硬化，小管萎縮，間質(zhì)纖維化和血管硬化而進(jìn)展為終末期腎衰。2.3.2  免疫熒光  一般呈陰性,當(dāng)腎

9、小球局灶節(jié)段硬化時(shí),可見顆粒狀的IgM,C3 節(jié)段分布于毛細(xì)血管袢和系膜區(qū),有時(shí)C1q 也呈陽性。亦有報(bào)道一女性患者腎穿病理結(jié)果示系膜區(qū)IgA的沉積，從而表現(xiàn)為IgA腎炎12。2.3.3  電鏡  腎臟主要變化是腎小球臟層上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)充滿嗜鋨“斑馬小體”，此外壁層細(xì)胞、系膜細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)細(xì)胞、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)亦可觀察到嗜鋨“斑馬小體”。嗜鋨“斑馬小體”呈較高電子密度，圓形或卵圓形，直徑約13m，小體內(nèi)部呈層狀，層間距較一致，似斑馬皮，亦似洋蔥皮或髓鞘結(jié)構(gòu)，故稱“斑馬小體”、“洋蔥皮小體”或髓鞘樣小體。此外還可見到臟層上皮細(xì)胞足突融合。2.4

10、  分子生物學(xué)檢查  應(yīng)用PCR及等位基因特異性寡核苷酸（PCR-ASO）探針雜交技術(shù)，可對AFD 病人進(jìn)行-GalA 基因缺陷類型的分析。也可應(yīng)用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性（SSCP）分析、限制性片段長度多態(tài)性（RFLP）13等方法檢測AFD家系的基因缺陷。 3  治療3.1  酶替代治療  酶替代療法（Enzyme-replacement therapy,ERT） 是近年來研究最多的對AFD的最有效的治療方法。ERT是通過定期靜脈注射人工重組-GalA,該酶與其他許多溶酶體酶一樣，具有6-磷酸-甘露糖殘基，在細(xì)胞外可被鄰近細(xì)胞通過6-磷酸-甘露

11、糖受體結(jié)合，進(jìn)入體內(nèi)各種類型細(xì)胞的溶酶體中，可有效地水解溶酶體中沉積的Gb3，糾正脂質(zhì)代謝紊亂,減少細(xì)胞內(nèi)Gb3 沉積。目前人工重組的-GalA主要有兩種，agalsidase 0.2mg/kg和agalsidase 1mg/kg。這兩種產(chǎn)品早在2001年已被歐洲認(rèn)可批準(zhǔn)，而且在2003年4月agalsidase獲得美國FDA批準(zhǔn)。此兩種產(chǎn)品僅是糖基化形式不同，目前尚無試驗(yàn)證明有確切的療效差別。一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲對照試驗(yàn)，每2周給予1mg/kg的galsidase，觀察20周后,69的試驗(yàn)組腎臟、心臟及皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中沉積的Gb3被清除14。繼續(xù)隨訪6個(gè)月后，通過腎活檢證實(shí)98達(dá)到正?；?/p>

12、接近正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)。亦有通過3036個(gè)月的前瞻性研究表明，每2周注射1mg/kg的galsidase可持續(xù)降低血漿及內(nèi)皮細(xì)胞中沉積的Gb3水平，保護(hù)腎功能15。Schiffmann等通過44.5年的隨訪，接受ERT治療者，部分對象體內(nèi)產(chǎn)生持續(xù)的針對-Ga1A的IgG抗體，未見IgE，但并未證實(shí)影響治療效果16。而且更換重組-Ga1A產(chǎn)品并不能預(yù)防這類抗體的產(chǎn)生17。至于這些抗體的影響還有待進(jìn)一步研究。 近年來眾多試驗(yàn)均證明了ERT的安全性及有效性18，能有效延緩腎功能減退的進(jìn)展，對原有病損亦有一定的改善作用。  3.1.1  ERT對腎移植患者的意義  AFD患

13、者腎移植后癥狀改善，可能與移植腎對Gb3的清除能力增加有關(guān)。ERT可以有效的改善這些患者的腎外表現(xiàn)19。腎移植可提高AFD患者的生存率，而且移植后輔助ERT顯著降低死亡率。3.1.2  透析患者的ERT  在美國，AFD透析病人的3年生存率為63，低于非糖尿病透析對照組（74），然而高于糖尿病透析者（53）20。對AFD透析患者予以ERT是安全有效的，亦不會(huì)從透析液中丟失21，可顯著提升患者的整體生活質(zhì)量，還有可能減緩AFD典型的肥厚性心肌病變發(fā)展。3.2  基因治療  基因治療應(yīng)視為AFD的病因?qū)W治療。Jung等人在基因敲除小鼠模型中通過腺病毒載體轉(zhuǎn)導(dǎo)

14、基因技術(shù)，2周后小鼠體內(nèi)的-Ga1A的活性是正常小鼠的20%35，同時(shí)體內(nèi)Gb3水平進(jìn)行性降低，大約25周后接近正常水平，觀察至25周未見確切的針對病毒或-Ga1A的抗體，也沒有發(fā)現(xiàn)對肝臟的毒性作用22。有研究表明，嵌合體DNA/RNA寡核苷酸治療亦有可能成為一項(xiàng)有力的AFD基因治療方法23。3.3  胎肝及骨髓移植  胎肝移植可提供正常的造血干細(xì)胞，其中CD34+細(xì)胞可產(chǎn)生所有血細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞等，可在一定程度上改善患者的臨床表現(xiàn)。骨髓移植后小鼠體內(nèi)的-Ga1A呈現(xiàn)高表達(dá)，且可持續(xù)相當(dāng)長的時(shí)期24。3.4  鞘糖脂合成抑制劑治療  鞘糖脂的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是

15、葡糖苷神經(jīng)酰胺，其合成酶是鞘糖脂形成的關(guān)鍵酶，該酶的抑制劑有D-蘇氨基-1-苯基-2-癸酰氨基-3-嗎啉-1-丙醇（ PDMP）及N-丁基脫氧野艽霉素（N2butyldeoxynojirimycin）。Abe設(shè)計(jì)了多種酶抑制劑如4-羥基-P4（p-OH-P4）和乙二氧基-P4（EtDO-P4）,比PDMP作用強(qiáng)2000倍。另一種抑制劑1-4-羥基苯基-2-軟脂酰氨基-3-吡咯烷2丙醇（D-t-pOH-P4）也有類似療效,提示可用于人AFD的治療25。3.5  其他綜合對癥治療  伴有尿蛋白的患者無論其腎功能如何，均應(yīng)進(jìn)行降尿蛋白治療，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或

16、血管緊張素受體拮抗劑（ARB），或二者聯(lián)用，其目的是穩(wěn)定腎功能，減少尿蛋白。AFD患者血管內(nèi)皮受損，增加了發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及血栓栓塞的幾率，抗血小板治療（維生素E、噻氯吡啶）對于預(yù)防血管并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。總之，AFD是一種少見疾病，近年來雖然逐漸受到人們的重視， 但仍存在臨床確診晚、漏診多等問題。因此，在該病的診斷技術(shù)及治療方面，仍需不斷探索?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1  Branton MH,Schiffmann R,Sabnis SG,et al.Natural history of Fabry renal disease: influence of alpha-galactosid

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