胃食管反流病的中西醫(yī)診治趙文霞ppt課件

1、河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院趙趙 文文 霞霞胃食管反流病的中中醫(yī)診治胃食管反流病的中中醫(yī)診治1234定定 義義5流行病學流行病學發(fā)病機理發(fā)病機理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷診斷鑒別診斷67其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病中醫(yī)治療中醫(yī)治療8中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療目目 錄錄1.1.定定 義義n 胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、胸痛等病癥,并可導(dǎo)致食管炎及食管外組織損傷等并發(fā)癥的一種疾病,稱為胃食管反流病GERDn 酸堿反流導(dǎo)致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎REn 有反流病癥而無組織學病變稱反流異常(reflux disorder). 生理性生理性餐后發(fā)生餐后發(fā)生時間短時間短夜

2、間較少發(fā)生夜間較少發(fā)生普通不引起病癥普通不引起病癥頻發(fā)頻發(fā)時限長時限長日間和日間和/ /或夜間發(fā)生或夜間發(fā)生可產(chǎn)生病癥及食管炎癥或粘膜損傷可產(chǎn)生病癥及食管炎癥或粘膜損傷病理性病理性反流：胃酸反流：胃酸 (pH 1.5-2.0) (pH 1.5-2.0) 食管食管(pH 6.0-7.0) (pH 6.0-7.0) 1.1.定定 義義初次胃鏡檢查糜爛性食管炎的檢出率(日本)Suzuki T, et al.Jpn J Gastroenterol 74: 1446, 2019 n=1323Furukawa N, et al.Jpn J Gastroenterol suppl 39: 90, 2019n

3、=1956潘國宗等, 中華消化雜志 2019; 19:223-226 N=4992中國的中國的GERDGERD發(fā)病情況發(fā)病情況2019年北京、上海流行病學調(diào)查結(jié)果RE 1.92%GERD 5.77%反流病癥發(fā)生越頻繁患食管腺癌的危險性越高024681012141618無病癥無病癥2-3次周3次/周Lagergren et al.1次/周發(fā)生食管腺癌的比數(shù)比反流病癥繼續(xù)時間越長食管腺癌的發(fā)生率越高024681012141618無病癥20病癥繼續(xù)時間年Lagergren et al.發(fā)生食管腺癌的比數(shù)比u不良的生活習慣：脂肪、咖啡、巧克力u 藥物：鈣粒子通道抑制劑、多巴胺、地西泮。u 解剖異常：食

4、管裂孔疝u 感染：Hp感染u 化學性物質(zhì)刺激u 物理損傷u 繼發(fā)于腫瘤，憩室，賁門失緩和癥，全身性疾病如糖尿病u 其他情志要素3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -病因病因u食管抗反流的防御機制下降u食管對反流物廓清才干妨礙u食管粘膜的屏障功能下降u維護因子與攻擊因子建立的動態(tài)平衡被突破u胃排空妨礙3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理酸酸蛋白酶蛋白酶碳酸氫鹽碳酸氫鹽神經(jīng)末梢神經(jīng)末梢酸酸- -蛋白酶的侵襲蛋白酶的侵襲使細胞間銜接減弱使細胞間銜接減弱嚴密的嚴密的細胞銜接細胞銜接導(dǎo)致細胞間隙增寬導(dǎo)致細胞間隙增寬細胞間隙增寬細胞間隙增寬致使酸滲入致使酸滲入Orlandou平滑的肌肉管道平滑的肌肉管

5、道u長約長約25-30cm25-30cmu擔任將食物由口腔傳送至胃擔任將食物由口腔傳送至胃u食管腔內(nèi)食管腔內(nèi)pH6.0-7.0pH6.0-7.0u胃腔內(nèi)胃腔內(nèi)pH1.5-2.0pH1.5-2.0G.I. Tract: Functional Anatomy3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -食管功能與構(gòu)造食管功能與構(gòu)造3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -食管抗反流機制食管抗反流機制u食管下端括約?。涵h(huán)形高壓區(qū)，防反流屏障。u食管與胃之間的角度His角、橫膈，膈食管韌帶。u食管去除性蠕動u吞咽少量的堿性唾液-化學去除u重力作用-容量去除其中以其中以LESLES張力最為重要張力最為重要3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理-

6、 -食管抗反流屏障功能食管抗反流屏障功能下降下降u下食管括約肌壓力LESP)極度下降，胃-食管構(gòu)成共同通道，體位改動時如彎腰、平臥時，引起反流；uLESP低于正常，腹內(nèi)壓力增高時；uLESP正常，但有頻發(fā)的TlESR. 3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -食管對反流物廓清才干食管對反流物廓清才干妨礙妨礙u 食管的去除才干容量去除、化學去除下降；u 反流物：胃酸、胃蛋白酶、膽酸、胰酶對食管粘膜損害：u 1、胃酸、胃蛋白酶的損害：食管PH3時，食管粘膜上皮蛋白變性；u 2、膽酸、胰酶添加食管粘膜的通透性，加重胃酸、胃蛋白酶對食管粘膜的損害-堿性反流性食管炎。3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -食管粘膜的屏障功

7、能食管粘膜的屏障功能下降下降 u上皮前屏障：即食管粘膜上皮附著的粘液，對胃蛋白酶起著屏障作用，粘膜外表的HCO3_ 能中和一部分反流的H+；u上皮屏障：在構(gòu)造上有嚴密陳列的多層鱗狀上皮細胞，不具有浸透和吸收作用，使反流物難以經(jīng)過，中和進入上皮細胞內(nèi)的H+，減輕H+對粘膜的損害作用；u上皮后屏障：指粘膜下毛細血管提供的血液供應(yīng)等維護作用 。u 反流物食管粘膜的屏障作用破壞。 3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -胃排空延遲胃排空延遲3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理-GERD-GERD的病理生理的病理生理 LES LES妨礙妨礙食食 管管 炎炎更多的反流更多的反流反反 流流去除延遲去除延遲 LES LES過度過度

8、 松松 馳馳3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -胃食管反流的后果胃食管反流的后果 反流性食管炎 糜爛、潰瘍、疤痕、憩室、 Barrett食管 哮喘、肺炎、肺間質(zhì)纖維化糜爛性食管炎Barrett食管食管癌3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理-GERD:-GERD:家族性疾家族性疾病病? ?NERD3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -引起呼吸道病癥的引起呼吸道病癥的機制機制迷走迷走反射vagovagal reflex呼吸道微吸入microaspiration3.3.發(fā)病機理發(fā)病機理- -反流引起哮喘發(fā)活力反流引起哮喘發(fā)活力制制uH+激活食管覺得神經(jīng),將信息傳送到中樞神經(jīng)系統(tǒng)并引發(fā)傳出迷走神經(jīng)反響.食管傳入神經(jīng)觸突也可伸向

9、氣道,調(diào)理副交感神經(jīng)興奮和激活食管-氣道部分神經(jīng)反射.u酸微吸入下呼吸道,由于刺激周圍傳入覺得神經(jīng)引起氣管支氣管收縮,繼發(fā)速激肽(tachykinins),乙酰膽堿(Ach),神經(jīng)激肽A(NKA),P物質(zhì)(sp)的釋放20S December 3,2019 The Amercan Journal Of Medicine Volume 111(8A)4.臨床表現(xiàn)-GERD分型糜爛性食管炎糜爛性食管炎 LA分類強調(diào)粘膜破損非糜爛性食管炎非糜爛性食管炎 內(nèi)鏡陰性內(nèi)鏡陰性GERD(GERD(病癥、病癥、PH)PH)組織學：基內(nèi)幕胞增生，組織學：基內(nèi)幕胞增生， 乳頭延伸乳頭延伸 不典型 狹窄 潰瘍 食管

10、腺癌 臨床表現(xiàn) GI出血(R.Fass Gastroenterol Clin N Am 31(2019) s1s10)4.臨床表現(xiàn)-GERD分型4.臨床表現(xiàn)-GERD的臨床表現(xiàn)典型病癥 燒心 反酸 打嗝 反食非典型病癥 胸痛，吞咽困難，吞咽痛等食管外表現(xiàn) 咳嗽，咽炎，哮喘等并發(fā)癥 食管狹窄、出血、穿孔、 Barrett食管 4.臨床表現(xiàn)-NERDu三種類型中最常見，占GERD的65%-70%u特點： u有反流病癥，內(nèi)鏡無陽性發(fā)現(xiàn)u非典型病癥和食管外表現(xiàn)常見u部分病癥與FD和IBS重疊u24h食管PH檢測，酸暴露時間可以正常u食管黏膜興奮敏感性提高，“高敏食管uPPI治療效果不如EE反響好4.臨

11、床表現(xiàn)-NERD與其他疾病的重疊景象NERDFDIBS4.臨床表現(xiàn)-NERD24hPH檢測結(jié)果 食管內(nèi)刺激與酸 無關(guān)(動力異常高敏性) 高敏性食管內(nèi)PH4 病癥性GERD PH微小變化正常范圍 PH4病癥指數(shù)異常 酸暴露異常 功能性燒心 與心思要素有關(guān)結(jié)論 燒心是食管內(nèi)不同事件的共同發(fā)病途徑 AJG Vol98 No3.Suppl 2019) 4. 4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 典型表現(xiàn)典型表現(xiàn)胸骨后灼熱感胸骨后灼熱感 反酸反酸 咽下疼痛與咽下困難咽下疼痛與咽下困難慢性喉炎慢性喉炎接觸性潰瘍接觸性潰瘍聲帶肉芽腫聲帶肉芽腫4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-GERD-GERD的喉部病癥的喉部病癥發(fā)音困難發(fā)音困難慢

12、性聲嘶慢性聲嘶咽喉發(fā)緊咽喉發(fā)緊支氣管炎、支氣管擴張支氣管炎、支氣管擴張慢性咳嗽慢性咳嗽慢性哮喘慢性哮喘吸入性肺炎、肺膿腫吸入性肺炎、肺膿腫肺不張肺纖維化肺不張肺纖維化 睡眠性呼吸暫停睡眠性呼吸暫停嬰兒窒息嬰兒窒息 4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-GERD-GERD所致肺部疾病所致肺部疾病咽喉痛咽喉痛流涎過多流涎過多頸部疼痛頸部疼痛球狀感球狀感牙周病牙周病牙齒受損牙齒受損中耳炎中耳炎食物粘附于咽喉食物粘附于咽喉4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-GERD-GERD的口咽部病癥的口咽部病癥胃內(nèi)容物的反流胃內(nèi)容物的反流非心源性胸痛非心源性胸痛4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-GERD-GERD的疼痛的疼痛4.4.臨床表現(xiàn)臨

13、床表現(xiàn)-GERD-GERD疼痛的能夠分疼痛的能夠分布布GERDGERD是非心源性胸痛的常見緣由是非心源性胸痛的常見緣由GERDGERD能夠與冠心病同時存在能夠與冠心病同時存在GERDGERD可加重心肌缺血可加重心肌缺血冠心病藥物治療亦會加重冠心病藥物治療亦會加重GERDGERD兒科：心動過緩，嬰兒猝死綜合征兒科：心動過緩，嬰兒猝死綜合征4.4.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-GERD-GERD與心血管病癥與心血管病癥食管和心臟的覺得神經(jīng)轉(zhuǎn)入有重疊交叉食管和心臟的覺得神經(jīng)轉(zhuǎn)入有重疊交叉 5. 5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷-GERD-GERD診斷診斷 u有明顯的反流病癥：燒心、反酸、有明顯的反流病癥：燒心、

14、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困難或吞咽疼胸骨后疼痛、吞咽困難或吞咽疼痛；痛；uX X線，食管線，食管 壓力測定，食管壓力測定，食管PHPH監(jiān)監(jiān)測，核素掃描證明；測，核素掃描證明；u食管病變食管病變 ( (內(nèi)鏡檢查和組織活檢內(nèi)鏡檢查和組織活檢) ) 5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -食管食管PHPH動態(tài)動態(tài)檢測檢測u可明確酸反流的方式，頻率及繼續(xù)可明確酸反流的方式，頻率及繼續(xù)時間。時間。u反流發(fā)作總次數(shù)反流發(fā)作總次數(shù) (PH4) (PH4)u最長發(fā)作繼續(xù)時間，最長發(fā)作繼續(xù)時間，PH4PH4繼續(xù)大于繼續(xù)大于5 5分鐘次數(shù)分鐘次數(shù)u PH4 PH4所占時間百分比所占時間百分比 正常人正常人 4.5

15、% )4.5% )5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -診斷方法診斷方法一、食管一、食管PHPH動態(tài)檢測動態(tài)檢測- -較先進，為金規(guī)范：較先進，為金規(guī)范：uState the desired objectiveuUse multiple points if necessary二二 、食管壓力測定：、食管壓力測定： LES LES壓力壓力 食管繼發(fā)性蠕動食管繼發(fā)性蠕動 食管松弛形狀食管松弛形狀 運動協(xié)調(diào)運動協(xié)調(diào)三、其他三、其他膜電位測定，核素顯像等膜電位測定，核素顯像等5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -診斷方法診斷方法5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 - -食管病變食管病變 一、

16、鋇餐一、鋇餐 u顯示鋇劑的胃食管反流顯示鋇劑的胃食管反流u 較重的食管炎征象：食管較重的食管炎征象：食管皺襞增厚，糜爛，潰瘍，皺襞增厚，糜爛，潰瘍，狹窄狹窄u 鋇餐可排除賁門失緩和癥，鋇餐可排除賁門失緩和癥，食道癌，食管憩室及食管食道癌，食管憩室及食管裂裂 孔疝孔疝 5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷-RE-RE的的X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)u食管下段局限性痙攣收縮，鋇劑經(jīng)過減食管下段局限性痙攣收縮，鋇劑經(jīng)過減緩受阻。緩受阻。u管壁有局限性或彌漫性增厚或纖維化構(gòu)管壁有局限性或彌漫性增厚或纖維化構(gòu)成的食管狹窄。成的食管狹窄。u食管壁擴張受限，蠕動減弱。食管壁擴張受限，蠕動減弱。u食管縮短，合并裂孔疝。

17、食管縮短，合并裂孔疝。5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷-RE-RE的的X X線表現(xiàn)線表現(xiàn)二二 內(nèi)鏡和組織活檢內(nèi)鏡和組織活檢- -金規(guī)范：金規(guī)范： 直視食管粘膜病變直視食管粘膜病變 組織活檢組織活檢5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -食管病變食管病變 反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷及分級反流性食管炎的內(nèi)鏡診斷及分級必需注明：各病變部位必需注明：各病變部位( (食管上、中、下段食管上、中、下段) )和長度；狹窄部和長度；狹窄部位、直徑和程度；位、直徑和程度；BarrettBarrett食管改動部位，有無食管裂孔疝食管改動部位，有無食管裂孔疝分級 食管粘膜內(nèi)鏡下表現(xiàn)積分 0級正常(可有組織學改變)

18、 0級 點狀或條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象 1級 有條狀發(fā)紅，糜爛，并有融合，但非全周性 2級 病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性，或潰瘍 35.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -食管病變食管病變二、內(nèi)鏡下反流性食管炎二、內(nèi)鏡下反流性食管炎(Los Angeles)(Los Angeles)u指內(nèi)鏡可見黏膜破損即糜爛或潰瘍指內(nèi)鏡可見黏膜破損即糜爛或潰瘍u內(nèi)鏡下的紅腫、腫脆不作為食管炎的表現(xiàn)內(nèi)鏡下的紅腫、腫脆不作為食管炎的表現(xiàn)5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -食管病變食管病變二、內(nèi)鏡下二、內(nèi)鏡下RERE分級分級(Los Angeles)(Los Angeles)u0 0級級 無食管炎無食

19、管炎uA A級級 一或多處黏膜破損，長度不超越一或多處黏膜破損，長度不超越u 5mm 5mm，兩處黏膜皺襞上端不向外延伸，兩處黏膜皺襞上端不向外延伸uB B級級 一或多處黏膜破損，長度超越一或多處黏膜破損，長度超越5mm5mm，u 兩處黏膜皺襞的上端不向外延伸兩處黏膜皺襞的上端不向外延伸uC C級級 一或多處黏膜破損，兩或多處黏膜皺一或多處黏膜破損，兩或多處黏膜皺u 襞上端交融，累及小于襞上端交融，累及小于75%75%食管周徑食管周徑uD D級級 一或多處黏膜破損，累及至少一或多處黏膜破損，累及至少75%75%食食u 管周徑管周徑5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -食管病變食管病變Los

20、 AngelesLos Angeles分類食管炎比例分類食管炎比例55%陰性陰性A: 20%B: 13%C: 9%D:3%Br Med J 2019;322:344.5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -食管病變食管病變Los AngelesLos Angeles分類食管炎比例分類食管炎比例A: 34%B: 39%C: 20%D:7%ScandJGastroenterol，2019.5.5.診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷- -食管病變食管病變 I級炎癥3或4)u起效時間u每天有效抑酸時間u抑酸治療的療程強度強度時間時間6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -抑酸治療抑酸治療質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑-

21、10 - 10 年臨床閱歷年臨床閱歷u臨床閱歷與問題臨床閱歷與問題u幾天內(nèi)不能到達抑酸穩(wěn)定形狀幾天內(nèi)不能到達抑酸穩(wěn)定形狀u某些情況下，治療的最初某些情況下，治療的最初2-32-3天需求每天兩天需求每天兩次給藥次給藥u第一次給藥需在早餐前第一次給藥需在早餐前u某些病人療效不確切某些病人療效不確切u有待改善有待改善u病癥緩解慢病癥緩解慢u夜間酸反跳夜間酸反跳6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -抑酸治療抑酸治療u質(zhì)子泵抑制劑有待提高質(zhì)子泵抑制劑有待提高: :u首劑量后迅速起效首劑量后迅速起效u有效控制夜間胃酸分泌有效控制夜間胃酸分泌u迅速解除疼痛迅速解除疼痛u可預(yù)測一切患者的治療效可預(yù)測一切患者的治療效果

22、果u藥物間相互作用少藥物間相互作用少理想的理想的PPIPPI6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -抑酸治療抑酸治療二促動力藥二促動力藥 經(jīng)過添加經(jīng)過添加LESLES張力，促進胃和食張力，促進胃和食管排空，減少胃食管反流。管排空，減少胃食管反流。胃復(fù)安胃復(fù)安嗎丁啉嗎丁啉紅霉素及衍生物紅霉素及衍生物莫沙比利莫沙比利6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -促動力藥促動力藥1.1.胃復(fù)安：胃復(fù)安：u多巴胺受體拮抗劑多巴胺受體拮抗劑u添加添加 LES LES 張力張力u協(xié)調(diào)胃，幽門，十二指腸的運動，促進協(xié)調(diào)胃，幽門，十二指腸的運動，促進胃排空胃排空u不良反響：躁動，坐立不安，嗜睡，錐不良反響：躁動，坐立不安，嗜睡，錐外體

23、系病癥，外體系病癥， 30 30發(fā)生率發(fā)生率6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -促動力藥促動力藥2.2.嗎丁啉嗎丁啉外周多巴胺受體阻滯劑外周多巴胺受體阻滯劑添加添加 LES LES 張力張力協(xié)調(diào)胃，幽門，十二指腸的運動協(xié)調(diào)胃，幽門，十二指腸的運動添加胃蠕動，促進胃排空添加胃蠕動，促進胃排空不易經(jīng)過血腦屏障，對腦內(nèi)多巴胺受體無抑制造用不易經(jīng)過血腦屏障，對腦內(nèi)多巴胺受體無抑制造用 無錐體外系病癥無錐體外系病癥6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -促動力藥促動力藥嗎丁啉嗎丁啉 的臨床運用的臨床運用u 由胃排空延緩、胃食道反流、食道炎等引起的消化由胃排空延緩、胃食道反流、食道炎等引起的消化不良病癥不良病癥 u 上腹

24、部脹悶感、腹脹、上腹疼痛、噯氣、上腹部脹悶感、腹脹、上腹疼痛、噯氣、 胃腸脹胃腸脹氣、惡心、嘔吐、燒灼感氣、惡心、嘔吐、燒灼感u 功能性、器質(zhì)性、感染性、放射治療或藥物治療所功能性、器質(zhì)性、感染性、放射治療或藥物治療所引起的惡心、嘔吐引起的惡心、嘔吐順應(yīng)證順應(yīng)證: :6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -促動力藥促動力藥3.3.莫沙必利莫沙必利 -5-HT4 -5-HT4受體激動劑受體激動劑 u經(jīng)過選擇性地作用于腸管的經(jīng)過選擇性地作用于腸管的5-HT45-HT4受體，促進腸肌間神受體，促進腸肌間神經(jīng)叢節(jié)后膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿而發(fā)揚促動力作用。經(jīng)叢節(jié)后膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿而發(fā)揚促動力作用。u莫沙必利

25、作為莫沙必利作為5-HT45-HT4受體激動劑，具有全胃腸道促動力受體激動劑，具有全胃腸道促動力作用作用 6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -促動力藥促動力藥 三粘膜維護劑三粘膜維護劑 較平安較平安 緩解和治療輕癥反流性食管炎緩解和治療輕癥反流性食管炎 結(jié)合治療結(jié)合治療 輕癥：輕癥：H2H2受體阻滯劑粘膜維護劑受體阻滯劑粘膜維護劑/ /嗎丁啉嗎丁啉 中癥：中癥： H2 H2受體阻滯劑受體阻滯劑/ /質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑 + + 嗎丁啉嗎丁啉(30mg/(30mg/日日) /) /莫沙必利莫沙必利6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -粘膜維護劑粘膜維護劑胃食管反流病- 停藥復(fù)發(fā) - 70% - 70%的病

26、人一年后出現(xiàn)新的糜爛的病人一年后出現(xiàn)新的糜爛/ /潰瘍潰瘍 - 55%-60% - 55%-60%的病人的病人4 4周內(nèi)出現(xiàn)糜爛周內(nèi)出現(xiàn)糜爛/ /潰瘍潰瘍 - 70%-75% - 70%-75%的病人的病人4 4周內(nèi)白天出現(xiàn)燒心病癥周內(nèi)白天出現(xiàn)燒心病癥 能夠因未得到治療而引起能夠因未得到治療而引起6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療三、手術(shù)治療三、手術(shù)治療 巴德內(nèi)鏡縫合術(shù)巴德內(nèi)鏡縫合術(shù) GERD GERD導(dǎo)致的食管潰瘍或狹窄導(dǎo)致的食管潰瘍或狹窄 藥物難以治愈藥物難以治愈 難治性吸入性肺炎及喉炎難治性吸入性肺炎及喉炎 Barrett Barrett食管或食管裂孔疝導(dǎo)致的反復(fù)出血食管或食管裂孔疝導(dǎo)致的反復(fù)出血

27、 不愿接受終生藥物治療者不愿接受終生藥物治療者6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -手術(shù)治療手術(shù)治療6.6.中醫(yī)治療中醫(yī)治療- -手術(shù)治療手術(shù)治療十二指腸胃反流是由于十二指腸內(nèi)容物反流入胃引起的病癥和/或組織損害，部分可引起食管炎。 普通人群發(fā)病率107.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃反流病 因u括約肌功能不全括約肌功能不全u 幽門括約肌，幽門括約肌，LESLESu胃竇十二指腸動力異常胃竇十二指腸動力異常u 十二指腸逆蠕動十二指腸逆蠕動u 胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性妨礙胃竇十二指腸協(xié)調(diào)性妨礙u胃大部切除術(shù)后胃大部切除術(shù)后7.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃

28、反流臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：u 多發(fā)生于胃手術(shù)后多發(fā)生于胃手術(shù)后u 上腹痛，飯后加重，制酸藥無效，胸骨后疼痛上腹痛，飯后加重，制酸藥無效，胸骨后疼痛u 常晚間或清晨空腹時嘔吐苦水或膽汁常晚間或清晨空腹時嘔吐苦水或膽汁u 全身病癥：貧血，體重減輕，失眠，心悸全身病癥：貧血，體重減輕，失眠，心悸u 體檢可有上腹壓痛體檢可有上腹壓痛7.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃反流 胃鏡下可見胃或食管內(nèi)有胃鏡下可見胃或食管內(nèi)有黃綠色膽汁，胃粘膜充血水黃綠色膽汁，胃粘膜充血水腫，腫， 呈顆粒狀，組織脆弱或呈顆粒狀，組織脆弱或糜爛，出血灶。組織學檢查糜爛，出血灶。組織學檢查除有明顯的炎細胞浸

29、潤外，除有明顯的炎細胞浸潤外，可見腸化生，不典型增生可見腸化生，不典型增生7.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃反流胃鏡下表現(xiàn)：胃鏡下表現(xiàn)：7.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃反流放射學檢查：可見到鋇劑反流入胃或食管放射學檢查：可見到鋇劑反流入胃或食管 核素掃描：需根據(jù)反流量大小評價異常核素掃描：需根據(jù)反流量大小評價異常DGERDGER 胃腸壓力測定：大多出現(xiàn)胃竇或幽門壓力降低，胃腸壓力測定：大多出現(xiàn)胃竇或幽門壓力降低，十二指腸球部壓力上升十二指腸球部壓力上升 胃內(nèi)胃內(nèi)PHPH值測定值測定 ：病理性：病理性DGRDGR時時PHPH值升高時間長值

30、升高時間長，次數(shù)增多。，次數(shù)增多。7.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃反流診斷診斷u胃內(nèi)堿灌注激惹實驗胃內(nèi)堿灌注激惹實驗u 胃液胃液Na+Na+測定測定u 24 24小時膽紅素檢測：長時間動態(tài)定量檢測小時膽紅素檢測：長時間動態(tài)定量檢測DGRDGR或或DGERDGER，u 還可同步監(jiān)測還可同步監(jiān)測PH. (Bilitec 2000) PH. (Bilitec 2000) 7.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃反流診斷診斷n 普通治療：臥床休憩，清淡飲食，少普通治療：臥床休憩，清淡飲食，少量多餐，戒煙戒酒量多餐，戒煙戒酒n 藥物治療：消膽胺，達喜，

31、嗎丁啉，藥物治療：消膽胺，達喜，嗎丁啉，熊去氧膽酸，熊去氧膽酸，n H2 H2受體阻滯劑，受體阻滯劑， n 靜脈高營養(yǎng)治療靜脈高營養(yǎng)治療n 外科治療外科治療7.7.其它相關(guān)疾病其它相關(guān)疾病- -十二指腸胃反流十二指腸胃反流治療治療中醫(yī)學的認識中醫(yī)學的認識u反流性食管炎屬于中醫(yī)學反流性食管炎屬于中醫(yī)學“胃脘痛、胃脘痛、“吐酸、吐酸、“嘈雜、嘈雜、“胸痹等范疇。胸痹等范疇。u中醫(yī)以為本病的病因多為飲食不節(jié)、中醫(yī)以為本病的病因多為飲食不節(jié)、七情所傷，勞逸不均，年老體弱，或七情所傷，勞逸不均，年老體弱，或體態(tài)肥胖，誤用、過用藥物傷及胃氣。體態(tài)肥胖，誤用、過用藥物傷及胃氣。8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證

32、與治療病因病機病因病機u 本病病位在食管，但與脾胃升降失調(diào)，本病病位在食管，但與脾胃升降失調(diào)，肝肺升降功能失調(diào)關(guān)系極為親密。食管的肝肺升降功能失調(diào)關(guān)系極為親密。食管的功能是經(jīng)過蠕動將食團送進胃中，傳化物功能是經(jīng)過蠕動將食團送進胃中，傳化物而不藏，以通降為順，故應(yīng)屬而不藏，以通降為順，故應(yīng)屬“胃的范胃的范圍。圍。8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u 多因暴飲暴食、進食過快，或饑飽不均多因暴飲暴食、進食過快，或饑飽不均損傷脾胃，致胃失和降；損傷脾胃，致胃失和降；u飲食有偏，過食生冷、喜食肥甘傷及中飲食有偏，過食生冷、喜食肥甘傷及中焦陽氣；焦陽氣；u飲酒嗜煙、偏食辛辣、煎炸、粗糙、熱飲酒嗜煙、偏食

33、辛辣、煎炸、粗糙、熱燙食物，熱自胃生；燙食物，熱自胃生；病因病機病因病機- -飲食不節(jié)飲食不節(jié)8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u胃主和降，胃氣不降，即胃的排空妨礙胃主和降，胃氣不降，即胃的排空妨礙, ,那么那么轉(zhuǎn)化無由轉(zhuǎn)化無由, ,壅滯成病壅滯成病, ,飲食不能及時排空飲食不能及時排空, ,經(jīng)初經(jīng)初步消化的水谷精微物質(zhì)不能正常移至小腸步消化的水谷精微物質(zhì)不能正常移至小腸, ,以以供脾轉(zhuǎn)輸周身供脾轉(zhuǎn)輸周身, , 氣不降那么滿，滿那么逆，所氣不降那么滿，滿那么逆，所致胃氣上逆的主要表現(xiàn)為腹痛脹飽，胸膈痞滿，致胃氣上逆的主要表現(xiàn)為腹痛脹飽，胸膈痞滿，嘔吐反胃，呃逆上氣等癥。故可導(dǎo)致嘔吐反胃，呃逆

34、上氣等癥。故可導(dǎo)致 反流性反流性食管炎的發(fā)生。食管炎的發(fā)生。病因病機病因病機- -脾胃失和脾胃失和8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u脾主運化，以升清為主，即脾將水谷精微等營脾主運化，以升清為主，即脾將水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)的吸收和上輸于心肺，經(jīng)過心肺化生氣養(yǎng)物質(zhì)的吸收和上輸于心肺，經(jīng)過心肺化生氣血，營養(yǎng)全身，故有：血，營養(yǎng)全身，故有：“脾以升為健之說。脾以升為健之說。假設(shè)脾之清氣不升，那么胃之濁氣不降，消化、假設(shè)脾之清氣不升，那么胃之濁氣不降，消化、吸收、轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能妨礙吸收、轉(zhuǎn)輸水谷精微的功能妨礙, , 濁氣上逆，濁氣上逆，那么脘腹痞滿，納差、嘔逆、泄瀉。那么脘腹痞滿，納差、嘔逆、泄瀉

35、。病因病機病因病機- -脾胃失和脾胃失和8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u 抑郁惱怒，所愿不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達，抑郁惱怒，所愿不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達，肝氣犯胃。肝氣犯胃。 肝主疏泄，喜條達，主升，自動，肝主疏泄，喜條達，主升，自動，對氣機的疏通、暢達、升發(fā)是一個重要的要素，對氣機的疏通、暢達、升發(fā)是一個重要的要素，肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一個條件。肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一個條件。如肝的疏泄功能異常，不僅影響脾的升清功能，如肝的疏泄功能異常，不僅影響脾的升清功能，而且妨礙胃的降濁功能：表現(xiàn)為在上那么為嘔而且妨礙胃的降濁功能：表現(xiàn)為在上那么為嘔逆噯氣；在中那么為脘腹脹滿疼痛

36、；在下那么逆噯氣；在中那么為脘腹脹滿疼痛；在下那么為便秘、泄瀉。為便秘、泄瀉。 病因病機病因病機- -情志所傷情志所傷8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u近年對功能性消化不良患者中醫(yī)證型與近年對功能性消化不良患者中醫(yī)證型與胃排空功能關(guān)系研討發(fā)現(xiàn)，肝胃不和型胃排空功能關(guān)系研討發(fā)現(xiàn)，肝胃不和型和肝胃郁熱型餐后和肝胃郁熱型餐后2 2小時胃排空率明顯小小時胃排空率明顯小于正常對照組和脾胃虛弱組，從而推測于正常對照組和脾胃虛弱組，從而推測肝胃不和能夠是功能性消化不良的主要肝胃不和能夠是功能性消化不良的主要中醫(yī)病機。中醫(yī)病機。 病因病機病因病機- -情志所傷情志所傷8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u

37、 稱：稱：“膽者，中清之府。膽者，中清之府。 曰曰“肝之余氣，泄與膽，肝之余氣，泄與膽， 聚而成精。聚而成精。膽汁的合成與排泄，由肝的疏泄功能控制和調(diào)膽汁的合成與排泄，由肝的疏泄功能控制和調(diào)理。肝的疏泄功能正常，那么膽汁排泄暢達，理。肝的疏泄功能正常，那么膽汁排泄暢達，膽汁注入小腸有助于食物的消化，而胃氣下降膽汁注入小腸有助于食物的消化，而胃氣下降亦有助于膽汁的排泄亦有助于膽汁的排泄 。膽汁排泄不利，影響。膽汁排泄不利，影響脾胃的運化功能，即膽木不降克胃土，致使膽脾胃的運化功能，即膽木不降克胃土，致使膽胃失和，脅下脹滿疼痛、腹脹、便溏，胃氣上胃失和，脅下脹滿疼痛、腹脹、便溏，胃氣上逆那么惡心、

38、口苦、反酸、燒心。逆那么惡心、口苦、反酸、燒心。病因病機病因病機- -膽胃失和膽胃失和8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u現(xiàn)代醫(yī)學研討發(fā)現(xiàn)胃食管反流病，因胃現(xiàn)代醫(yī)學研討發(fā)現(xiàn)胃食管反流病，因胃竇竇- -幽門幽門- -十二指腸協(xié)調(diào)運動妨礙，十二十二指腸協(xié)調(diào)運動妨礙，十二指腸屏障壓降低，導(dǎo)致大量的十二指腸指腸屏障壓降低，導(dǎo)致大量的十二指腸液胃反流，而后者又進一步使胃排空緩液胃反流，而后者又進一步使胃排空緩慢。慢。 因此以為胃排空緩慢和十二指腸胃因此以為胃排空緩慢和十二指腸胃反流可互為因果。反流可互為因果。 病因病機病因病機- -膽胃失和膽胃失和8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療古代醫(yī)家論述古代醫(yī)

39、家論述u如周學海曰如周學海曰“世謂脾胃為升發(fā)之本，非也。脾世謂脾胃為升發(fā)之本，非也。脾者，升發(fā)所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也。者，升發(fā)所由之徑；肝者，升降發(fā)始之根也。張肇青亦云張肇青亦云“木不升發(fā)，那么心血不升，脾木不升發(fā)，那么心血不升，脾不為胃行其津液，膽不能下化相火，胃不能下不為胃行其津液，膽不能下化相火，胃不能下降以資盛納。降以資盛納。 唐溶川唐溶川：“木之性木之性主疏泄主疏泄, ,食氣入胃食氣入胃, ,全賴肝木之氣以疏泄之全賴肝木之氣以疏泄之, ,而而水谷乃化水谷乃化; ;設(shè)肝之清陽不升設(shè)肝之清陽不升, ,那么不能疏泄水谷那么不能疏泄水谷, ,滲泄中滿之證在所難免。滲泄中滿之證在所難免

40、。 8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療1 1 、肝胃不和、肝胃不和 胃脘脹滿、脹痛、或痞塞，胃脘脹滿、脹痛、或痞塞，痛及兩脅，噯氣頻作，嘈雜泛酸，食欲減退，痛及兩脅，噯氣頻作，嘈雜泛酸，食欲減退，失眠多夢。常因惱怒而誘發(fā)或加重，舌淡紅失眠多夢。常因惱怒而誘發(fā)或加重，舌淡紅苔薄白或白厚，脈沉弦。胃鏡下食管黏膜根苔薄白或白厚，脈沉弦。胃鏡下食管黏膜根本正常，或在黏膜活檢時發(fā)現(xiàn)有食管炎的改本正常，或在黏膜活檢時發(fā)現(xiàn)有食管炎的改動，賁門閉合欠佳。幽門閉和差，胃內(nèi)黏液動，賁門閉合欠佳。幽門閉和差，胃內(nèi)黏液糊黃綠色，胃竇部黏膜充血水腫。糊黃綠色，胃竇部黏膜充血水腫。8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u

41、治法治法 疏肝和胃、降逆除滿。疏肝和胃、降逆除滿。u方藥方藥 四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、旋復(fù)花；此類患者多半有失眠多夢，加旋復(fù)花；此類患者多半有失眠多夢，加伏神養(yǎng)心安神，煅龍牡既重鎮(zhèn)安神又中伏神養(yǎng)心安神，煅龍牡既重鎮(zhèn)安神又中和胃酸。和胃酸。8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u 2 2、肝胃郁熱、肝胃郁熱 胃脘及胸骨后灼痛，嘈雜胃脘及胸骨后灼痛，嘈雜泛酸，口干口苦，惡心嘔吐，口中有異味，泛酸，口干口苦，惡心嘔吐，口中有異味，心煩失眠，噯氣、大便不暢或干結(jié)。舌質(zhì)心煩失眠，噯氣、大便不暢或干結(jié)。舌質(zhì)紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。胃鏡檢查見食管紅苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。胃鏡檢查見食

42、管下段黏膜條索狀充血、水腫、糜爛，或環(huán)下段黏膜條索狀充血、水腫、糜爛，或環(huán)周黏膜充血水腫、斑片狀糜爛、或有潰瘍周黏膜充血水腫、斑片狀糜爛、或有潰瘍構(gòu)成。幽門、賁門封鎖差，鏡下見黃綠色構(gòu)成。幽門、賁門封鎖差，鏡下見黃綠色膽汁、胃液反流入胃或食管。膽汁、胃液反流入胃或食管。8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u治法治法 疏肝泄熱，和胃降逆疏肝泄熱，和胃降逆 u方藥方藥 半夏瀉心湯去干姜，加生姜、枳實半夏瀉心湯去干姜，加生姜、枳實消痞止嘔。丹梔逍遙散和左金丸?；渭濉⑾χ箛I。丹梔逍遙散和左金丸?；渭?、青、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、澤瀉、青、陳皮、芍藥、丹皮、梔子、澤瀉、貝母加竹茹、黃連清胃泄熱，魚骨、煅貝母加竹茹、黃連清胃泄熱，魚骨、煅瓦楞制酸護膜。瓦楞制酸護膜。8.8.中醫(yī)辨證與治療中醫(yī)辨證與治療u 3 3、脾胃氣滯：胃脘隱痛、喜暖喜按、脘腹、脾胃氣滯：胃脘隱痛、喜暖喜按、脘腹脹滿、食后加重、納呆噯氣、口流清涎、脹滿、食后加重、納呆噯氣、口流清涎、大便溏薄，倦怠乏力