臨床醫(yī)學婦產(chǎn)科學PPT課件妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

1、醫(yī)學課件園 1妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 (gestational trophoblastic disease, GTD)北京大學人民醫(yī)院魏麗惠醫(yī)學課件園 2葡萄胎葡萄胎(hydatidiform mole)侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎(invasive mole)絨毛膜癌絨毛膜癌 (choriocarcinoma)胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤 (placental site trophoblastic tumor,PSTT)葡萄胎葡萄胎 60%，流產(chǎn)流產(chǎn) 30%、足月妊娠足月妊娠+異位妊娠異位妊娠 10%10%-20%妊娠滋養(yǎng)細胞疾病妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestational trophobla

2、stic disease, GTD)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）臨床分類臨床分類組織學分類組織學分類醫(yī)學課件園 3葡萄胎 (hydatidiform mole) 是一種良性滋養(yǎng)細胞疾病， 滋養(yǎng)層發(fā)育異常，胚外組織發(fā)生的一種變性，不屬于腫瘤范疇。 其特點： 病變局限于子宮腔內， 不侵入肌層，無轉移出現(xiàn)。 根據(jù)有無正常絨毛及胚胎成分可分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎兩種類型。 醫(yī)學課件園 4Epidemiology of Hydatidiform mole（流行病學） 葡萄胎發(fā)病率：不同國家和地區(qū)變化很大， 亞洲國

3、家比歐美國家高310倍； 我國葡萄胎發(fā)病率約為290/10萬； 以千次妊娠計算為0.78； 葡萄胎:妊娠為1：1290。 好發(fā)于生育年齡的兩頭，40歲。醫(yī)學課件園 5病因不清 目前有以下幾種假說； 1.1.種族種族/ /環(huán)境：環(huán)境： 夏威夷：東方人種高于白種；我國：壯族、蒙族高夏威夷：東方人種高于白種；我國：壯族、蒙族高 2.2.營養(yǎng)不良：葉酸缺乏營養(yǎng)不良：葉酸缺乏 3.3.病毒感染：親絨毛膜病毒病毒感染：親絨毛膜病毒 4.4.內分泌失調：卵巢功能衰退、雌激素低；內分泌失調：卵巢功能衰退、雌激素低； 5.5.孕卵缺損：精子、卵子異常；孕卵缺損：精子、卵子異常； 6.6.細胞染色體變異：細胞染色

4、體變異： 完全葡萄胎：父系完全葡萄胎：父系-46xx-46xx（單精（單精- -空卵受孕）、空卵受孕）、 46xy46xy（雙精（雙精- -空卵受孕）空卵受孕） 部分葡萄胎：三倍體（雙精子受孕）部分葡萄胎：三倍體（雙精子受孕） 7.7.免疫狀態(tài)和功能改變免疫狀態(tài)和功能改變。醫(yī)學課件園 6病理學變化（pathology）-大體 肉眼形態(tài)：絨毛水腫的改變。肉眼形態(tài)：絨毛水腫的改變。 完全性葡萄胎完全性葡萄胎： * * 全部胎盤絨毛變性，無正常絨毛，全部胎盤絨毛變性，無正常絨毛， * * 無胚胎及臍帶，羊膜等胎兒附屬物。無胚胎及臍帶，羊膜等胎兒附屬物。 * * 宮腔充滿大小不等的水泡，宮腔充滿大小不

5、等的水泡，0.2-2cm0.2-2cm， 水泡間細蒂相連，形成葡萄串樣。水泡間細蒂相連，形成葡萄串樣。 部分性葡萄胎：部分性葡萄胎： * * 胎盤部分絨毛變性，亦腫脹呈葡萄樣，胎盤部分絨毛變性，亦腫脹呈葡萄樣， 一般一般5mm5mm，偶可達，偶可達2cm2cm， * * 可見部分正常絨毛，可伴有胚胎或胎兒，可見部分正常絨毛，可伴有胚胎或胎兒， 臍帶和臍帶和( (或或) )羊膜。羊膜。醫(yī)學課件園 7Hydatidiform mole醫(yī)學課件園 8病理學變化 (pathology)-鏡下 葡萄胎的鏡下特點為：葡萄胎的鏡下特點為： * * 絨毛間質水腫，空泡變而腫大；絨毛間質水腫，空泡變而腫大； *

6、 * 間質血管減少或消失；間質血管減少或消失； * * 滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生。滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生。 病理分級病理分級: :根據(jù)滋養(yǎng)細胞增生和分化程度分為根據(jù)滋養(yǎng)細胞增生和分化程度分為 * * 級：無或輕度增生，無或輕度分化不良。級：無或輕度增生，無或輕度分化不良。 * * 級：中度增生，伴輕度或中度分化不良。級：中度增生，伴輕度或中度分化不良。 * * 級：高度增生，伴輕度至高度分化不良。級：高度增生，伴輕度至高度分化不良。 醫(yī)學課件園 9部分葡萄胎部分葡萄胎 (partial mole)完全葡萄胎完全葡萄胎 (Complete mole)(1)絨毛間質水腫，空泡變而腫大；(2)間質

7、血管減少或消失；(3)滋養(yǎng)細胞有不同程度的增生。Hydatidiform mole醫(yī)學課件園 10（1）無絨毛結構、）無絨毛結構、（2）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。（3）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似（1）有絨毛結構、）有絨毛結構、（2）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。（3）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似絨毛膜上皮癌絨毛膜上皮癌choriocarcinomas侵蝕性葡萄胎侵蝕性葡萄胎invasive mole醫(yī)學課件園 11葡萄胎臨床表現(xiàn) 癥狀： 停經(jīng)和妊娠反應 不規(guī)則陰道出血 腹痛 甲亢癥狀：約1

8、0%葡萄胎患者出現(xiàn)輕度甲亢 咳血痰 醫(yī)學課件園 12葡萄胎體征 子宮變化： 約半數(shù)子宮大于停經(jīng)月份， 1/3同停經(jīng)月份相符， 少數(shù)小于停經(jīng)月份, 部分性葡萄胎子宮常不超過停經(jīng)月份 胎兒情況： 未聞及胎心、胎動及胎體； 偶可在雙胎妊娠中見一胎為葡萄胎，而另一胎為正常胎兒或死亡胎兒受壓而成一紙樣胎兒。 卵巢黃素化囊腫： 1/3可有卵巢黃素化囊腫，有時可發(fā)生扭轉。 葡萄胎清宮后三個月可消失。醫(yī)學課件園 13葡萄胎輔助檢查 血清hCG測定： * 主要由合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生,正常妊娠70-80天達高峰， 中位數(shù)105 mIU/ml，最高2.1105mIU/ml。 達高峰后很快下降，34周時又略有上升， 至分

9、娩后3周(4-8周)轉為正常。 * 葡萄胎者血清hCG值常遠高于正常妊娠，且持續(xù)不下降 B型超聲檢查：準確率高，達90%以上 (1)子宮增大； (2)宮腔內充滿彌漫分布的閃亮光點，呈“落雪狀”、“蜂窩狀”； (3)宮腔內無妊娠囊或胎體及胎盤、胎心搏動； (4)部分患者可有一側或雙側卵巢黃素化囊腫，大小不等， 呈多房性。 醫(yī)學課件園 14葡萄胎 葡萄胎清宮：葡萄胎清宮：葡萄胎的清除葡萄胎的清除 充分擴張宮頸管，開始吸宮后使用縮宮素，充分擴張宮頸管，開始吸宮后使用縮宮素， 防止肺栓塞防止肺栓塞 12w12w12w，可于，可于1W1W后二次刮宮后二次刮宮 清宮后隨訪：完全葡萄胎遠處轉移率清宮后隨訪：

10、完全葡萄胎遠處轉移率15%15%， 部分葡萄胎部分葡萄胎4%4%。醫(yī)學課件園 15預防性化療 指征： (1) (1) 年齡年齡4040歲；歲； (2)(2)子宮明顯子宮明顯 停經(jīng)月份；停經(jīng)月份； (3) hCG(3) hCG10105 5 mIUmIU/ml; (4)/ml; (4)葡萄胎以小水泡為主；葡萄胎以小水泡為主； (5) (5) 滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生，滋養(yǎng)細胞高度增生或伴有不典型增生， 特別是第二次刮宮仍可見增生活躍的滋養(yǎng)細胞；特別是第二次刮宮仍可見增生活躍的滋養(yǎng)細胞； (6)(6)葡萄胎清除后：血葡萄胎清除后：血hCGhCG值不降，值不降， 或下降緩慢或下降緩慢/ /持

11、續(xù)不持續(xù)不 降，或始終處于高值；降，或始終處于高值； (7)(7)有咳血史等可疑轉移者；有咳血史等可疑轉移者； (8) (8) 對難以隨診的患者，也可考慮預防性化療。對難以隨診的患者，也可考慮預防性化療。 化療方案 5-5-氟尿嘧啶或更生霉素單藥化療。也可雙槍化療氟尿嘧啶或更生霉素單藥化療。也可雙槍化療。醫(yī)學課件園 16葡萄胎隨訪 目的：早期發(fā)現(xiàn)惡變，早期治療。隨訪期目的：早期發(fā)現(xiàn)惡變，早期治療。隨訪期2 2年。年。 內容：內容：1.1.癥狀癥狀: :月經(jīng)恢復否，有無不規(guī)則陰道出血，月經(jīng)恢復否，有無不規(guī)則陰道出血， 有無咳血等。有無咳血等。2.2.婦科檢查婦科檢查: : 子宮和卵巢大小，子宮和

12、卵巢大小， 有無陰道轉移結節(jié)等。有無陰道轉移結節(jié)等。3.3.血血hCGhCG測定：清宮術后每周測定，測定：清宮術后每周測定， 連續(xù)連續(xù)3 3次正常后每月次正常后每月1 1次，次， 半年后每半年后每2-32-3月月1 1次，次， 1 1年后每年后每3-63-6月月1 1次。次。醫(yī)學課件園 17葡萄胎隨訪3. B3. B超檢查超檢查: :每每3-63-6個月個月1 1次次4. 4. 肺部肺部X X線檢查線檢查: :每每3-63-6個月個月1 1次次5. 5. 指導避孕和再次妊娠指導避孕和再次妊娠 * * 術后嚴格避孕術后嚴格避孕1 1年。以男用避孕套為宜。年。以男用避孕套為宜。 * * 恢復正常月

13、經(jīng)者，也可采用口服避孕藥?；謴驼Ｔ陆?jīng)者，也可采用口服避孕藥。 * * 最好不用宮內節(jié)育器。最好不用宮內節(jié)育器。 * * 如已發(fā)生再次妊娠，密切觀察，如已發(fā)生再次妊娠，密切觀察， 可獲得圓滿結局。可獲得圓滿結局。醫(yī)學課件園 18侵蝕性葡萄胎(invasive mole)(invasive mole) 來源來源: : 約約10%-20%10%-20%良性葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎；良性葡萄胎惡變?yōu)榍治g性葡萄胎； 我國葡萄胎的惡變率約為我國葡萄胎的惡變率約為14.5%14.5%。 葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位葡萄胎組織侵入子宮肌層或其它部位 ( (肺、陰道肺、陰道, , 腦及骨髓轉移較少見腦及骨

14、髓轉移較少見 ) ) 醫(yī)學課件園 19侵蝕性葡萄胎 (invasive mole)(invasive mole) 鏡下形態(tài)鏡下形態(tài) 與葡萄胎相似，與葡萄胎相似，（1 1）有絨毛結構、）有絨毛結構、（2 2）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。（3 3）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似 轉移灶鏡下所見與子宮原發(fā)病灶基本相似，轉移灶鏡下所見與子宮原發(fā)病灶基本相似，但也有時與原發(fā)灶不一致，如原發(fā)灶為侵葡，但也有時與原發(fā)灶不一致，如原發(fā)灶為侵葡，而轉移灶為絨癌，而轉移灶為絨癌， 醫(yī)學課件園 20絨毛膜上皮癌(choriocarcinomachoriocarcin

15、oma) 來源：與妊娠相關來源：與妊娠相關 葡萄胎葡萄胎 60%60%，流產(chǎn)流產(chǎn) 30%30%、 足月妊娠足月妊娠+ +異位妊娠異位妊娠 10%10%、 注意與卵巢原發(fā)絨癌鑒別。注意與卵巢原發(fā)絨癌鑒別。 鏡下病理：鏡下病理： （1 1）無絨毛結構、）無絨毛結構、 （2 2）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。）滋養(yǎng)細胞增生，出血，壞死。 （3 3）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似）有轉移灶，鏡下與原發(fā)灶相似醫(yī)學課件園 21妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤 （gestational trophoblastic neoplasia，GTN）臨床分類(FIGO,2000)FIGO,2000) 不以組織學為依據(jù)，以解剖分類：不以組織

16、學為依據(jù)，以解剖分類： 妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：含妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤：含侵蝕性葡萄胎、絨癌侵蝕性葡萄胎、絨癌； 根據(jù)病變范圍分為：根據(jù)病變范圍分為： * * 無轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤無轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤( (低危型低危型) ) ： 病變局限在子宮病變局限在子宮 * * 轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤轉移性妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤( (高危型高危型) ) ： 病變出現(xiàn)在子宮外病變出現(xiàn)在子宮外 胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤醫(yī)學課件園 22滋養(yǎng)細胞腫瘤（ GTN ）解剖學分期（FIGO，2000）期期 病變局限于子宮病變局限于子宮期期 病變擴散，但仍局限于生殖器官病變擴散，但仍局限于生殖器官 （附件、陰道、

17、闊韌帶）（附件、陰道、闊韌帶）期期 病變轉移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變病變轉移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變期期 所有其他轉移所有其他轉移醫(yī)學課件園 23葡萄胎后GTN診斷 血血hCG測定，測定，符合任何一項：符合任何一項： * * 葡萄胎排空后四次測定葡萄胎排空后四次測定 HCG HCG 呈平臺呈平臺 （10%10%），至少維持），至少維持3 3周；周； * * 葡萄胎排空后三次測定葡萄胎排空后三次測定 HCG HCG 上升上升 （10%10%），至少維持），至少維持22周；周； * * 葡萄胎排空后葡萄胎排空后 HCG HCG 水平持續(xù)異常水平持續(xù)異常66月；月； * * 組織學診斷。組織學診斷。

18、 除外妊娠殘留、再次妊娠除外妊娠殘留、再次妊娠 。醫(yī)學課件園 24妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）診斷診斷 不規(guī)則陰道出血：不規(guī)則陰道出血： * * 臨床葡萄胎后、流產(chǎn)、足月產(chǎn)、臨床葡萄胎后、流產(chǎn)、足月產(chǎn)、 異位妊娠后不規(guī)則陰道出血；異位妊娠后不規(guī)則陰道出血； * * 或短暫閉經(jīng)后出血或短暫閉經(jīng)后出血 發(fā)現(xiàn)轉移灶及其相應轉移部位癥狀發(fā)現(xiàn)轉移灶及其相應轉移部位癥狀 * * 咳嗽：肺轉移咳嗽：肺轉移 * * 腦轉移：視力模糊、一過性失明、腦轉移：視力模糊、一過性失明、 失語或頭痛失語或頭痛醫(yī)學課件園 25妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）診斷診斷 影像學診斷：影像學診斷： X X

19、線檢查：肺部小結節(jié)，棉球狀，團塊線檢查：肺部小結節(jié)，棉球狀，團塊 CT/MRICT/MRI：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉移灶；：可發(fā)現(xiàn)肺部、腦、肝等轉移灶； 超聲檢查：超聲檢查： 子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻；子宮呈彌漫性增高回聲，血流低阻； 組織學診斷：組織學診斷： 子宮肌層或宮外見到絨毛或滋養(yǎng)細胞為子宮肌層或宮外見到絨毛或滋養(yǎng)細胞為GTNGTN， 有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛為絨癌。有絨毛為侵蝕性葡萄胎，無絨毛為絨癌。醫(yī)學課件園 26GTN改良FIGO預后評分系統(tǒng)（低危（低危66分分、高危、高危 7 7分）分）評分評分 0 1 2 4年齡年齡 40 40前次妊娠前次妊娠 葡萄胎葡萄胎 流產(chǎn)流產(chǎn)

20、 足月產(chǎn)足月產(chǎn)距前次妊娠時間（月）距前次妊娠時間（月） 4 47 713 13治療前血治療前血HCG 103 103104 104105 105 最大腫瘤最大腫瘤 - 38先前失敗化療先前失敗化療 - - 單藥單藥 聯(lián)合化療聯(lián)合化療 醫(yī)學課件園 27妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）治療原則治療原則 化療為主化療為主, , 手術、放療為輔手術、放療為輔 是目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤是目前唯一經(jīng)化療可以治愈的腫瘤醫(yī)學課件園 28妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）化療化療 治療原則：聯(lián)合化療、結合放療治療原則：聯(lián)合化療、結合放療/ /或手術或手術 低危：單一藥物化療低危：單一藥物化療MTXMTX、5Fu5Fu、Act-DAct-D 高危：高危：EMA-COEMA-CO、5Fu5Fu為主聯(lián)合化療為主聯(lián)合化療 停止化療指征：停止化療指征： 癥狀體征消失、肺轉移灶消失、癥狀體征消失、肺轉移灶消失、 HCG/wHCG/w，連續(xù)，連續(xù)3 3次（次（- -）后再鞏固）后再鞏固2-32-3療程療程醫(yī)學課件園 29妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTN）的治療的治療手