股骨粗隆間骨折臨床路徑

1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use股骨粗隆間骨折臨床路徑（一）適用對象：第一診斷為股骨粗隆間骨折（ICD-10 S72.101 ）行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-10 S72.10）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)下冊（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民 衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）1. 病史：外傷史2. 體檢有明確體征：患側(cè)髖關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限、下肢縮 短外旋畸形，反?；顒樱?. 髖關(guān)節(jié)X片：股骨粗隆間骨折（三）分型根據(jù)實用骨科學(xué)第三版（胥少汀主編，人民軍醫(yī)出版社，2008 年），

2、采用Eva ns分型系統(tǒng)分型：I型：順粗隆間骨折，無骨折移位，為穩(wěn)定型骨折。H型：骨折線至小粗隆上緣，該處骨皮質(zhì)可壓陷或否，骨折移位呈內(nèi)翻畸形。皿A型：粗隆間骨折+小粗隆骨折，內(nèi)翻畸形。HB型：粗隆間骨折+大粗隆骨折，成為單獨骨折塊。W型：粗隆間骨折+大小粗隆骨折，亦可粉碎骨折。V型：反粗隆骨折，即骨折線自小粗隆至大粗隆下。（四）選擇治療方案的依據(jù)：根據(jù)外科學(xué)下冊 （ 8 年制和 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民 衛(wèi)生出版社， 2005 年 8 月第 1 版）1. 骨折按 Evans 分型有手術(shù)指征2. 無嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥，無手術(shù)禁忌癥3. 術(shù)前生活質(zhì)量及活動水平較好4. 征得患者及家屬的同意（

3、五）標(biāo)準(zhǔn)住院日 12 -21 天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 S72.101 股骨粗隆間骨折疾病編碼；2. 保守治療預(yù)期效果差，需要進(jìn)行手術(shù)治療；3. 除外合并其他部位的需要首先處理的骨折和損傷；4. 除外對股骨粗隆間骨折手術(shù)治療有較大影響的疾病 （如心腦血 管疾?。?；5. 除病理性骨折。（七）術(shù)前準(zhǔn)備 1-7 天所必須的檢查項目：1、必須的檢查項目。（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、血交叉試驗、電解質(zhì) 檢查、肝腎功能、血糖、凝血功能檢查、 感染性疾病篩查 （乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等） ；（ 2）胸部 X 光片，心電圖；（ 3）髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線檢查，必要

4、時 CT 檢查；2、其他根據(jù)病情需要而定的項目：（1）患側(cè)粗隆部 CT 平掃 +三維重建，患髖 MRI；（2）血氣分析、肺功能、超聲心動圖、動態(tài)心電圖、雙下肢血管 彩色超聲；（3）有相關(guān)疾病者必要時請相關(guān)科室會診。 八）選擇用藥：A、預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1. 按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285號）選擇用藥；2. 預(yù)防性用藥時間為術(shù)前 30 分鐘；3. 手術(shù)超時 3 小時加用一次；4. 術(shù)中出血量大于 1500ml 時加用一次；5. 術(shù)后 3 天內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。B、預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照中國骨科大手術(shù)后靜脈

5、血 栓栓塞癥預(yù)防指南C、老年病人術(shù)后可抗骨質(zhì)疏松治療：骨質(zhì)疏松骨折診療指南。九）手術(shù)日為入院第 3-7 天1. 麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全麻2. 手術(shù)方式：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；3. 手術(shù)內(nèi)固定物：第一類：髓內(nèi)固定物，如 PFNA 、帶鎖髓內(nèi)釘?shù)?; 第二類：滑動加壓螺釘加側(cè)方鋼板，如 DHS;術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、切皮前 30分鐘使用抗生素、 術(shù)后 鎮(zhèn)痛泵（必要時）4. 輸血：根據(jù)術(shù)中出血情況定（出血量 >600ml 輸血） （十）術(shù)后住院恢復(fù) 5-14 天1. 必須復(fù)查的項目： 血常規(guī)、術(shù)后患側(cè)粗隆部正側(cè)位 X 光檢查；2. 必要時復(fù)查的項目：凝血功能檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、雙 下肢深靜

6、脈彩超；3. 術(shù)后用藥：（ 1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行；（2）其他對癥藥物：消腫、止痛、抗骨質(zhì)疏松治療等。（3）預(yù)防下肢靜脈血栓形成藥物；4. 術(shù)后定期換藥、 術(shù)后 1014 天拆線，部分病人可酌情延長拆 線日期。5. 保護(hù)性功能鍛煉。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)：（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸）1. 體溫正常、常規(guī)化驗無明顯異常；2. X 光片證實復(fù)位固定符合標(biāo)準(zhǔn)；3. 傷口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染征象；4. 無與本病相關(guān)的其他并發(fā)癥。十二）有無變異及原因分析：1. 圍手術(shù)期并發(fā)癥：脂肪栓塞、深靜脈血栓形成、血腫形成、 切口感染、復(fù)位喪

7、失、復(fù)位不良，固定物松動，等因素可影 響整個住院時間與費用；2. 合并癥：老年人本身有許多合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、 心腦血管疾病、肺內(nèi)感染等，骨折后這些疾病可能加重，需 同時治療，從而延長治療時間；3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可導(dǎo)致 住院費用存在差異。、股骨粗隆間骨折臨床路徑表單適適用對象：第一診斷為股骨粗隆間骨折 （ICD-10 S72.101 ）行股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù) （ICD-10 S72.10 ）患者姓名： 性別:年齡:住院號:門診號:住院日期： 年 月曰 出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-21天時間住院第1天住院第2天住院第3-7天（術(shù)前日）主 要 診

8、 療 工 作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案住院醫(yī)師完成住院志、首 次病程、上級醫(yī)師查房等 病歷書寫 元善術(shù)前檢查 患肢牽引或丁字鞋固定上級醫(yī)師查房繼續(xù)元成術(shù)前化驗檢查 完成必要的相關(guān)科室會 診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和決定手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項 并簽署手術(shù)知情同意書、 輸血同意書、委托 書（患者本人不能簽字時）麻醉醫(yī)師查房并與患者及 /或豕屬交待麻 醉注意事項并簽署麻醉知情冋意書完成各項術(shù)前準(zhǔn)備重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)一 /二級護(hù)理飲食患肢牽引或丁字鞋固定術(shù)前抗凝術(shù)前補液臨時醫(yī)囑：三常規(guī)、血型、凝血、肝 腎功、血糖、電解

9、質(zhì)、感染 性疾病篩查、胸片、心電圖 髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片根據(jù)病情：肺功能、超聲 心動、雙下肢血管彩超、24h 動態(tài)心電圖、血氣分析長期醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī) 一 /二級護(hù)理飲食患肢牽引或丁字鞋固定術(shù)前抗凝術(shù)前補液患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病 用藥抗骨質(zhì)疏松（必要時） 臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排 檢查和化驗單鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前 臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 準(zhǔn)備明日在椎管內(nèi)麻醉全麻下行切 開復(fù)位加內(nèi)固疋術(shù) 術(shù)前禁食水術(shù)前用抗生素皮試術(shù)晨留置導(dǎo)尿管（必要時） 術(shù)區(qū)備皮術(shù)前灌腸（必要時） 備血其它特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備入院護(hù)理評估防止皮膚壓瘡護(hù)理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)

10、理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情 變異 記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-7天住院第8天住院第9天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 日）（術(shù)后第2 日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房、麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀察傷口、引流量 （若有引 流）、體溫、生命體征情況等 并作出相應(yīng)處理。上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功能鍛煉復(fù)查X線重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一

11、 /二級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并計引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松（必要時）其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：今日在椎管內(nèi)麻醉全麻下行切開復(fù)位加內(nèi)固疋術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧補液胃粘膜保護(hù)劑止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī)（必要時）輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一 /二級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并計引流量 （若有引流管）抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松（必要時）其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（根據(jù)病情需要）輸血及或補晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥（根據(jù)情況）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一 /二級護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并計引流量抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松（必要時）其它特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：

12、復(fù)查血常規(guī)等（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理復(fù)查X線主要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)生術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第10天住院11天住院第12-21天（術(shù)后第3 日）（術(shù)后第4日）（術(shù)后第5-14 日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄 傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成

13、病程記錄 傷口換藥（必要時）指導(dǎo)患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及 傷口評估，確疋有無手術(shù)并發(fā) 癥和切口愈合不良情況，明確 是否出院完成出院志、病案首頁、出 院診斷證明書等所有病歷。 向患者交代出院后的康復(fù) 鍛煉及注意事項，女口：復(fù)診的 時間、地點，發(fā)生緊急情況時 的處理等重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 二級護(hù)理飲食 抗生素術(shù)后抗凝抗骨質(zhì)疏松（必要時）其它特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要 時）輸血及或補晶體、膠體液（必要時） 換藥（必要時） 止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理飲食抗生素：如體溫正常，傷口情 況良好，無明顯紅腫時可以停止 抗生素治療。術(shù)后抗凝

14、抗骨質(zhì)疏松（必要時）其它特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時） 輸血及或補晶體、膠體液（必 要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理出院醫(yī)囑：出院帶藥 日后拆線換藥（根據(jù) 傷口愈合情況，預(yù)約拆線 時間） 一月門診復(fù)查如有不適，隨時來診主要護(hù)理工作觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)患者功能鍛煉觀察患者病情變化指導(dǎo)患者功能鍛煉 術(shù)后心理和生活護(hù)理指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)出院宣教病情 變異 記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、 無 有，原因：1、2、護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Z