肺非實性結(jié)節(jié)處理指南

1、Fleischner學(xué)會肺非實性結(jié)節(jié)處理指南解讀2005 年 Fleischner 學(xué)會公布了關(guān)于肺小結(jié)節(jié)的處理指南，現(xiàn)在這些標(biāo)準(zhǔn)廣泛應(yīng)用于臨床。但是，越來越多的臨床工作者認識到其在肺非實性結(jié)節(jié)處理策略方面的局限性，尤其是缺少對此類單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)細節(jié)的認識?；诜畏菍嵭越Y(jié)節(jié)的定義和2011 年初由國際肺癌研究會(IASLC) 、美國胸科學(xué)會 (ATS)、歐洲呼吸學(xué)會 (ERS)聯(lián)合公布的肺腺癌的國際多學(xué)科分類標(biāo)準(zhǔn) bJ。結(jié)合近年來的有關(guān)文獻，neischner 學(xué)會制定了6 條推薦指南，其中3 條是關(guān)于孤立性肺非實性結(jié)節(jié)的， 另外 3 條針對多發(fā)肺非實性結(jié)節(jié)。最后討論了目前仍存在的需要進一步研

2、究的爭議問題。該指南是對大量肺非實性結(jié)節(jié)研究的文獻進行系統(tǒng)性回顧總結(jié)的結(jié)果。與 2005 年發(fā)布的關(guān)于實性肺結(jié)節(jié)的處理指南相比有以下區(qū)別：(1) 該指南沒有像以往那樣將吸煙者、戒煙者或從未吸煙者區(qū)分開， 原因是盡管吸煙者有更大可能罹患癌癥而且往往預(yù)后更差，但仍沒有足夠的數(shù)據(jù)來支持完全基于吸煙史而使用不同的指南。(2)其他已知的危險因素，包括肺癌家族史和暴露于潛在的致癌因子中也沒有單獨區(qū)分。(3)由于 MSCT 的廣泛應(yīng)用，多發(fā)肺非實性結(jié)節(jié)的檢出率日益增多， 因此該指南將多發(fā)非實性肺結(jié)節(jié)納入其中。鑒于這些病變更加復(fù)雜，該指南比 2005 版更有彈性，每一個具體的建議都有特定的補充說明。推薦指南一

3、孤立的、直徑 5 mm 的純磨玻璃密度結(jié)節(jié)(GGNs)不需要 CT 隨訪觀察。1理由： (1) 此類病變可能是不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia ，AAH) ，盡管 AAH 和腺癌之間的關(guān)系已有研究報道，但AAH 惡變需要多長時間仍未知，這些病變隨訪幾年后通常還是穩(wěn)定的，而且常常沒有任何表現(xiàn)。(2)研究表明，純GGNs平均倍增時間超過 3 5 年，使監(jiān)測此類病變的變化更加困難。(3) 在現(xiàn)有技術(shù)條件下， 對 5 mm 的 GGNs病變進行準(zhǔn)確定量測定非常困難， 病變大小的測量容易受到觀察者間和觀察者自身變異性的影響，可重復(fù)性差。 因此，常規(guī) CT

4、 隨訪這種病變可能導(dǎo)致結(jié)果不確定，同時浪費醫(yī)療資源，并會給患者帶來過量輻射。2補充說明：(1)連續(xù) 1 mm 圖像是監(jiān)測微小無癥狀結(jié)節(jié)增長的最佳選擇，尤其對純 GGNs。有必要采用連續(xù)薄層CT(1 mm 層厚 )以確認病灶是否為真實的 GGNs ，盡可能避免在厚層圖像 (通常是 5 mm) 上將實性結(jié)節(jié)誤以為非實性結(jié)節(jié)(圖 1， 2)。(2) 任何大小的純 GGNs ，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數(shù)據(jù)表明，純GGNs 罕見轉(zhuǎn)移性。推薦指南二孤立的、直徑 >5 mm 的純 GGNs ，發(fā)現(xiàn)病變后3 個月進行 CT 復(fù)查以確定病變是否依然存在；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化，則每

5、年cT 隨訪復(fù)查，至少持續(xù) 3 年。1理由： (1) 發(fā)現(xiàn)病變后 3 個月進行全胸CT 隨訪基于以下考慮：首先，純GGNs 和部分實性結(jié)節(jié)都可能在短期隨訪后消失，如病變消失則可以避免患者過長時間的猜疑和焦慮(圖 3，4)。第二，最初的短期隨訪還能確保迅速增大的病變得到有效檢測，例如在黏液型腺癌患者中就會出現(xiàn)。第三， 如果在發(fā)現(xiàn)病變后，并沒有保存其薄層圖像， 執(zhí)行短期隨訪還可繼續(xù)獲得薄層圖像作為基線。(2)據(jù) IASLC ATS ERS 肺腺癌新分類，大多數(shù)此類病變要么被證實為良性，要么證實為AAH 、原位腺癌(adenocarcinoma in situ ， AIS) 或微浸潤腺癌(minim

6、ally invasive adenocarcinoma ， MIA) ，因此密切監(jiān)測其形態(tài)學(xué)細微變化，強調(diào)使用CT長期隨訪復(fù)查，可避免過度診斷和不必要的手術(shù)。(3)此類表現(xiàn)的病變在形態(tài)學(xué)上良、惡性仍有較大的重疊， 目前除了手術(shù)切除之外還沒有可靠的方法來判斷病變的病理特征，密切監(jiān)僅供借鑒1測可以保證在發(fā)現(xiàn)病變后早期識別。隨訪中提示惡性的危險因素包括：病變直徑超過 10 mm和具有肺癌病史。 (4) 最重要的是，在隨訪監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)病變增長后進行手術(shù)切除的病變， cT 隨訪造成的時間耽擱對患者預(yù)后沒有任何不利影響(圖 5，6)。2補充說明： (1) 目前，沒有疾病初期使用抗生素的指征。(2) 對

7、該類病灶的準(zhǔn)確監(jiān)測要求CT 掃描技術(shù)前后統(tǒng)一。雖然首次CT 檢查可能采用 5 mm 層厚圖像重建，隨訪檢查應(yīng)該包括連續(xù) 1 mm 層厚圖像，并使用低劑量技術(shù)。(3) 由于小的純 GGNs 在 PET 上常不顯像；而且此類病變常為局灶性，特別是<lcm 的病變，不太可能發(fā)生淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移，因此18F一脫氧葡萄糖 (FDG)PET CT的診斷價值有限。 (4) 由于這些病變的穿刺結(jié)果往往為陰性或常誤診；而且對生長緩慢的純GGNs 推遲手術(shù)切除并不影響其隨后的分期。因此，經(jīng)胸或經(jīng)支氣管細針肺穿刺活檢，只適用于不能進行手術(shù)而采用立體定向放射治療或射頻消融等替代療法的患者。 (5) 對于增大、實

8、性成分增多等具有惡性特征的病變，應(yīng)考慮采用胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除，而不是傳統(tǒng)的肺葉切除。(6) 盡管提出了許多將結(jié)節(jié)量化的技術(shù)， 但仍沒有達成共識， 缺乏值得推薦的已經(jīng)驗證過的最優(yōu)方法。但不管使用什么方法，應(yīng)該強調(diào)的是，測量方法要前后一致。推薦指南三孤立的部分實性 GGNs，特別是實性成分 >5 mm 的病變， 3 個月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)病變增大或沒有變化時，應(yīng)該考慮其為惡性可能。1理由： (1) 大量研究證明，不管結(jié)節(jié)大小，部分實性GGNs 較純 GGNs 及實性結(jié)節(jié)惡性可能性大，因而需要更加積極的診斷。(2)雖然 GGNs 病變內(nèi)實性成分的增多強烈提示病變?yōu)榻櫺韵侔?但

9、內(nèi)部實性成分 <5 mm 的病變例外， 因為這些病變常常被證實是 AIS 或 MIA ，提示保守處理。2補充說明： (1)因為這些病變在隨訪過程中可能消失，因此強烈建議首次檢查3 個月后進行復(fù)查，觀察其變化。隨訪中要考慮的因素包括年齡、性別、患肺癌的高危因素、吸煙史、多發(fā)性、嗜酸性粒細胞增多等。應(yīng)該謹(jǐn)慎的是體積縮小、密度增加的病變也完全可能是惡性。(2) 實性成分大小的測量以及實性成分和磨玻璃密度 (GGO) 含量百分比的測量尤為重要。 實性成分越多， 浸潤性腺癌的可能越大， 預(yù)后越差。測量非實性結(jié)節(jié)的直徑取其長、短徑的平均值。實性成分的大小是在縱隔窗上病變截面處測量其最大直徑。(3)

10、此類結(jié)節(jié)強調(diào)采用連續(xù)薄層低劑量 CT 掃描， 雖然已經(jīng)提出了許多定量分析非實性結(jié)節(jié)的方法，但目前意見仍不統(tǒng)一。(4) 特別關(guān)注內(nèi)部實性成分很少或直徑<5 mm 的 GGNs(圖 7，8)，這些病變?nèi)绻悄[瘤，應(yīng)歸類為 MIA 。如行根治性切除，其生存率100。但在特定情況下(例如患者無手術(shù)適應(yīng)證時 )也應(yīng)該像純 GGNs 一樣提出更為保守的治療方法。(5) 對于直徑8 10 mm 的部分實性 GGNs，建議 18F-FDG PET-CT 進一步分析，有利于更準(zhǔn)確地評估預(yù)后以及優(yōu)化術(shù)前分期。 (6) 與>5 mm 的純 GGNs 的建議類似，不推薦經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺穿刺活檢用于部分實性

11、結(jié)節(jié)， 除非不能進行外科手術(shù)。 在外科手術(shù)切除方面，局限性胸腔鏡下楔形切除或節(jié)段切除術(shù)可以代替標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除術(shù)。推薦指南四多發(fā)的、直徑 <5 mm 的、邊界清楚的GGNs，應(yīng)采取比較保守的方案，建議2 年和 4 年 CT隨訪。1理由：直徑 <5 mm 的多發(fā) GGNs 中任一病變演變成浸潤性癌的可能性尚未確定，但并不大于同類的單發(fā)病變 (圖 9， 10)。2補充說明：多發(fā)微小的GGO 病變還應(yīng)考慮到其他病變的可能，如吸煙者的呼吸性細支僅供借鑒2氣管炎。推薦指南五多發(fā)純 GGNs，至少 1 個病變直徑 >5 mm ，但沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3 個月CT 隨訪，之后長期

12、隨訪，至少3 年。1理由：雖然目前關(guān)于孤立性和多發(fā)純GGNs惡性可能性的報道有爭議，而且一些研究表明， 大的病變更有可能發(fā)展成浸潤性癌，但隨訪耽擱的時間并不影響患者的預(yù)后，因此無論患者是否有吸煙史，仍推薦每年cT 隨訪，長期監(jiān)測(圖 1113) 。2補充說明：與指南二類似。 (1) 使用一致的 CT 技術(shù)與低劑量連續(xù)薄層 CT 掃描； (2)沒有常規(guī)使用 18F FDG PET-CT 的臨床指征，尤其是對 8 10 mm 的病變； (3) 沒有常規(guī)經(jīng)皮或經(jīng)支氣管肺穿刺活檢的臨床指征；(4)隨訪過程中測量技術(shù)必須前后統(tǒng)一。推薦指南六有突出病灶的多發(fā)GGNs ，主要病變需進一步積極處理。在首次檢查

13、后3 個月進行CT 隨訪證實病灶仍然存在，建議對較大病灶進一步給予更積極的診斷和處理，尤其是對內(nèi)部實性成分直徑 >5 mm 的病灶。1理由： (1) 盡管目前還沒有可靠的方法來區(qū)分多原發(fā)癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤，但有報道指出，基因分析和更細化的病理亞型分類證實多發(fā)非實性結(jié)節(jié)是典型的多原發(fā)性肺癌，需要外科切除，除非具有黏液腺癌的病史。(2) 雖然目前關(guān)于主要突出病變的定義不統(tǒng)一，但病灶內(nèi)實性成分直徑 >5 mm 的 GGNs， >10 mm 的純 GGNs，具有毛刺輪廓、空泡征或網(wǎng)格征的不典型的部分實性結(jié)節(jié)，純GGNs 或內(nèi)部實性成分直徑<5 mm 的部分實性結(jié)節(jié)，若隨訪過程中出現(xiàn)

14、病灶增大或密度升高；或者實性結(jié)節(jié)出現(xiàn)浸潤性病灶特征，均要高度懷疑惡性(圖 1417)。 (3)在外科手術(shù)切除病例中， 8 22能發(fā)現(xiàn)多原發(fā)肺癌， CT 篩查中發(fā)現(xiàn)腺癌的患者，最多 18為多原發(fā)肺癌。 多發(fā) GGNs 的術(shù)后生存率與同一分期的孤立性肺癌患者相似。2補充說明： (1)與指南三中應(yīng)用于部分實性 GGNs 的處理相似。需要強調(diào)的是，應(yīng)考慮使用 18F FDG PET CT 來進一步確定 8 10 mm 病變的特征。 (2)考慮到多個亞肺葉切除術(shù)后患者可長期生存的報道。具有手術(shù)指征的多發(fā)GGNs 的患者，推薦可視胸腔鏡下局限性肺楔形切除或肺段切除；(3)肺癌外科手術(shù)切除病例，建議每年cT

15、 隨訪監(jiān)測，至少隨訪3 年以上。極少數(shù)患者會新發(fā)惡性腫瘤。需要進一步研究的問題盡管關(guān)于 GGNs 的研究已經(jīng)十余年，但仍有許多問題有待解決。1AAH 或 AIS 進展為浸潤性癌需要多長時間?最初表現(xiàn)為純GGNs 的病變，隨訪中75的病灶增大， 17的病灶內(nèi)部出現(xiàn)實性成分，23病灶內(nèi)部實性成分增多。對這些病變的演變認識還需要進一步研究和更多的數(shù)據(jù)支持。2如何將 CT 表現(xiàn)與新的 IASLC ATS ERS 分類關(guān)聯(lián) ?盡管可以沿用以前確定的 CT,WHO 分類相關(guān)性，但仍需要前瞻性研究的驗證。3在確診為浸潤性癌的患者中生物標(biāo)志物的角色是什么?是否可以用生物標(biāo)記物決定表型和幫助鑒別其是否有侵襲性。

16、4當(dāng)懷疑非實性結(jié)節(jié)是浸潤性癌時傳統(tǒng)的保肺手術(shù)是否適用?在這種情況下， 什么是最佳的外科手術(shù)方式 ?5肺非實性結(jié)節(jié)的自然病史有待于進一步前瞻性數(shù)據(jù)的積累，必須進一步開發(fā)可靠的定量方法來三維評估非實性結(jié)節(jié)。盡管許多文獻提出了很多有益的建議，但迄今為止沒有一個僅供借鑒3方法得到認可并推薦使用。6美國國家肺癌篩查計劃(NLCST) 初步結(jié)果的意義目前尚不確定，其數(shù)據(jù)的進一步分析是否會影響非實性結(jié)節(jié)的處理策略尚有待明確。7測量部分實性結(jié)節(jié)中實性成分和GGO 含量的比例對未來肺癌TNM分期是否有意義?CT 病理對照研究的數(shù)據(jù)表明，測量病變侵襲性成分的大小(對應(yīng)于 CT 中的實性成分)較腫瘤的大小更能預(yù)測鱗

17、屑樣生長腺癌患者的生存率。需要更多的關(guān)于CT 定量測量的研究來進一步驗證這個假說。8過度診斷肺癌是否存在風(fēng)險?或許也是最重要的，許多小的癌癥，尤其是確定為AIS甚至 MIA的患者都可能永遠不會導(dǎo)致死亡。雖然這是有爭議的，但比較低劑量CT 基線篩查(癌癥患病率 )和每年CT 隨訪復(fù)查 ( 癌癥發(fā)病率 )確診的肺癌，基線篩查可發(fā)現(xiàn)更多的惡性非實性結(jié)節(jié)。種族和性別是否會影響非實性結(jié)節(jié)腫瘤的可能性也需要更多的研究?？紤]到在臨床工作中經(jīng)常會碰到肺非實性結(jié)節(jié)， 盡管在許多問題上還存在爭議， 但仍需一套明確的指南。期待后續(xù)的研究來進一步細化和改進這些指南。摘自中放 2013-3 期A ：浙二，張明敏：直徑小

18、于 1cm 純毛玻璃影，不需復(fù)查；大于 1cm 者， 3 月復(fù)查，無變化 6 月復(fù)查。有實性成份毛玻璃影或結(jié)節(jié)，立即穿刺。邊緣光滑，或少量條索灶者，位于胸膜下，多為纖維增殖灶，無需復(fù)查。 3 mm：粟粒結(jié)節(jié)； 5mm：微結(jié)節(jié)； 10mm：小結(jié)節(jié)； 20mm：中結(jié)節(jié)； 30mm：大結(jié)節(jié)IPF+ 毛玻璃影： IPF 肺炎；間質(zhì)性肺炎，支氣管正常；COPD ：兩上肺肺大泡，支氣管壁增厚。郎罕氏病，肋膈角清，肺囊性淋巴管肌瘤病，肋膈角不清。B：肺小結(jié)節(jié)。邵醫(yī)，方松華：國外，1、小于 4mm ，胸膜下 1-2cm，與數(shù)量無關(guān)，無意義。 2、 4-10mm, 高度懷疑， 3 月復(fù)查。 3、大于 10mm，高度懷疑癌性，穿刺。國內(nèi)：小于 4mm ，形態(tài)邊緣好，良性，3 月、半年復(fù)查1 次，半年無變， 1 年復(fù)查 1 次。C：浙二，徐雷鳴： 3 5mm，半年復(fù)查；大于 5mm，3、 6 月復(fù)查，無變化，一年復(fù)查一次。 實性結(jié)節(jié)，強化明顯， 5mm 實性結(jié)節(jié)，穿刺。胸片，肺 CT ：病灶大于5cm 描寫為大片影。2-3cm 為小片。D：余日勝：肺：5mm 為良性結(jié)節(jié)，5mm 小結(jié)節(jié)，3 月復(fù)查，無變化，1 年復(fù)查。顱內(nèi)急性出血60 100HU ，大于 100HU 為鈣化；腹部20 90HU ；E：肺腺癌：浸潤前病變：不典型腺瘤樣增生AAH 、原位腺癌AI