膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑

1、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（ 2011 年版）一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎 （ICD-10 ：K80.0 ）行開腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi) 生出版社， 2008 年，第 7 版）。1. 癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。2. 體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛， Murphy 's 征（ + ）；3. 輔助檢查： B 超、 CT 或 MR

2、懷疑或提示膽囊結(jié)石。4. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性 粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高， 血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南 -普通外科分冊（人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版）、全國高等學(xué)校教材外科學(xué) （人民衛(wèi) 生出版社， 2008 年，第 7 版）。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W 7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：K80.0 膽囊結(jié)石合并膽囊 炎。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查

3、W2天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 、血型；（ 3 ）腹部超聲；（ 4 ）心電圖、胸部 X 線平片。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查： 血?dú)夥治觥?肺功能測定、超聲心動圖、腹部 CT 等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機(jī)。1. 抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反 復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦； 明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2. 在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送

4、培 養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手 術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo) 本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3. 盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆 蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭 氧菌的藥物。 一般宜用至體溫正常、 癥狀消退后 72-96 小時。（八）手術(shù)日為入院W 3天。1. 麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2. 手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時 行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4

5、 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2. 術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指 導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征 象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋 腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧 菌的藥物。3. 嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。4. 術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。2.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食。2.實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常3. 切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液） ，可門診拆線。 （十一）變異及原因分析。1.術(shù)前

6、合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進(jìn)行相 關(guān)的診斷和治療。2.不同意手術(shù)患者，退出本路徑。3. 術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和 /或炎癥、膽管癌、肝癌，則進(jìn) 入相應(yīng)路徑。4. 有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象： 第一診斷 為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ ICD-10: K80.0 ）行開腹膽囊切除術(shù) （ICD-9-CM-3:51.22）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日：W 7天時間住院第1天住院第2天 （術(shù)前準(zhǔn)備日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程

7、記錄開化驗(yàn)單以及檢查單上級醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、 術(shù)中注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注 意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié) 議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書必要時預(yù)約ICU重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外科二或三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、 感染性疾病篩查心電圖、胸片腹部B超必要時上腹部CT平掃+增強(qiáng) 必要時行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心動圖 治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑：外科二或

8、三級護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥 治療性使用抗菌藥物 臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外 麻醉下行膽囊切除備皮藥物過敏試驗(yàn) 術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時必要時行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道、抗菌藥物）麻醉前用藥術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等） 備血主要 護(hù)理 工作入院介紹入院評估健康教育服藥指導(dǎo)活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁食禁飲靜脈采血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈采血健康教育、服藥指導(dǎo)飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情 變

9、異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）住院第4天術(shù)前與術(shù)中術(shù)后（術(shù)后第1 日）主 要 診 療 工 作重占八、醫(yī)囑送患者入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命 體征手術(shù)保持各引流管通暢 解剖標(biāo)本，送病理檢 查長期醫(yī)囑：急性膽囊炎常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑：術(shù)前0.5小時使用抗 菌藥物液體治療相應(yīng)治療（視情況）麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況長期醫(yī)囑：膽囊切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理禁食監(jiān)測生命體征記錄24小時液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量

10、抗菌藥物使用監(jiān)測血糖（視情況）必要時使用制酸劑及生長抑素 臨時醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時查血尿淀粉酶、凝血功能 明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等上級醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 長期醫(yī)囑：（參見左列）患者既往基礎(chǔ)用藥腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì)失 衡更換手術(shù)傷口敷料必要時測定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療抗菌藥物使用主要 護(hù)理 工作病情 變異 記錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育服藥指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患

11、者入手心理支持無 有，原因:1.2.術(shù)后活動：去枕平臥6小時，協(xié) 助改變體位及足部活動禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）無 有，原因：1.2. 體位與活動：協(xié)助翻身、取 半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化及胃 腸功能恢復(fù)情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時出入量營養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）無 有，原因:1.2.時間住院第5天 （術(shù)后第2 日）住院第6天 （術(shù)后第3 日）住院第7天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量

12、和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房傷口拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等。通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意事 項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù) 診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā) 癥的處理等出院小結(jié)、診斷證明書及 出院須知交予患者重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外宮養(yǎng)支持或液體治療臨時醫(yī)囑：其它相關(guān)治療 血常規(guī)、生化、肝腎功能等長期醫(yī)囑：二或三級護(hù)理（視情況） 無感染征象時停用抗菌藥物肛門排氣后改流質(zhì)飲食 拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時出入量減少或停止腸外營養(yǎng)或液體 治療臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能必要時行胸片、CT B超、造 影等檢查臨時醫(yī)囑：傷口拆線 出院醫(yī)囑：出院后相關(guān)用藥主要 護(hù)理 工作體位與活動：取半坐或斜坡臥 位，指導(dǎo)床上或床邊活動飲食：禁食疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑早期拔除胃管、尿管管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時出入量生活護(hù)理（一級護(hù)理）觀察患者腹部體征及腸道功 能恢復(fù)的情況皮