內(nèi)科病例討論

1、內(nèi)科病例討論X XX X 省省 三 甲 人 民 醫(yī) 院三 甲 人 民 醫(yī) 院部門(mén)：血液內(nèi)科部門(mén)：血液內(nèi)科舉辦人舉辦人：某某某：某某某病 史 介 紹病 史 介 紹01輔 助 檢 查輔 助 檢 查02治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理03討 論 總 結(jié)討 論 總 結(jié)04目錄病 史 介 紹病 史 介 紹病病 史史患者，女，68歲因“反復(fù)發(fā)熱、食欲下降3月”于2019年12月24日入院 反復(fù)高熱，最高體溫39.5，無(wú)時(shí)間規(guī)律，伴寒戰(zhàn)，乏力、納差、腹脹，厭油、消瘦，咽喉部不適外院抗感染、退熱治療后體溫下降，仍反復(fù)發(fā)熱精神、食欲差，大小便正常，體重下降10余斤門(mén)診以“發(fā)熱原因待查”收入院既往既往史史乙肝病毒標(biāo)志

2、物“小三陽(yáng)”史，無(wú)肝功能異常否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史17年因車(chē)禍致左側(cè)頭部受傷行手術(shù)縫合17年輸血一次T38，P80次/分，R18次/分，BP120/70mmHg貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染及瘀點(diǎn)瘀班淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，胸骨無(wú)壓叩痛心肺無(wú)異常全腹無(wú)壓痛反跳痛，肝肋下約2cm，脾大至盆腔，表面光整，質(zhì)地中等，無(wú)壓痛，腹水征（-）輔 助 檢 查輔 助 檢 查體 格 檢 查體 格 檢 查門(mén) 診 檢 查 資 料門(mén) 診 檢 查 資 料HB 90g/LWBC 1.1109/LPLT 83109/L巨脾，脾臟局限性回聲減低；肝臟增大； 腹腔未見(jiàn)積液雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常（X線(xiàn)圖）骨髓增生極度活躍，紅系29

3、%，粒系57.5，巨核細(xì)胞36個(gè)/片，成熟障礙。造血組織增生極度活躍(病理切片)血 常 規(guī)血 常 規(guī)骨髓細(xì)胞學(xué)骨髓細(xì)胞學(xué)輔 助 檢 查輔 助 檢 查骨髓病理骨髓病理腹部彩超腹部彩超胸片胸片時(shí)間時(shí)間HBHB(g/L)(g/L)PLTPLT(10(109 9/L)/L)WBCWBC(10(109 9/L)/L)L L(%)(%)N N(%)(%)1-261-2663681.454.529.91-301-3066760.472.915.61-311-3163680.93750.3入 院 后 檢 查入 院 后 檢 查 血 項(xiàng)血 項(xiàng)輔 助 檢 查輔 助 檢 查電解質(zhì)電解質(zhì)肝功能肝功能腎腎功能功能凝血功能

4、凝血功能K K+ + 3.763.76Na Na + + 140.2140.2Cl Cl 100.7100.7CaCa2 21.8 1.8 ALT 9 ALT 9 AST 17AST 17 GGT 54GGT 54 AKP 156 AKP 156 總蛋白總蛋白 68.568.5白蛋白白蛋白 32.3 32.3 球蛋白球蛋白 36.2 36.2 總膽紅素總膽紅素 13.013.0結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 10.1 10.1 總膽汁酸總膽汁酸 7.17.1BUN 2.57BUN 2.57Cr 86.0Cr 86.0UA 405.6UA 405.6血氨血氨 28.6828.68PT 10.9PT 10.

5、9APTT 27.1APTT 27.1TT 12.5TT 12.5Fg 7.0 Fg 7.0 D-Dimer 0.2D-Dimer 0.2入 院 后 檢 查入 院 后 檢 查 生 化生 化輔 助 檢 查輔 助 檢 查乙肝標(biāo)志乙肝標(biāo)志其它其它傳染病傳染病免疫學(xué)免疫學(xué)肝纖三項(xiàng)肝纖三項(xiàng)HbsAg +HbeAb +其余 -HIV-Ab -HCV-Ab -Anti-TP -ENA多肽 -Ds-DNA -血清層粘連蛋白 148.68ng/ml型膠原蛋白 280.35 ng/ml 透明質(zhì)酸酶 121.7 ng/ml2 0 2 0 - 2 - 3 2 0 2 0 - 2 - 3 眼 科眼 科 會(huì) 診 ： 雙

6、角 膜 透 明 ， 未 見(jiàn)會(huì) 診 ： 雙 角 膜 透 明 ， 未 見(jiàn) K - FK - F 環(huán)環(huán)入 院 后 檢 查入 院 后 檢 查輔 助 檢 查輔 助 檢 查入 院 后 檢 查入 院 后 檢 查 影 像影 像上腹部上腹部CTCT脾巨大，前部實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)扇形低密度灶， 境界清楚。肝、膽、胰、腹腔及腹膜后未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。（CT圖片）意見(jiàn)：脾大并梗死首先考慮食管吞鋇食管吞鋇食管、胃底靜脈曲張（中度）（圖片）胸片胸片雙肺未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，心膈正常心電圖心電圖竇性心律，正常心電圖（圖）輔 助 檢 查輔 助 檢 查抗 感 染：頭孢地嗪、頭孢哌酮舒巴坦、拜復(fù)樂(lè)支持治療：紅細(xì)胞、血漿升白細(xì)胞：G-CSF治

7、療2周仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)于3638，有時(shí)達(dá)39 202026血象：HB128g/L，RBC 4.481012/L WBC5.1109/L，L7.8，M3.5，N87.1PLT 36109/L治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理入院后治療治療2周后體溫、血象電解質(zhì)電解質(zhì)肝功能肝功能腎功能腎功能K K+ + 4.034.03NaNa+ + 138.3138.3CLCL 99.999.9Ca2Ca2+ + 2.102.10ALT 15 ALT 15 總蛋白總蛋白 69.469.4AST 31 AST 31 白蛋白白蛋白 34.534.5GGT 52 GGT 52 球蛋白球蛋白 34.934.9AKP 15

8、1AKP 151 總膽紅素總膽紅素 16.216.2 結(jié)合膽紅素結(jié)合膽紅素 10.110.1 總膽汁酸總膽汁酸 1.51.5BUN 3.01BUN 3.01Cr 81.8Cr 81.8UA 484.2UA 484.2血氨血氨 10.71 10.71 CRP 32.04CRP 32.041、患者的診斷與鑒別診斷如何考慮？2、下一步的診療措施是什么？治 療 二 周 后 生 化治 療 二 周 后 生 化討 論 問(wèn) 題 202026全麻下行脾切除+胃底周?chē)鷱堁芸p扎術(shù)。術(shù)后體溫迅速下降， (第二天體溫37.4，隨后均在3637之間)后 續(xù) 治 療后 續(xù) 治 療全院會(huì)診決定手術(shù)治療 脾病檢，明確診斷提

9、升血細(xì)胞處理胃底曲張血管治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理脾臟體積30*25*9cm，重4350g。紅髓區(qū)明顯擴(kuò)大，淤血伴明顯髓外造血及梗死，以及明顯紅細(xì)胞吞噬現(xiàn)象。部分區(qū)域見(jiàn)一些淋巴樣細(xì)胞成分分布。脾門(mén)淋巴結(jié)一枚反應(yīng)性增生。脾臟病理脾臟病理病 理 檢 查病 理 檢 查治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理電 解 質(zhì)：K+3.66，Na143.1，CL 104.6， Ca2 2.23 肝 功 能：ALT 38，AST76, GGT 238，AKP261 總蛋白75.3，白蛋白36.9，球蛋白38.4 總膽紅素17.2，結(jié)合膽紅素10.7 ，總膽汁酸3.4葡 萄 糖：4.48 腎 功 能：BUN 4.33，Cr

10、 77.9，UA 322.5 ，血氨20.63CRP23.53病 理 檢 查病 理 檢 查術(shù)后生化術(shù)后生化時(shí)時(shí) 間間HBHB(g/L)(g/L)PLTPLT(10(109 9/L)/L)WBCWBC(10(109 9/L)/L)L L(%)(%)N N(%)(%)1-2663681.454.529.91-3163680.93750.32-06128365.17.887.12-151235322.837.827.32-191176581.949.48.1注：注： M 16.6M 16.6、E 15.9E 15.9； M 16.4M 16.4，E 21.7E 21.7， 入 院 后 檢 查入 院

11、后 檢 查 血 象血 象治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理討討 論論 問(wèn)問(wèn) 題題 脾切除后嗜酸性粒細(xì)胞增多原因？治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理目前診斷如何考慮？ 2020223 某省大學(xué)華西醫(yī)院病理診斷：（脾臟）非霍奇金淋巴瘤，系肝脾T細(xì)胞淋巴瘤，侵襲性 免疫表型檢測(cè)：CD3 ()，CD7 ()，CD56(部分)，CD4 ()，CD8 ()， CD20 ()，granzymeB()、 TIA-1()，EBER-ISH() PCR檢測(cè)：檢出TCR 基因克隆性重排 術(shù)后患者體溫逐漸正常，體重增加，一般情況明顯好轉(zhuǎn)。治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理病理檢查病理檢查病情變化病情變化 HB 114g/L， PLT

12、460109/L WBC 5.1109/L L 23.7，M 12.3，N 51.7，E 11.2HB 131g/L， PLT 300109/L WBC 6.2109/L L 34，M 6，N 47，E 6，異淋4血 象 演 變血 象 演 變202020203 33 3 血象血象202020203 32424血象血象治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理骨髓增生活躍瘤細(xì)胞1.52020-3-27 骨 髓 象骨 髓 象骨髓細(xì)胞學(xué)造血組織增生活躍淋巴瘤細(xì)胞散在分布骨髓病理學(xué)治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理診斷與治療治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理臨床診斷非霍奇金淋巴瘤（ T細(xì)胞性）IV期 B組聯(lián)合化療改良ECHOP

13、方案。 第三次化療前檢查第三次化療前檢查肝 功 能：ALT 147，AST 55，GGT 110 總膽紅素14.7，結(jié)合膽紅素5.7乙肝標(biāo)志：HBsAg、HBeAb 、HBcAb陽(yáng)性，余均陰性。HBV-DNA：9.89107 cps/ml骨髓細(xì)胞：骨髓增生活躍，瘤細(xì)胞1.5。骨髓病理：造血組織增生活躍，淋巴瘤細(xì)胞散在分布治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理診斷： 1、NHL （ T細(xì)胞性）IV期 B組 2、慢性乙型肝炎下一步如何治療？在抗病毒治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了聯(lián)合化療化療后一月出現(xiàn)肝功能惡化，予以抗病毒、護(hù)肝、支持治療后好轉(zhuǎn)。未再化療治 療 護(hù) 理治 療 護(hù) 理討 論 問(wèn) 題隨 訪(fǎng)討 論 總 結(jié)討 論

14、 總 結(jié)總結(jié)一總結(jié)一總結(jié)二總結(jié)二總結(jié)三總結(jié)三肝脾T細(xì)胞淋巴瘤（HSTL）作為一種獨(dú)特類(lèi)型的淋巴瘤由Farcet 等在1990 年首次報(bào)道。HSTL多見(jiàn)于年輕人，常表現(xiàn)為長(zhǎng)期發(fā)熱， 肝脾不同程度大， 體重下降， 貧血； 但淋巴結(jié)往往不受累，外周血為全血細(xì)胞減少。侵襲性病程。病理學(xué)上有其獨(dú)特性，多侵犯肝、脾、骨髓，特征性地表現(xiàn)為竇內(nèi)侵犯。脾主要病變?cè)诩t髓，表現(xiàn)為索區(qū)及竇內(nèi)侵犯，可以是輕度或重度、彌漫性侵犯，形成實(shí)性團(tuán)樣結(jié)構(gòu)。白髓正常、減小或消失。與脾相比，肝竇內(nèi)侵犯常常更為明顯，具有特異性，亦有報(bào)道僅表現(xiàn)為匯管區(qū)的侵犯。 討 論 總 結(jié)討 論 總 結(jié)總 結(jié) 四總 結(jié) 四免疫表型多為CD2、 CD3 、CD7 ( + ) ， TCR或( + ) ，常表達(dá)NK相關(guān)抗原CD16、CD56。多表達(dá)細(xì)胞毒性顆粒蛋白TIA-1。大部分CD4、 CD5、 CD8(-)，粒酶B、穿孔素常為( - ) 。提示瘤細(xì)胞起源于不