甲狀腺良性腫瘤臨床路徑(2019年版)

1、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑（ 2019 年版）一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ ICD-10 ： D34 ），結(jié)節(jié)性 甲狀腺腫（ ICD-10 ：E04 ），行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù) （ICD-9-CM-3 ：06.2 ），部分甲狀腺切除術(shù) （ ICD-9-CM-3 ： 06.3 ），胸骨后甲狀腺切除術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：06.5 ）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版），甲狀腺外科 （陳國 銳主編， 人民衛(wèi)生出版社， 第 1 版）及全國高等學(xué)校教材 外 科學(xué)（吳在德，吳肇漢主

2、編，人民衛(wèi)生出版社，第 7 版）。1. 發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物， 無或伴有甲狀腺功能亢進(jìn)臨床表現(xiàn)。2. 體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。3. 頸部超聲提示甲狀腺良性腫瘤。4. 甲狀腺功能正?；蛴屑谞钕俟δ芸哼M(jìn)表現(xiàn)三）選擇治療方案的依據(jù)根據(jù)臨床診療指南普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2006 年，第 1 版），甲狀腺外科 （陳國 銳主編， 人民衛(wèi)生出版社， 第 1 版）及全國高等學(xué)校教材 外 科學(xué)（吳在德，吳肇漢主編，人民衛(wèi)生出版社，第 7 版）。手術(shù)方式選擇應(yīng)保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組 織一并切除（視術(shù)中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次 全切除或甲狀腺近全切除術(shù)） ，術(shù)

3、中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除 外惡變。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 69天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合甲狀腺良性腫瘤（ICD-10 ：D34 ），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ ICD-10 ：E04 ）編碼。2. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1 2 天1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2 ）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感 染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）和 甲狀旁腺素檢查；（ 3）心電圖、胸部 X 線檢查；（ 4 ）甲狀腺功能檢查、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、 血

4、清降鈣素，甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲、頸部 CT 檢查（平 掃或者增強） ；（5）請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。2. 根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（ 2）甲狀腺同位素掃描 （考慮高功能腺瘤時 ）。（ 3）對于困難和雙側(cè)手術(shù)術(shù)中可選擇使用： “納米碳”（保護(hù)甲狀旁腺） 、“神經(jīng)監(jiān)測” （保護(hù)喉返神經(jīng)） 。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2015 43 號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物（八）手術(shù)日為入院第 34天1. 麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部麻醉或頸叢麻 醉。2. 手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇 甲狀腺

5、部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4. 輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。5. 病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切 片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 2 5 天1. 生命體征監(jiān)測，嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。2. 根據(jù)病情，按照國家基本藥物 目錄選擇使用噴喉、 止血藥、補液等治療，時間 1 2 天（視具體情況而定） 。3. 根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管。4. 實驗室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等，可選擇 甲狀旁腺素檢查和血鈣檢查。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1. 無切口感染 2生命體征平穩(wěn)，可自由活動。3. 飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。4.

6、無需要住院處理的其他并發(fā)癥或合并癥。(十一)變異及原因分析1. 術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。2. 胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。3. 合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路 徑。4. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤( ICD-10 : D34),結(jié)節(jié)性甲狀腺腫(ICD-10 : E04) 行單側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 06.2)，部分甲狀腺切除術(shù)(ICD-9-CM-3 :06.3)，胸骨后甲狀腺切除術(shù)(ICD-9-CM-3 : 06.5)患者姓名： 性別： 年齡： 門

7、診號： 住院號： 日期住院第1天住院第23天 （手術(shù)前1天）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開實驗室檢杳單上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定診治方案和特殊檢查項 目上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案如考慮有惡性或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑完成必要的相關(guān)科室會診申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)屮注意 事項等向患者及家屬交代病情及圍術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、 輸血同意書、麻醉冋意書或簽授權(quán)委托書重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑外科二級護(hù)理常

8、規(guī)飲食（依據(jù)患者情況定） 臨時醫(yī)囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +隱血 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血 糖、感染性疾病篩查甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀 腺球蛋白、甲狀腺超聲心電圖、胸部X線檢查氣管正側(cè)位行米瓦氏試驗、肺功 能、超聲心動圖（酌情） 耳鼻喉科會診了解聲帶長期醫(yī)囑患者既往基礎(chǔ)用藥 臨時醫(yī)囑必要的科室會診術(shù)前醫(yī)囑：1）常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)2）備皮3）術(shù)前禁食6小時、禁水2小時4）麻醉前用藥5）備血術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)至預(yù)約ICU （視情況而定）主要護(hù)理工作入院介紹入院評估健康教育活動指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)心理支持靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)術(shù)前

9、指導(dǎo)促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第34天（手術(shù)日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主 要 診 療 工 作陪送患者入手術(shù)至麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查， 術(shù)終行常規(guī) 病理學(xué)檢杳麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說明手術(shù)情況重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護(hù)理 一級或一級護(hù)理禁食臨時醫(yī)囑術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理禁食常規(guī)霧化吸入，一天兩次 頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）化痰藥臨時醫(yī)囑吸氧床

10、邊備氣管切開包血常規(guī)及生化檢查（必要時）主要護(hù)理工作健康教育 飲食：術(shù)前禁食、禁水 術(shù)前沐浴、更衣，取下義齒、飾物 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備陪送患者入手術(shù)至術(shù)中按需留置尿管床邊放置氣管切開包心理支持 體位與活動：平臥，去枕 6小時，協(xié)助改 變體位（半坐臥位） 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁水密切觀察患者情況疼痛護(hù)理留置管道護(hù)理及指導(dǎo)心理支持（患者及家屬）病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名日期住院第45天住院第57天住院第69天（術(shù)后第1天）（術(shù)后第24天）（出院日）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房觀察病情變化

11、，包括頸部、 耳前叩擊征及聲音情況、呼 吸情況、有無飲水嗆咳、手 足抽搐等 觀察引流量和性狀，視引流 情況拔除頸部引流管及尿管檢查手術(shù)切口，更換敷料分析實驗室檢驗結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄上級醫(yī)師查房觀察病情變化，包括頸部、 耳前叩擊征及聲音情況、呼 吸情況、有無飲水嗆咳、手 足抽搐等觀察引流量和顏色住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時予相關(guān)特殊檢查上級醫(yī)師查房切口拆線明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)完成出院記錄、病案首 頁、出院證明書等通知出入院處通知患者及家屬向患者告知出院后注意 事項，如康復(fù)計劃、返院 復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān) 并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、疾病證明書及 出院須知交予患者重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級護(hù)理半流質(zhì)飲食常規(guī)霧化，一天兩次視情況拔除頸部引流管接袋 并記量化痰藥（酌情）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液 體支持切口換藥并拔除引流拔除尿管長期醫(yī)囑二級或三級護(hù)理（視情況）患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑補充進(jìn)食不足的液體支持臨時醫(yī)囑切口拆