透析充分指標(biāo)

1、共享知識(shí)分享快樂(lè)維持性血液透析患者充分性患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下，于較短的時(shí)間內(nèi)有效地清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素 和足夠的水分（達(dá)到干體重）,充分糾正酸堿和電 解質(zhì)失衡狀態(tài)，應(yīng)該最大程度提高患者生活質(zhì)量，減少合并癥幫助患者 保持生活和工作能力。達(dá)到身心健康和回歸社會(huì)的程度。血液透析充分性含義1、透析充分性不僅僅是溶質(zhì)清除率超過(guò)某個(gè)數(shù)值，不能僅僅以溶質(zhì)清 除率為標(biāo)志。2、最佳治療應(yīng)該是治療效果不能進(jìn)一步改善的透析治療。3、透析方案應(yīng)該個(gè)體化，并規(guī)律監(jiān)測(cè)和評(píng)估。評(píng)估血液透析充分性包括1、 溶質(zhì)清除小分子清除率（尿素動(dòng)力學(xué)模型）。蛋白分解率（PCR）中分子和大分子物質(zhì)清除率2、 殘余腎功能3、 干

2、體重的評(píng)估4、 透析患者常見的并發(fā)癥合并癥控制患者身心健康狀況?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。血壓控制。貧血、酸中毒和骨病控制。血液透析充分性的測(cè)定一、溶質(zhì)清除小分子溶質(zhì)清除的評(píng)估1、透前血尿素和肌酊：透前血尿素和肌酊水平較低可能反應(yīng)透析充分， 但更可能與患者營(yíng)養(yǎng)差、蛋白攝入少、肌肉量減少有關(guān)，而增加透析劑 量，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和一般情況改善同樣可增加透前血尿素和肌酊水 平，所以臨床意義不大。2、尿素清除率：已被公認(rèn)為小分子溶質(zhì)清除率的標(biāo)志，可通過(guò)以下方 法測(cè)定：尿素動(dòng)力學(xué)模型（UKM）用來(lái)描述和衡量尿素清除與生成、 同時(shí)又兼 顧尿素在體內(nèi)的分布，從而綜合反映透析患者溶質(zhì)清除和營(yíng)養(yǎng)狀況。正 規(guī)的UKM在計(jì)算尿素

3、清除率的方法中最準(zhǔn)確和全面，但操作較復(fù)雜， 臨床較少應(yīng)用。 尿素下降率（URR） : URR=100X（1-Ct/C0 ）其中Ct是透析后BUN, C0是透析前BUN。優(yōu)點(diǎn)為評(píng)估小分子溶質(zhì)清除的三個(gè)方法中，URR是最簡(jiǎn)單易行的；且URR與血透患者的死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的相關(guān) 性。缺點(diǎn)為URR未考慮超濾對(duì)最終實(shí)際透析劑量的影響；它不能比較 由計(jì)算得出的V與經(jīng)人體測(cè)量得出的V的差別，而導(dǎo)致實(shí)際透析劑量 出現(xiàn)錯(cuò)誤的可能性增加。所以 URR的相對(duì)不準(zhǔn)確性和提供信息的不全 面性使其不能作為血透患者實(shí)際透析劑量測(cè)定的單獨(dú)方法。 通過(guò)透析中尿素的減少計(jì)算 Kt/V值尿素清除分?jǐn)?shù)：KT/VK :透析器的尿素清除率

4、（每個(gè)透析器體外測(cè)量所得）T :每次透析時(shí)間V :尿素分布容積（從體重、身高/體表面積計(jì)算得出） Kt/V 自然對(duì)數(shù)公式 Kt/V=-Ln（R-0.008 X t）+（4-3.5 X R） X UF/W其中Ln是自然對(duì)數(shù)；R是（透析后BUNA （透析前BUN） ; t是1次 透析的時(shí)間，用小時(shí)表示；UF是超濾量，用升表示；W是患者透析后 體重，用公斤表示。當(dāng)URR介于55%-75% 時(shí)較為準(zhǔn)確，否則將低估Kt/V。 校正公式e Kt/V 從動(dòng)靜脈血管通路動(dòng)脈端采取 BUN血樣計(jì)算的 Kt/V(art Kt/V)比從靜脈血管通路采取的混合靜脈血樣計(jì)算的 Kt/V(v en Kt/V)大。相應(yīng)的K

5、t/V 計(jì)算如下：公式 l.art Kt/Vequil=art Kt/Vsp-(0.6 x art Kt/Vsp/T)+0.03( 適 用于動(dòng)靜脈內(nèi)樓)公式 2.ven Kt/Vequil=ven Kt/Vsp-(0.47 x venK t/Vsp/T)+0.02(適用于靜脈插管)目前，臨床上尚不清楚 Kt/V和eKt/V那個(gè)更有價(jià)值清除率的在線測(cè)量3、尿素減少率(URR)URR=100X(1-Ct/C0 )其中Ct是透析后BUN, C0是透析前BUN。評(píng)價(jià)透析劑量上，URR比正規(guī)UKM計(jì)算的Kt/V準(zhǔn)確性差。在一定 的URR大于或等于65% 時(shí)(即目標(biāo)范圍)下，實(shí)際透析劑量會(huì)因超濾 量不同而

6、有很大差異。二、中分子和大分子物質(zhì)清除率B 2微球蛋白下降率：反映透析對(duì)大分子物質(zhì)(小分子蛋白)的清除效 率B2-MG 下降率() = (Pre 0 2-mg-Post m-mg) / Pre-MG X100%殘余腎功能殘余腎尿素清除率（kru）在剛開始血液透析時(shí)，殘腎功能在總的溶質(zhì)清除中可能發(fā)揮很大的作用。對(duì)所有有尿的患者，kru是通過(guò)搜集24小時(shí)或44小時(shí)（透析間隔, 更合理）的尿液來(lái)測(cè)量。必需指導(dǎo)患者搜集兩次透析間隔內(nèi)（即44小時(shí) 排出的所有尿液，并準(zhǔn)確記錄搜集的時(shí)間：kru （ml/min尸尿尿素濃度x尿量（ml）/（血尿素濃度1X0.25）十（血尿素濃度2X0.75）刈寸間（min）

7、對(duì)于一周三次透析患者來(lái)說(shuō)，血尿素的濃度1指的是開始搜集尿液時(shí)尿素的濃度（即第一次透析末，而血尿素濃度2指的是結(jié)束搜集尿液時(shí)尿 素的濃度。將kru和計(jì)算得到的kt/V相加，即得出總清除率，也被稱之為KT或ktV,可根據(jù)下列公式計(jì)算得出：一周三次透析時(shí),KT=kt/V十（5.5 X kru/v）或者 ktV=kt/V 十 5.9 Xkt/V.kru無(wú)殘腎功能時(shí)，KT=kt/V這樣來(lái)看，用kt/V來(lái)反映透析是否充分是不準(zhǔn)確的，殘腎可能比血液透 析提供更大清除率（還有待于證實(shí)）。然而很多研究表明，殘存腎功能在透析（包括血液透析和腹膜透析）患者中與改善生存率密切相關(guān)，患者開始血液透析后，殘存腎功能會(huì)迅

8、速下降。干體重的評(píng)估干體重用于透析患者超濾量的制訂。干體重是指患者無(wú)水腫、無(wú)組織間隙和血管內(nèi)水分滯留狀態(tài)下、 液體平衡時(shí)重量。臨床定義為患者在透析時(shí)不出現(xiàn)癥狀及低血壓時(shí)所能耐受的最低體重。但是透析時(shí)出現(xiàn)癥狀也可能與液體的分布、超濾率及再分布率、體位、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)以及心功能衰竭有關(guān)。標(biāo)準(zhǔn)的血液透析處方對(duì)水的清除源自于干體重的評(píng)估，雖然干體重是在腎功能正常，血管通透性，血漿蛋白濃度，身體調(diào)節(jié)功能均正常的情況 下應(yīng)達(dá)到的體重，理論上應(yīng)低于生理情況下的體重。從臨床觀點(diǎn)來(lái)看，血液透析的目標(biāo)是盡最大可能達(dá)到內(nèi)環(huán)境正?；?，保證身體處于正常的健康狀態(tài)，這種狀態(tài)的獲得是通過(guò)較窄的分界線分開的，1 .臨床評(píng)估臨床評(píng)估

9、干體重是比較困難的，必須綜合考慮不同組織間隙溶質(zhì)和水的含量、透析中出現(xiàn)的癥狀以及患者體重的改變等因素。體重增加可能提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)和肌肉量的增加，也可能是患者處 于營(yíng)養(yǎng)不良及體重下降時(shí)，由于高估干體重而引起容量超負(fù)荷。透析時(shí)出現(xiàn)低血壓的原因可能是：低估了干體重而引起超濾量過(guò)多；或者是超濾率過(guò)高，以至于過(guò)多的組織間液不能及時(shí)被吸收入血。當(dāng)患者處于營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、鹽和水負(fù)荷過(guò)重但無(wú)水腫時(shí)，干體重問(wèn)題會(huì)較早發(fā)生而且復(fù)雜，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況后又可能引起錯(cuò)誤判斷干體重。長(zhǎng) 期對(duì)干體重的不準(zhǔn)確的評(píng)估會(huì)引起持續(xù)的容量負(fù)荷過(guò)重，增加高血壓、左室肥厚以及心血管死亡率的危險(xiǎn)性。透析患者80%以上的高血壓是由于慢性的

10、容量負(fù)荷重引起的。如果患 者的高血壓不能用透析或者超濾來(lái)糾正，提示此時(shí)患者的干體重可能是 正確的，這種情形較少見。在 Tassin透析中心，患者每周透析三次，每次 8小時(shí)，只有不足2%的患者需要降壓藥。長(zhǎng)時(shí)間緩慢透析在容量控制方 面顯著優(yōu)于短時(shí)間快速透析。Tassin透析中心患者的死亡率低，10年 存活率高達(dá)75%。每天透析也可以達(dá)到同樣的效果。干體重評(píng)估新方法一系列的新技術(shù)試圖精確確定干體重，但都沒(méi)有成功應(yīng)用于臨床中。1. 放射學(xué)評(píng)估：透析后肺門血管寬度、心臟橫經(jīng)縮小，心胸比 <50%.2. 超聲波評(píng)估：測(cè)定下腔靜脈（IVC）直徑，反映中心靜脈壓，計(jì)算IVC/體表面積=VCD 。VCD

11、>11.5mm/m2 為水負(fù)荷多；VCD<8mm/m2為水負(fù)荷低。3. .總體水（TBW）檢測(cè)：用核素方法測(cè)定體內(nèi)水雖然精確，但方法復(fù)雜，臨床不能常規(guī)應(yīng)用；皮皺測(cè)量和體重X0.58方法簡(jiǎn)單，但數(shù)值不準(zhǔn)確；Watson共識(shí)簡(jiǎn)單，接近于核素法；生物電阻抗（BIA）法，使用不同頻率測(cè)定人體電阻率，計(jì)算出 TBW 和細(xì)胞外液。我科BIA法測(cè)定正常值范圍：TBW%男性60.99 ± 4.72,女性 59.17 ±6.96 ; ECW/TBW% 男性 42.45 ±4.46,女性 40.83 ±3. 04在線血容量監(jiān)測(cè)（BVM）:工作原理是用超聲波穿過(guò)體

12、外循環(huán)的動(dòng)脈血， 其波的傳遞速度可以反映血液中有形成分的變化。BVM可以計(jì)算出血細(xì)胞比容和血紅蛋白濃度的變化，從而推算出患者相對(duì)血容量變化，來(lái)調(diào)節(jié)超濾速度和時(shí)間，臨界相對(duì)血容量”設(shè)定值通常為85% 。血水含量（BWC）指的是血液總質(zhì)量中血水部分質(zhì)量。包括血漿水質(zhì) 量和紅血球水質(zhì)量。我科測(cè)定值范圍：HGB 8-10g患者，透前BWC<84%,透后 <83% ; HGB <8g 透前 BWC<85%, 透后 <84% 。測(cè)定正常值范圍目前尚無(wú)公認(rèn)的干體重評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。透析充分性其他指標(biāo)：蛋白分解率（PCR）PCR是由尿素生成率衍生出來(lái)，在UKM時(shí)計(jì)算，通常用體重來(lái)標(biāo)化，即

13、nPCR,單位是 g/（kg.d）。.nPCR可以從血尿素、nPCR、總尿素清除量KT）關(guān)系圖中推算出尿素生成代謝并不純粹是一個(gè)反映蛋白攝取的標(biāo)志(雖然常常被誤認(rèn) 為如此)。當(dāng)肌肉代謝增加時(shí)，nPCR會(huì)相應(yīng)的增加，而此時(shí)蛋白攝入往往 是減少的。當(dāng)患者nPCR小于0.8 g/(kg.d)時(shí)，透析合并癥發(fā)生率和死亡率增加。一般來(lái)說(shuō)，患者nPCR應(yīng)維持在1.0 g/(kg.d)以上以實(shí)現(xiàn)正氮平衡。.當(dāng)患者nPCR過(guò)低時(shí)，需評(píng)估其蛋白營(yíng)養(yǎng)情況。PCR也可通過(guò)以下公式粗略計(jì)算：PCR=(Upre-Upost) X(0.045/T)其中,upost為透析后血尿素，Upre為透析前血尿素,T為兩次透析間隔

14、天數(shù)。透析充分性其他指標(biāo)1 酸中毒必須保持患者透析前血清碳酸氫根濃度在正常范圍與URR(或者Kt/.V成比例。透析液的碳酸氫根離子可以根據(jù)不同的需求來(lái)調(diào)整。2 uf要充分保證患者的容量平衡?；颊邔?duì)鹽和液體限制的依從性是很重要的。水腫或者腹水的增加會(huì)加大 V,如 果K和t不相應(yīng)增加，就會(huì)降低k t/V值。增加透析時(shí)間有助于液體從組織間隙到血管內(nèi)的重新分布。3營(yíng)養(yǎng)不良是透析不充分的重要指標(biāo)，但最易被忽略。因?yàn)榧∪饬繙p少并不與干體 重下降呈線性關(guān)系，早期體重下降常常伴有液體措留。在美國(guó)，一些透析 單位采取綜合分析方法得出透析充分性，并以此比較各透析中心的透析 效果。例如，Davita質(zhì)量指數(shù)是在綜合

15、kt/V值、Hb、PTH、P04、(白 蛋白、標(biāo)化死亡率比值以 及透析人口 CVC曲線等基礎(chǔ)上得出的。4血液透析時(shí)間總量(HDP)也是一個(gè)衡量透析充分性較好的指標(biāo)。通過(guò)以下公式計(jì)算：HDP=每次透析小時(shí)數(shù)X每周透析次數(shù)的平方可接受的HDP最小值是72,如8小時(shí)/每次X3次則每周透析總量為8 X32=72,或者2小時(shí)/每次X6次測(cè)每周透析總量為 2X62=72。HDP強(qiáng)調(diào)透析的時(shí)間和次數(shù)而不是小分子溶質(zhì)的清除 ，從而保證重要的 中分子和大分子的清除以及血壓的控制等。 HDP計(jì)算公式及其最小目 標(biāo)值提示每次4小時(shí)、每周3次的透析劑量 是不夠充足的。透析充分性目標(biāo)：kt/V 值和URR值在談?wù)撏肝龀?/p>

16、分性之前，首先需要考慮以下情況：透析充分性與衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)充分透析與理想透析沒(méi)有普遍公認(rèn)的kt/V值計(jì)算方法和清晰定義的目標(biāo)。-kt/V不是充分 透析的唯一指標(biāo)。HEMO研究結(jié)果解釋了一些問(wèn)題，但是帶來(lái)了許多爭(zhēng) 議。（見后）kt/V 值作為一個(gè)前瞻性、隨機(jī)（不足之處是時(shí)間較短）研究,NCDS結(jié)果證實(shí)kt /V值小于0.8會(huì)增加透析患者合并癥發(fā)生率和死亡率。越來(lái)越多的證 據(jù)證實(shí)增加透析是有益的。然而，增加到何種程度，以及預(yù)防透析不充分 的底線是多少尚不清楚。此外，除了尿素清除這個(gè)具有一定指導(dǎo)意義的 指標(biāo)外,其他因素對(duì)決定患者預(yù)后也許更重要，如血壓的控制。英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)和美國(guó)K/DOQI指南建議kt/V

17、的最小值為1.2。大多數(shù) 透析單位必須制定更高的平均值或中間值以實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，對(duì)每個(gè)患者處方設(shè)計(jì)的kt/V需要更高一些（如1.3）以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)kt/V值（如1.2）。 溶質(zhì)清除率是不是應(yīng)該更高仍有爭(zhēng)議。需要注意的是，kt/V值為1.2時(shí)只相當(dāng)于正常腎臟清除率的 15%,相當(dāng)于kt/V值為1.05或URR值 為70% 。歐洲透析指南最新推薦目標(biāo)為一周透析3次，透析患者kt/V值大于或等于1.4（相當(dāng)于是kt/V值等于1.2）。HEMO研究提示對(duì)一 周三次透析患者，提高kt/V值到1.3以上沒(méi)有任何益處。URR值英國(guó)腎臟協(xié)會(huì)建議，URR值最小應(yīng)達(dá)到65%,實(shí)際要求為70% 。NPCR 值目標(biāo)值為1.

18、Og/(kg.d)慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南NKF-K/DOQI 血液透析充分性的臨床指南適用于所有基本無(wú)殘余腎功能(GFRv5ml/min )、每周透析3次的成年和兒 科走透患者。不適用于每周透析 2次、住院接受血液透析治療、殘余 腎功能(GFR戶 5ml/min 或腎功能可能恢復(fù)的患者。一、透析充分性的定義 患者在較高蛋白質(zhì)攝入的前提下，于較短的時(shí)間內(nèi)有效地清除患者體內(nèi) 的尿毒癥毒素和足夠的水分（達(dá)到干體重）,充分糾正酸堿和電解質(zhì)失 衡狀態(tài)，透析后使患者感到舒服和滿意。長(zhǎng)期透析較少有并發(fā)癥，不但生 活可以自理，還可從事日常工作和社會(huì)活動(dòng)，達(dá)到心理康復(fù)和回歸社會(huì)的 程度。二、維持性點(diǎn)液透析之患者透析充分性的標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)估（一）臨床綜合評(píng)估指標(biāo)1 .血液生化指標(biāo)：臨床常用測(cè)定血清肌酊、尿素氮、電解質(zhì)、酸堿狀態(tài) 和血漿蛋白來(lái)判斷透析充分性，但需與營(yíng)養(yǎng)