岳西醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場審查基本內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)

1、岳西縣醫(yī)療機構(gòu)校驗現(xiàn)場審查基本內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置床位的醫(yī)療機構(gòu)）機構(gòu)名稱：（蓋章）地址：負(fù)責(zé)人：電話:審查項目分值審查要求審查方法一、醫(yī)療 機構(gòu)基本 標(biāo)準(zhǔn)符合 情況（30 分）51、床位配置符合醫(yī)療機構(gòu) 基本標(biāo)準(zhǔn)要求及醫(yī)療機 構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查實際開放床位數(shù)，床位配置低于基本標(biāo)準(zhǔn)下限，每下降2%扣1分。52、科室設(shè)置達到醫(yī)療機構(gòu) 基本標(biāo)準(zhǔn)要求，符合醫(yī) 療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi) 容1、核查醫(yī)療機構(gòu)科室設(shè)置，臨床科室：至少設(shè)有急診（搶救） 外、內(nèi)科、外科、婦（產(chǎn)）科、兒科、預(yù)防保健科、放射科、 規(guī)范化接種室；2、科室設(shè)置不全、未設(shè)置放射科、急診室、規(guī)范化接種門診、 預(yù)防保健科未達標(biāo)現(xiàn)場審查不合

2、格。53、人員配備達到相應(yīng)的醫(yī) 療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)1、核查醫(yī)生、護士、衛(wèi)技人員花名冊和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證書， 人員與科目相符；2、每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；床護比每下B$ 2%扣1分。54、業(yè)務(wù)用房達到醫(yī)療機構(gòu) 基本標(biāo)準(zhǔn)，診療功能分區(qū) 合理1、核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理；2、建筑面積不合要求扣 2分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣2分。55、設(shè)備配備達到相應(yīng)的醫(yī) 療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核查基本設(shè)備配備和專科設(shè)備，設(shè)備配備不合要求，每缺1件扣1分，急救設(shè)備、藥品配備不齊現(xiàn)場審查不合格。56、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)工作制 度、人員崗

3、位責(zé)任制齊全1、核查醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)；2、醫(yī)護人員衣帽整潔，掛牌上崗；3、執(zhí)業(yè)人員信息公示；4、醫(yī)療機構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項扣1分，人員衣帽不整潔，未掛牌上崗1人扣1分。二、依法 執(zhí)業(yè)情況（40分）101、醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記項目與醫(yī)療機構(gòu)實際情況（核準(zhǔn)項目變動應(yīng)先辦理申請變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機構(gòu)的名稱及各?？泼Q命名符合規(guī)范要求；3、實際開放床位數(shù)增加未及時變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項目）執(zhí)業(yè)扣10分/項；無人員配備的診療科目未及時注銷扣5分；其它項目變動未辦理變更扣5分/項；名稱使用不規(guī)范扣

4、 5分。102、醫(yī)護人員依法執(zhí)業(yè)1、對照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。定員至少5人；衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)不低于全院職工總數(shù)的8 0%;從事防保工作人員不低于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的2 0%；2、發(fā)現(xiàn)無資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣 10分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍 執(zhí)業(yè)扣5分/人；執(zhí)業(yè)地點未變更扣10分。衛(wèi)生技術(shù)人員不符合 標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場審查不合格。53、醫(yī)療廣告1、未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)發(fā)布醫(yī)療廣告的，扣 5分；2、醫(yī)療廣告中無醫(yī)療廣告證明文號的，扣 1分；3、醫(yī)療廣告中的診療科目與核準(zhǔn)診療科目不一致扣1分；4、醫(yī)療廣告中有禁止宣傳內(nèi)容的、扣 2分。54、醫(yī)院感

5、染管理1、有感染管理制度并專人負(fù)責(zé)消毒工作（查書面資料）得1分；2、有消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收制度和索證制度得1分，有消毒產(chǎn)品進貨驗收登記得1分；有過期消毒劑扣2分；3、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，滅菌物品有滅菌標(biāo)簽和有效期，記錄規(guī)范得 2分；4、接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須消毒，消毒物品有消毒標(biāo)簽和有效期，記錄規(guī)范得 2分；5、相關(guān)場所安裝空氣消毒設(shè)備，記錄規(guī)范得1分；6、及時更換醫(yī)療器械滅菌或消毒浸泡液，并有配制濃度、配制日期、有效期標(biāo)簽和配制更換記錄得 2分：7、消毒效果監(jiān)測記錄規(guī)范得 2分。55、病案及時歸檔，按規(guī)定時 間妥善保存，無丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機抽查病案歸檔情

6、況；管理混亂、病案管理不 到位，扣1分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。56、基本藥物制度和零差率執(zhí) 行情況全部采購、使用國家基本藥物和省補充藥品，所用藥品全部由省集中采購平臺上訂購，全部實行零差率銷售（有 /無）基本藥 物學(xué)習(xí)記錄，（有/無）基本藥物采購計劃；不實行零差價及不 實行基本藥物目錄制度現(xiàn)場審查不合格。三、醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī) 療安全保 障措施的 落實情況 （30 分）51、成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥 事、設(shè)備、輸血等管理委員 會及醫(yī)學(xué)倫理委員會，人員 結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按 計劃定期活動查閱文件、記錄及有關(guān)資料；無管理組織不得分，質(zhì)量管理組 織缺一個扣1分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣1分；管理組織不按時活 動

7、扣1分。52、有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對 臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、 檢查、考評和監(jiān)督職能；對 發(fā)現(xiàn)的問題，有針對性的改 進措施；實行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料；監(jiān)督、檢查不到位扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施扣1分。53、嚴(yán)格執(zhí)行診療醫(yī)療、護理 常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護士各2-5名；1人不合格扣1分。54、嚴(yán)格貫徹落實醫(yī)療質(zhì)量和 醫(yī)療安全的核心制度。核心 制度執(zhí)行到位。疑難危重病 例討論、手術(shù)術(shù)前討論、死 亡病例討論率均達到100%查閱資料、現(xiàn)場察看、日t訪，抽查手術(shù)病歷5份、死亡病歷全抽、疑難危重病例病歷 5份；1項制度執(zhí)行不到位扣1分；發(fā)現(xiàn) 1例未討論扣1分；1例討論不符合要求，扣1分；扣完為止。55、嚴(yán)

8、格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的 病歷書寫規(guī)范、抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分 級管理規(guī)范抽查門診登記10份，住院病歷5份（含手術(shù)病歷5份），處方50張；病例書寫不符合規(guī)范一份扣 1分，抗菌藥物使用不合理 每例扣1分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診 療技術(shù)，扣5分。56、.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管 理規(guī)范開展工作查閱檢驗、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場察看；一處不 符合規(guī)定扣2分。合計100注：1、部分醫(yī)療機構(gòu)開展業(yè)務(wù)未涉及本標(biāo)準(zhǔn)中的部分內(nèi)容，相應(yīng)分值可不計，剩余分值折合成100分制。2、各項分扣完為止，不計負(fù)分；得分）80分的醫(yī)療機構(gòu)為現(xiàn)場校驗合格單位；得分80分醫(yī)療機構(gòu)為限期整改單位

9、。1、必備設(shè)備冷鏈設(shè)備計算機 急診搶救箱供氧裝置電動吸引器 洗胃機 心電圖機搶救床婦科檢查床切開縫合包新生兒體重計生物顯微鏡電動離心機恒溫水浴箱電冰箱 干燥箱X光機（200mA 觀片燈 開口器 舌 鉗 陰道檢查器械人流吸引器 導(dǎo)尿包 身高體重計 器械盤器械柜 無菌柜 污物桶紫外線燈高壓滅菌設(shè)備 B超診斷儀尿液分析儀半自動生化分析式呼吸氣囊產(chǎn)房與手術(shù)室空調(diào)電熱恒溫培養(yǎng)箱醫(yī)療廢物處理設(shè)施病床及床單元設(shè)施符合有關(guān)規(guī)定要求2、可選設(shè)備除顫器、電解質(zhì)分析儀、血球計數(shù)器、多普勒胎兒聽診器、多普勒胎心儀、手術(shù)床、 備手術(shù)器械（簡易手術(shù)床、無影燈）等。3、急救藥品）、洛貝林（）、西地蘭（）、止血敏（）、地塞米

10、松（）、50%9萄糖注射液（）急救藥品：鹽酸腎上腺素（）、可拉明（）、非那根（）、氨茶堿（）、阿托品（）、10%»萄糖酸鈣（）、10%®萄糖注射液（、2%*酊和70叱醇等。被查醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）：現(xiàn)場審查人員（簽字）：時間： 年 月 日現(xiàn)場審查時間：年 月 日醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場檢查基本內(nèi)容和評分標(biāo)準(zhǔn)門診部、診所、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi) 生服務(wù)站等未設(shè)置床位的醫(yī)療機構(gòu)）單位名稱：地址：負(fù)責(zé)人:項目分值審查內(nèi)容得分扣分依據(jù)醫(yī) 療 機 構(gòu) 基 本 標(biāo) 準(zhǔn)房屋 標(biāo)準(zhǔn)10 2 . . .、.、 1、標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室，建筑面積 80m以上，至少設(shè)有診室、治療室、 藥房、觀察室，衛(wèi)生室在80m?以下扣

11、8分，不足60m的為現(xiàn)場審查不合格；._ . .一2、.、一一2、診所建筑面積不少于 40m ,科室設(shè)置按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，診療功能分區(qū)及布局是否合理，各室設(shè)置流程不合理扣5分，治療室未分開現(xiàn)場審查不合格；3、診所面積達不到40 m2,現(xiàn)場審查不合格。設(shè)備 標(biāo)準(zhǔn)101、醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配齊基本設(shè)備、急救設(shè)備、基本急救藥品；2、未按照標(biāo)準(zhǔn)配齊基本設(shè)備的，現(xiàn)場審查不合格；3、未配備基本急救藥品和急救設(shè)備的現(xiàn)場審查不合格。標(biāo)識 標(biāo)牌101、戶外懸掛與機構(gòu)名稱相同的標(biāo)牌，在室內(nèi)醒目處懸掛醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科室標(biāo)識牌、服務(wù)項目及價格一覽表，戶外懸掛標(biāo)識不符合統(tǒng)一規(guī)

12、范要求或名稱不符扣 5分；2、醫(yī)護人員衣帽整潔，掛牌上崗，1人衣帽不整潔扣2分，未掛牌扣2分；3、執(zhí)業(yè)人員信息公示，公示信息未更新扣5分。規(guī)章 制度101、須建立醫(yī)護人員工作職責(zé)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度、消毒制度、消毒 液及一次性醫(yī)療用品管理制度、傳染病報告、藥品管理、處方書寫等制度， 裝訂成冊，并認(rèn)真執(zhí)行；2、無制度不得分，缺一項制度扣 2分，執(zhí)行不規(guī)范一處扣2分規(guī) 范 執(zhí) 業(yè)規(guī)范執(zhí)業(yè)101、獨立執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員須具備執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊。從業(yè) 人員執(zhí)業(yè)資格原件必須放在機構(gòu)內(nèi)備查；2、按衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的注冊登記事項從事診療活動；3、不具備從業(yè)資格獨立執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)執(zhí)業(yè)現(xiàn)場審查不合格，未

13、查到執(zhí)業(yè) 資格原件1人扣10分。擅自變更注冊登記事項現(xiàn)場審查不合格；4、注冊醫(yī)師無執(zhí)業(yè)記錄扣 10分。醫(yī)療81、有醫(yī)療安全管理制度、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量保證方案、醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案或措施、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報告制度得2分，每少1項扣1分，扣完為止；2、規(guī)范填寫就診病人門診日志、門診病歷，項目齊全得3分，每少1份扣1分，扣完為止；3、處方、各類送檢申請書寫規(guī)范得 3分，處方或送檢單書寫不規(guī)范，每1份扣1分，扣完為止。基本藥物 制度和零 差率情況101、不實行零差價及不實行基本藥物目錄制度現(xiàn)場審查不合格；2、標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室全部采購、使用國家基本藥物和省補充藥品，所用藥品全部由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從省集中

14、采購平臺上訂購，全部實行零差率銷售（有/無）基本藥物學(xué)習(xí)記錄，（有/無）基本藥物采購計劃合作 醫(yī)療101、不執(zhí)行新農(nóng)合政策現(xiàn)場審查不合格；2、納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的認(rèn)真做好參合居民門診報銷及補償情況的 定期公示工作，嚴(yán)格遵守合作醫(yī)療結(jié)報制度，控制醫(yī)療費用。醫(yī)療廢物 管理161、無醫(yī)療廢物協(xié)議收集單位現(xiàn)場審查不合格級；2、有醫(yī)療廢物管理制度（包括發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事 故應(yīng)急方案）得1分；3、有專（兼）職管理人員和收集人員（書面形式指定）得1分，開展院內(nèi)醫(yī)廢相關(guān)知識培訓(xùn)并有記錄得 1分；配備個人防護用品得 1分；4、醫(yī)療廢物產(chǎn)生點有分類收集標(biāo)志或示意圖得1分，無標(biāo)志或示意圖，發(fā)現(xiàn)

15、一處扣1分；5、使用專用無破損、滲漏的包裝袋和容器，并有警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽得2分，未使用專用包裝袋或容器，發(fā)現(xiàn)一處扣 1分；有破損或滲漏，發(fā)現(xiàn) 一處扣1分；無警示標(biāo)識和中文標(biāo)簽的，發(fā)現(xiàn)一處各扣1分；扣完為止；6、分類收集、交接、存放各環(huán)節(jié)規(guī)范得 2分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有醫(yī)療廢物混入 生活垃圾的扣2分；7、有醫(yī)廢院內(nèi)交接流程圖得 1分，無流程圖或流程不合理扣 1分；8、有專門并且符合要求的醫(yī)療廢物暫時貯存點得2分；貯存點有不符合要求的，發(fā)現(xiàn)一處扣1分，扣完為止；9、貯存設(shè)施、設(shè)備應(yīng)上鎖管理，并有警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”標(biāo) 識得2分，未上鎖管理扣1分，無警示等標(biāo)識扣1分，扣完為止。消 毒 管 理消毒管

16、理121、無消毒滅菌設(shè)備現(xiàn)場審查不合格；2、有感染管理制度并專人負(fù)責(zé)消毒工作（查書面資料）得1分；3、有消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收制度和索證制度得1分，有消毒產(chǎn)品進貨驗收登記得1分；有過期消毒劑扣2分；4、進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，滅菌物品有滅菌標(biāo)簽和有效期，記錄規(guī)范得 2分；5、接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須消毒，消毒物品有消毒標(biāo)簽和有效期，記錄規(guī)范得2分；6、相關(guān)場所安裝空氣消毒設(shè)備，記錄規(guī)范得1分；7、及時更換醫(yī)療器械滅菌或消毒浸泡液，并有配制濃度、配制日期、有效期標(biāo)簽和配制更換記錄得 2分；8、消毒效果監(jiān)測記錄規(guī)范得 2分。醫(yī) 療 廣 告醫(yī)療廣告41、未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)發(fā)布

17、醫(yī)療廣告的現(xiàn)場審查不合格；2、醫(yī)療廣告中無醫(yī)療廣告證明文號的，扣 1分；3、醫(yī)療廣告中的診療科目與核準(zhǔn)診療科目不一致扣1分；3、醫(yī)療廣告中有禁止宣傳內(nèi)容的，扣 2分。綜 合 管 理完成主管部門任務(wù) 情況101、完成衛(wèi)生行政部門或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院安排的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)公共衛(wèi)生 事件以及其它臨時性任務(wù)；2、按時參加衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門組織召開的會議。滿意度101、轄區(qū)居民對村衛(wèi)生室提供服務(wù)的滿意程度，包括醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、服務(wù)質(zhì)量、 服務(wù)態(tài)度、服務(wù)費用和服務(wù)環(huán)境等內(nèi)容；2、實地問詢當(dāng)?shù)厝罕?，根?jù)情況酌情扣分?？偂⒎郑鹤ⅲ?、各項分扣完為止，不計負(fù)分；2、得分）110分的醫(yī)療機構(gòu)為合格單位；3、110分的

18、醫(yī)療機構(gòu)為限期整改單位。1、開展靜脈用藥的醫(yī)療機構(gòu)至少應(yīng)備有以下急救藥品：急救藥品：鹽酸腎上腺素（）、可拉明（）、洛貝林（）、西地蘭（）、非那根（）、氨茶堿（）、阿托品（）、止血敏（）、地塞米松（）、10喻萄糖酸鈣（）、10%»萄糖注射液（）、50%»萄糖注射液（）、2覦酊和70成醇等。2、設(shè) 備（1）基本設(shè)備：診桌（）、診椅（）、方盤（）、紗布罐（）、診察凳（）、聽診器（）、血壓計（）、體溫表（）、壓舌板（）、藥品柜（）、紫外線消毒燈（）、污物桶（）、高壓滅菌設(shè)備（）、處置臺（）?？谇辉\所：光固化燈（）、超聲潔治器（）、空氣凈化設(shè)備（）、高壓滅菌設(shè)備（三次預(yù)真空） （）、

19、（2）急救設(shè)備：氧氣瓶（袋）（）、開口器（）、牙墊（）、口腔通氣道（）、人工呼吸器（）。被查醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）：現(xiàn)場檢查人員（簽字）：年 月 日現(xiàn)場檢查時間： 年 月 日附件：需提交的校驗申請材料目錄1、放射診療許可校驗申請表；2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；3、放射診療許可證的正、副本（原件）；4、放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況說明；5、放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況說明；6、按規(guī)定的檢測周期對有關(guān)放射診療設(shè)備性能與輻射工作場所的檢測報告復(fù)印件；7、放射診療工作人員進行法律、法規(guī)、規(guī)章和專業(yè)防護知識培訓(xùn)、健康體檢和個人劑量監(jiān)測的證明材料復(fù)印件；8、放射事件發(fā)生與處理情況說明；9、年

20、度內(nèi)本單位放射工作開展情況報告或總結(jié)（應(yīng)使用A4規(guī)格紙打印，建議中文使用宋體小4號，英文使用12號字）。申請編號：( )(）第號放射診療許可校驗申請表申請項目申請單位（蓋章）申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制填寫說明1、申請項目：指X射線影像診斷，包括X射線CT影像診斷、CR、DR影 像診斷、牙科X射線影像診斷、乳腺X射線影像診斷、普通X射線機影像診 斷及其他X射線影像診斷。2、申請單位：應(yīng)為在衛(wèi)生行政主管部門依法登記的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全稱， 并與單位公章的名稱相一致，不得簡寫。3、負(fù)責(zé)人：法人單位是法定代表人，應(yīng)與在衛(wèi)生行政主管部門依法登記 的醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致；若非法人單位，請?zhí)顚懮暾垎挝坏闹?/p>

21、要負(fù)責(zé)人。4、地址：放射診療 工作場所所在地的詳細(xì)地址，應(yīng)注明其所在鎮(zhèn)、路（村） 及門牌號碼；如無牌號碼，應(yīng)注明其所在地易辯認(rèn)的位置，如電視臺東側(cè)等。5、聯(lián)系人：單位放射診療負(fù)責(zé)人或安全防護負(fù)責(zé)人。6、電話：單位辦公室電話。傳真：單位辦公室傳真號。7、機構(gòu)總?cè)藬?shù)：御的工作人員總數(shù)。8、放射工作人員數(shù)：從事各項放射診療工作的人員總數(shù)。9、射線裝置 主要參數(shù)”：指X射線機的管電流mA）和管電壓kV）、加速 器線束能量等主要性能參數(shù)。10、凡文字后有“”苞 應(yīng)當(dāng)選擇與申請內(nèi)容相符的方框中打醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)名稱（蓋章）負(fù)責(zé)人地 址郵編聯(lián)系人電話傳真機構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)許可證號原許可項目發(fā)證日期文許可校

22、驗項目X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR DRIM象診斷口牙科X射線影像診斷口乳腺X射線影像診斷口普通X射線機影像診斷口其他X射線影像診斷口提交資料放射診療許可校驗申請表口醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）口放射診療許可證的正、副本（原件）口放射診療設(shè)備、人員清單及變動情況說明口放射防護與質(zhì)量控制管理與檢測情況說明口按規(guī)定的檢測周期對有關(guān)放射診療設(shè)備性能與輻射工作場所的檢測報告復(fù)印件口放射診療工作人員進行法律、法規(guī)、規(guī)章和專業(yè)防護知識培訓(xùn)、健康體檢和個人劑量監(jiān)測的證明材料復(fù)印件?？诜派涫录l(fā)生與處理情況說明口射線裝置裝置名稱型號生產(chǎn)1家設(shè)備編號主要參數(shù)所在場所放射診療工作人員一覽表單位名稱（蓋

23、章）序 號姓名性 別出生年月學(xué)歷專業(yè)職稱工作類別本專業(yè)進修 培訓(xùn)情況體檢 日期體檢 結(jié)果防護知識 培訓(xùn)時間培訓(xùn)考 核結(jié)果本年度有無接受 個人劑量監(jiān)測放射防護與質(zhì)控設(shè)備清單單位名稱（蓋章）序號設(shè)備名稱規(guī)格及型號臺件數(shù)生產(chǎn)廠家設(shè)備狀況母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請書申請單位（章）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）登記號申請日期年 月 日中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1 .此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗時專用。2 .表1醫(yī)療保健機構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3 .表1隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目

24、的號碼，只能填一個。4 .表1所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。5 .表1服務(wù)對象 填寫要求同4。6 .表1法定代表人 醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的， 填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。7 .表2在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8 .表2人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療 保健技術(shù)人員。9 .表3設(shè)備 醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項 填寫。表1醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準(zhǔn)等級:登記號 所有制形式（1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作（5）其他 （）隸屬 （1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼 法定代表人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別國女出生年月專業(yè)出生年月專