住院醫(yī)生電子病歷

1、住院醫(yī)生電子病歷消息管理：1. 提供日常工作提醒功能，包括：時(shí)限質(zhì)控提醒、缺寫次數(shù)質(zhì)控提醒、整改通知、會(huì)診通 知、 住院天數(shù)二29天、打回病歷提醒、三天未確診病歷提醒：病歷質(zhì)控提醒：可由提醒消息點(diǎn)擊直接定位至病歷缺陷位置2. 消息提醒具備工作量導(dǎo)向功能，可以實(shí)現(xiàn)根據(jù)臨床管理標(biāo)準(zhǔn)要求，提示醫(yī)生每日需要完成的臨床工作，并對(duì)未完成的工作進(jìn)行提醒，醫(yī)生可以直接在提醒表中根據(jù)列岀的信息索引如病床號(hào)進(jìn)入到相應(yīng)的診療操作處理界而病歷書寫：1. 能夠?qū)⒃\療指南有關(guān)內(nèi)容自動(dòng)融合到病歷中， 書寫病歷時(shí)可在同一頁(yè)而上實(shí)現(xiàn)與患者相 關(guān)的特殊符號(hào)、檢驗(yàn)報(bào)告、檢查報(bào)告、醫(yī)囑、鑒別診斷知識(shí)庫(kù)、結(jié)構(gòu)化關(guān)鍵詞、生命體征數(shù)據(jù)、醫(yī)

2、學(xué)圖片等信息的自由寫回，并提供已書寫病歷維護(hù)權(quán)限申請(qǐng)2. 病歷系統(tǒng)模板制作可模塊化調(diào)整。如病人原本在 A科室寫了一份入院記錄，轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)到 B科室 繼而岀院。 B 科室的醫(yī)生能直接編寫一份最后診斷文書，自動(dòng)填充到 A 科室寫的 入院記錄里 的最終診斷處。3. 臨床醫(yī)生能在病歷系統(tǒng)中，在病程合并的情況下修改內(nèi)容，不需要每個(gè)病程單獨(dú)進(jìn)入修改。4. 臨床醫(yī)生能在病歷系統(tǒng)中，能同時(shí)支持翻開同一個(gè)病人多份不同文書記錄進(jìn)行編借書寫。5. 支持在線調(diào)閱各種醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)內(nèi)容。支持知識(shí)庫(kù)模板、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)內(nèi)容的快捷引用臨床數(shù)據(jù)集成：1. 對(duì)于必須書寫工程未進(jìn)行操作的，可自動(dòng)識(shí)別并提醒：具備病歷文書最低審簽者提醒, 岀現(xiàn)與

3、性別不符合信息時(shí)立即提醒2. 產(chǎn)品設(shè)訃能表達(dá)以電子病歷為核心的理念，能夠?qū)⒒颊咚械木驮\、檢驗(yàn)、檢查、手術(shù)、囑、護(hù)理等全部信息按照就診次進(jìn)行展現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)患者全方位診療數(shù)據(jù)集成3. 提供患者重要住院信息匯總瀏覽功能，包括住院天數(shù)、檢査報(bào)告信息、檢驗(yàn)報(bào)告信息、 近期 用藥信息、病程記錄、護(hù)理記錄等4. 可按類型進(jìn)行全部醫(yī)囑信息進(jìn)行分類，并可對(duì)單條醫(yī)囑內(nèi)容進(jìn)行分析授權(quán)協(xié)作：1. 提供患者跨科協(xié)作申請(qǐng)功能，支持患者列表右鍵快捷發(fā)送功能，選擇協(xié)作類型、接收科 室進(jìn) 行臨時(shí)患者病歷授權(quán)，跨科結(jié)朿后取消授權(quán)。2. 病歷系統(tǒng)中，對(duì)病歷文書權(quán)限管控細(xì)分。本人書寫的病歷正常只能本人修改，但可以設(shè) 巻權(quán) 限例如：該病

4、人的管床醫(yī)生能修改該病人的所有病歷； 該科室的上級(jí)醫(yī)師能修改病 人的病歷。 所有修改痕跡要保存，能前端查閱。病案管理：1. 病案返修：對(duì)簽收后的病案發(fā)現(xiàn)缺陷，病案室人員可以直接將需要修改的缺陷病歷文書打回到醫(yī)生工作站重新修改2. 病案登記：對(duì)于患者已經(jīng)復(fù)印的病歷可以在電子病歷中做復(fù)印標(biāo)記，登記復(fù)印后的病歷不能再召回修改3. 診斷對(duì)照：具備 ICD 診斷與臨床診斷映射維護(hù)功能質(zhì)量管理 :1. 質(zhì)控信息通過(guò)信息系統(tǒng)在醫(yī)師與管理部門間交互，初步實(shí)現(xiàn)過(guò)程質(zhì)量控制。支持對(duì)病歷 進(jìn)行 環(huán)節(jié)或終末質(zhì)控， 質(zhì)控消息可直接傳達(dá)至責(zé)任醫(yī)生處， 并對(duì)反應(yīng)及整改完成情況進(jìn) 行跟蹤管 理，了解各提醒信息的反應(yīng)進(jìn)度，病歷

5、內(nèi)容缺陷的標(biāo)記和修改痕跡需在同文件 同位置展現(xiàn)2. 支持質(zhì)控評(píng)分干預(yù)機(jī)制，質(zhì)控部門有權(quán)限對(duì)評(píng)分結(jié)果進(jìn)行修正，提供病歷評(píng)分自左義配 巻功 能，能夠跟電子病歷系統(tǒng)中任務(wù)記錄進(jìn)行串連配苣，并實(shí)現(xiàn)基于任務(wù)的自動(dòng)扣分功 能院人醫(yī)務(wù)高級(jí)管理 :1. 提供工具，能夠采用儀表盤、柱狀圖、餅狀圖等方式，靈活地將電子病歷系統(tǒng)內(nèi)的出入次等信息配置并實(shí)時(shí)展示2. 提供全院科室電子病歷使用進(jìn)度統(tǒng)汁及電子病歷系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)庫(kù)維護(hù)管理系統(tǒng)信息審計(jì) ：1. 提供直觀的系統(tǒng)運(yùn)維管理功能，對(duì)于出現(xiàn)的系統(tǒng)效勞錯(cuò)誤可進(jìn)行自動(dòng)記錄，包括效勞名 異常產(chǎn)生的相關(guān)路徑、對(duì)應(yīng)的存儲(chǔ)過(guò)程 SQL 執(zhí)行語(yǔ)句、異常信息內(nèi)容等2. 對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的創(chuàng)立

6、、修改、刪除等任何操作自動(dòng)生成、保存審計(jì)日志3. 用戶登錄電子病歷系統(tǒng)、訪問(wèn)系統(tǒng)時(shí)，自動(dòng)生成、保存使用日志并形成趨勢(shì)變化圖其他：1. 為防止病歷雷同，以及保證診療關(guān)鍵信息得到有效確認(rèn)，必須具備以下功能：具備點(diǎn)選 管理功能，通過(guò)可視化方式區(qū)別未處理過(guò)的元素2. 為滿足電子病歷功能標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)于權(quán)限管理要求，必須具備以下功能： 具備有效日期、生效日期、失效日期、用戶鎖泄、保密等級(jí)、無(wú)資質(zhì)醫(yī)生管理3. 為保證系統(tǒng)版本的高度統(tǒng)一，同時(shí)也允許每家醫(yī)院提岀個(gè)性化需求，必須具備以下功能 備功能開發(fā)設(shè)汁管理界面，至少包括配置編號(hào)、配置名稱、配程值、配置說(shuō)明、醫(yī)院 科室代碼門診醫(yī)生電子病歷門診病歷書寫1支持初診

7、、復(fù)診的病歷書寫；稱、痕跡: 具 /、代碼、2提供門診病歷模板，如結(jié)構(gòu)化病歷模板、節(jié)點(diǎn)模板、整體模板，文本模 等多種病歷書寫方式；3提供特殊字符、表格、圖片、上下標(biāo)，分?jǐn)?shù)，醫(yī)學(xué)公式，單位換算；4支持在門診病歷書寫過(guò)程中，支持查看和引用檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容；5支持在門診病歷書寫過(guò)程中，支持查看和引用檢查報(bào)告內(nèi)容；6支持在門診病歷書寫過(guò)程中，同屏查看門診病歷模板，并可一鍵引用到當(dāng)前病歷中；7支持在門診病歷書寫過(guò)程中，同屏查看門診歷史病歷，并可一鍵引用歷史病歷到當(dāng)前病歷中；8支持在門診病歷書寫過(guò)程中，將當(dāng)前書寫的病歷一鍵保存成節(jié)點(diǎn)模板，如將主訴保存成主訴節(jié)點(diǎn)模板；9支持在門診病歷書寫過(guò)程中，將當(dāng)前書寫的病歷

8、一鍵保存成整體模板；10提供病人過(guò)敬史編輯及查看功能，能夠查閱病人歷次過(guò)敬信息； 11 支持病人歷次門診、 住院病歷的查看功能， 包括病歷、檢驗(yàn)、檢查資 料。模板維護(hù)1提供個(gè)人以及科室整體模板、節(jié)點(diǎn)模板維護(hù)功能；2支持在系統(tǒng)中查詢及引入模板庫(kù)中維護(hù)好的結(jié)構(gòu)化模板，進(jìn)行整體模板、節(jié)點(diǎn)模板樣式維護(hù)；3支持在系統(tǒng)中進(jìn)行整體模板、節(jié)點(diǎn)模板內(nèi)容維護(hù)，模板引入時(shí)能夠選擇覆蓋當(dāng)前，或者光標(biāo)處引入功能，支持按照病歷各個(gè)模塊自動(dòng)導(dǎo)入維護(hù) 好的 模板內(nèi)容；4支持在門診病歷書寫過(guò)程中，將當(dāng)前書寫的病歷一鍵保存成節(jié)點(diǎn)模板，如將主訴保存成主訴節(jié)點(diǎn)模板。門診科室管理1提供科室級(jí)文本模板的維護(hù)功能；門診質(zhì)量管理1 系統(tǒng)的病歷自查功能支持對(duì)病歷文檔的完整性進(jìn)行檢查， 填寫不完整的 病 歷會(huì)提醒醫(yī)生繼續(xù)完成填寫；2支持通過(guò)設(shè)定，填寫不完整的病歷不允許進(jìn)行打??；3提供針對(duì)門診主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查等節(jié)點(diǎn)的控制，如主訴少于 4 個(gè)字或者病史 / 現(xiàn)病史少于 6 個(gè)字那么進(jìn)行提醒并不允許保存；4提供針對(duì)空白病歷不允許保存的功能；5提供主訴、現(xiàn)病史等專項(xiàng)檢查缺陷統(tǒng)計(jì)報(bào)表；門診病歷打印1支持門診病歷的診間打印模式；2支持門診病歷的集中打印模式；3支持與醫(yī)院自助設(shè)備整合，提供門診病歷的自助打??；4自助打印病歷的情況下，