患者病情評(píng)估和術(shù)前討論管理制度

1、邳州市中醫(yī)院患者病情評(píng)估管理制度為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能 夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情 變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治 療，根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，醫(yī) 院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定患者評(píng)估管理制度1、明確規(guī)定對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估工作由注冊(cè)的職業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，或 者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)施。2、醫(yī)院制定患者評(píng)估的項(xiàng)目、重點(diǎn)范圍、評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時(shí) 限要求、記錄文件格式、評(píng)估操作規(guī)范與程序。3、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的 診療活動(dòng)。4、醫(yī)院職

2、能部門(mén)定期實(shí)施檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)管患者評(píng)估工 作，對(duì)考核結(jié)果定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改，保證醫(yī)療質(zhì)量。5、醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估。重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)前、 麻醉前、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、住院病人再評(píng) 估、手術(shù)后評(píng)估、出院前評(píng)估。6、醫(yī)師對(duì)門(mén)診病人進(jìn)行評(píng)估時(shí)要嚴(yán)格掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格按照 患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴(yán)禁將需住院治療的病人進(jìn) 行門(mén)診觀察治療。假如門(mén)診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療， 醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細(xì)告知患者可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，并簽 署患者的名字。7、病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病 情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出

3、正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照 疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者 其委托人。8、對(duì)病人在入院后發(fā)生的特殊情況的，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)生請(qǐng)示， 再請(qǐng)科主任共同再次評(píng)估。必要時(shí)可申請(qǐng)會(huì)診，再集體評(píng)估。9、病人在入院經(jīng)評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的， 應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告 知。10、麻醉科手術(shù)室實(shí)行患者病情評(píng)估制度，對(duì)手術(shù)科室的病人進(jìn) 行風(fēng)險(xiǎn)判斷，要求手術(shù)科室在術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評(píng)估，及時(shí) 調(diào)整診療方案。11、手術(shù)前實(shí)行患者病情評(píng)估，術(shù)前主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人按照手術(shù) 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容逐項(xiàng)評(píng)估。12、對(duì)于急危重癥患者實(shí)行患者病情

4、評(píng)估，根據(jù)患者病情變化采 取定期評(píng)估、隨機(jī)評(píng)估兩種形式。及時(shí)調(diào)整治療方案。13、臨床醫(yī)生除了對(duì)患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評(píng)估，還應(yīng)該對(duì) 患者的心理狀況作出正確客觀的評(píng)估，全面衡量患者的心理狀況，對(duì) 有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行必要的登記并作記錄，隨時(shí)請(qǐng)心理 學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。14、所有的評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉 或無(wú)法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬。15、患者評(píng)估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)邳州市中醫(yī)院術(shù)前討論制度（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn) 行術(shù)前討論。（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、 護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要 點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施； 是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字） 麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況 與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者， 應(yīng)提前 2-3 天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員