病歷質(zhì)量管理獎罰辦法

1、大荔縣婦幼保健院病歷質(zhì)量管理獎罰辦法 客觀、準確、完整、及時書寫醫(yī)療文書，是醫(yī)務人員的責任。病歷的書 寫必須符合病歷書寫基本規(guī)范 、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定要求。為了充 分調(diào)動我院醫(yī)務人員參與病案質(zhì)控的積極性， 進一步提高醫(yī)療文書綜合質(zhì)量 和臨床醫(yī)師診治水平，減少醫(yī)療缺陷，防范醫(yī)療糾紛，保障醫(yī)療安全，擬定 以下管理及獎罰辦法：一、由醫(yī)務科組織每月對住院病歷（包括運行病歷及終末病歷）進行質(zhì) 量檢查（運行病歷隨時抽查，數(shù)量不限；終末病歷專人每份檢查） ，并通報 存在的問題。二、出院病歷經(jīng)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組及科主任檢查后應在出院 3 天內(nèi) 送病案室歸檔，每超過 1 天一份病歷扣責任科室 50 元；歸檔

2、病歷未檢查或 無上級醫(yī)師簽字，每份扣科主任 10 元。住院死亡病歷在病人死亡后 7 天內(nèi) 應歸檔，每超過 1 天一份病歷扣責任科室 50 元。以上罰款從該科室的勞務 費中扣除，每月結(jié)算 1 次（由病案室負責統(tǒng)計上報醫(yī)務科 ）。三、凡遺失住院病歷，給予責任人每份罰款 100 元，除責令其科室和 責任人重寫、整理及恢復該病歷外，因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失，由責任人 和科室共同承擔，并通報全院。四、對故意銷毀或隱匿病歷者，除給予其責任人每份罰款 100 元外， 因此而造成醫(yī)院的經(jīng)濟損失， 由責任人承擔， 通報全院，并追究其法律責任。五、住院病歷的病案首頁一旦經(jīng)科主任簽名上交到病案室，該病歷則被 認定為

3、經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷。 各臨床科室每月甲級病案率 （總分 90 分以上） 必須90%。已經(jīng)過科室質(zhì)控的病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為乙級病 案數(shù)超過總病案數(shù) 10% ，每份處罰責任科室 150 元，其責任人必須在規(guī)定 的時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。已經(jīng)過科室質(zhì)控的住院病歷被院級病案質(zhì)控小組檢查確定為丙級病案，每份處罰責任人 500 元，責任科質(zhì)控人員 500 元，其責任人必須在規(guī)定的 時間內(nèi)重寫該病歷，以達到甲級病案為準。六、病案首頁不按住院病案首頁填寫要求與說明填寫者，缺一項扣 主管醫(yī)師 10 元。七、運行病歷發(fā)現(xiàn)以下問題的每項罰款50 元，病歷書寫未按時限完成的，每超過 24 小

4、時加罰 50 元，逐日累加。1 、 入院記錄、再次或多次入院記錄未在患者入院后 24 小時內(nèi)完 成； 24 小時內(nèi)入出院記錄未在患者出院后 24 小時內(nèi)完成， 24 小時內(nèi) 入院死亡記錄未在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。2 、首次病程記錄 未在患者入院 8 小時內(nèi)完成。3 、主治醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院 48 小時內(nèi)完成?？浦魅?（副主任醫(yī)師） 72 小時內(nèi)未查看患者并對患者的診斷、治療、處理提 出指導意見。4、未按規(guī)定時限及規(guī)范書寫病程記錄，對重要陽性檢查結(jié)果無記錄分 析及處理記錄或復查；病程記錄中未記錄重要的病情變化或重要的診療措 施；對病情變化無分析和相應處理意見；未反映更改重要醫(yī)囑

5、的理由。5 、 轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情 況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn) 出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院 情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事 項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等，未按要求完成。6 、住院一月未按要求書寫階段小結(jié)，階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日 期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、 診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。7、未按要求完成搶救記錄。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶 救措施時做的記錄。 因搶救急?；颊撸?未能及時書寫

6、病歷的， 有關醫(yī)務 人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病 情變化情況、 搶救時間及措施、 參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職 稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。8 、病危病人不下達或不及時下達病危醫(yī)囑和病危通知書，或有病危通 知書而無病危醫(yī)囑、有病危醫(yī)囑無病危通知書。9 、手術病人無術前小結(jié) （急診入院 5 小時內(nèi)手術病人除外） ；手術記錄 未在規(guī)定時限內(nèi)（ 24 小時內(nèi)）完成；無術后記錄；術前小結(jié)、手術記錄書 寫不規(guī)范。10 、各種知情同意書無醫(yī)師或病人本人簽字 （患者不具備完全民事行為 能力時由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，由其近親屬簽字；沒有 近親屬的

7、，由其關系人簽字；為搶救患者，在其法定代理人或近親屬、關系 人無法及時簽字的情況下，由院長或被授權的責任人簽字 ）。11 、醫(yī)囑書寫不規(guī)范、字跡不清楚、涂改，或藥名書寫未使用通用名， 不完整、使用不規(guī)范的縮寫和化學元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑 量、用法的。12 、出院病歷在歸檔前未將檢查報告單分類按順序張貼好并將陽性結(jié)果 用紅筆做標識，或檢查報告單錯貼、漏貼、丟失。13 、會診不規(guī)范。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請 發(fā)出后 24 內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10 分鐘 內(nèi)到場， 并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。 急會診申請應由科主任或 者二值班醫(yī)師發(fā)出或者審

8、簽，值班醫(yī)師不得隨意發(fā)出急會診申請。15 、疑難危重病人 3 天內(nèi)、死亡病人 1 周內(nèi)無討論記錄。八、門急診病歷（含留觀病歷）1 、不書寫門急診病歷者每份罰款 50 元；2 、書寫不合格門 （急）診病歷每份罰款 20 元；（ 缺主訴、現(xiàn)病史、體檢、 診斷和處理任何一項者為不合格） ；3 、值班醫(yī)師不書寫急診留觀病人的觀察、搶救記錄者罰款 50 元。九、每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會通過醫(yī)務科組織全院病案質(zhì)量管理委員 會成員，進行一次抽查、評估，評出病案書寫質(zhì)量優(yōu)秀個人通報全院表揚， 并按照改革方案給予獎勵。十、對經(jīng)院級病案質(zhì)量管理委員會評為甲級病案的終末病歷，每份獎勵 責任科室 10 元，其中責任醫(yī)

9、師 7 元，質(zhì)控人員 3 元，每月統(tǒng)一發(fā)放到科室 （由科室分配到個人 ）。十一、以上辦法經(jīng)本院病案質(zhì)量管理委員會 2014 年 7 月 25 日會議通 過，自 2014 年 8 月起執(zhí)行。附件一：乙級病案評定標準附件二：丙級病案評定標準附件一：乙級病案評定標準符合以下條件之一者評定為乙級病歷：1、病歷質(zhì)評分v 90分；2 、?？撇v缺專科情況記錄；3 、首次病程記錄中缺鑒別診斷、診療計劃；4 、缺新入院病人前 3 天連續(xù)日常病程記錄，或手術病例缺術后 3 天連 續(xù)日常病程記錄；或手術病例術后 3 天無主刀醫(yī)師查房；5 、新入院病人 48 小時內(nèi)或手術病例術前無上級醫(yī)師查房（或查看） 記錄；6

10、、缺階段小結(jié)，或住院超過 30 天未按照規(guī)定書寫階段小結(jié)；7 、搶救病例無搶救記錄；8 、轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄；9 、占位性病變經(jīng)手術治療者缺病理檢查報告單；10 、關鍵處有涂改（關鍵處涂改指的是生命體征的涂改、 成對器官左右 的涂改、改動一個字對整句話意思有改變的涂改） ；附件二：丙級病案評定標準符合以下條件之一者評定為丙級病歷：1 、病歷質(zhì)評 <70 分；2 、病歷缺頁致病歷不完整；3 、病案首頁信息未填寫；4 、病歷丟失，抽查的病歷無法提供；5 、未取得執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師書寫的病歷（入院記錄、首次病程記錄、手術 記錄、出院記錄及死亡記錄）或醫(yī)囑無本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名；6 、終末病歷缺入院

11、記錄（實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄） ；7 、終末病歷缺首次病程記錄或無病程記錄或缺出院記錄；8 、缺三級醫(yī)師查房記錄，未做到上級醫(yī)師對危重病人查房（或查看） 至少每天一次、對病重病人查房（查看）至少 1 次/2 天；9 、死亡病例缺死亡記錄或死亡討論記錄；10 、危重、疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄；11 、疑難病例缺疑難討論記錄；12 、擇期手術或急診二級以上手術缺術前小結(jié)；13 、病情較重或難度較大的手術病例缺術前討論記錄；14 、手術病人病歷無手術記錄或麻醉記錄 （局麻應在手術記錄中注明） ；15 、新開展的手術、 新技術或大型手術缺由科主任或其授權的上級醫(yī)師 簽名確認；16 、缺特殊檢查 （治療） 同意書或缺患者 （近親屬） 簽名；17 、缺手術 （含擴大手術范圍 ） 同意書或麻醉同意書或缺 （近親屬 ） 簽名；18 、模仿他人或代替他人簽名；19 、粘貼的病歷