氣管切開術(shù)(Tracheotomy)

1、外科氣管切開術(shù)Tracheotomy一、一、定義 氣管切開術(shù)（氣管切開術(shù)（tracheotomytracheotomy）系切開頸段氣管（一般為3、4氣管環(huán)），放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種搶救危重病人的搶救危重病人的急救手術(shù)。二、應用解剖二、應用解剖 邊界與比鄰邊界與比鄰頸段氣管頸段氣管 上 環(huán)狀軟骨 下 胸骨上窩 前 皮膚、筋膜、甲狀腺峽部（2-4環(huán)），無名動脈（7-8環(huán)） 后 食管 側(cè) 頸部A、V、N。 解剖層次（由淺層到深層）解剖層次（由淺層到深層） 皮膚 淺筋膜（皮下組織）：有時可見粗大的頸前靜脈頸前靜脈 封套筋膜與舌骨下肌群：二者

2、在中線處形成白線白線 氣管前筋膜：將甲狀腺和氣管包裹在一起，下通縱隔。 氣管與食管 椎前筋膜與椎前肌群深筋膜安全三角安全三角 在體表，上位環(huán)狀軟骨，兩側(cè)為胸鎖乳突肌前緣，尖為胸骨上切跡，稱為氣管切開的安全三角，包括78個 氣管軟骨環(huán)及甲狀腺峽部三、根據(jù)解剖引發(fā)的思考三、根據(jù)解剖引發(fā)的思考 切開切開過高過高： 損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后喉狹窄，拔管困難。 損傷甲狀腺峽部，術(shù)中術(shù)后出血。 切開切開過低過低： 損傷氣管前方的無名動靜脈，術(shù)中術(shù)后嚴重的出血。 氣管切口滑入胸腔，引起嚴重的縱隔氣腫（兒童多見）。 切開切開過深過深：損傷氣管后壁及食管-氣管食管瘺。 切開切開過偏過偏： 損傷食管、喉返N, 頸內(nèi)動靜

3、脈。切開過程中切開過程中可能可能遇到的遇到的出血的大血管出血的大血管 淺層：皮下組織中可能遇到頸前靜脈 深層 ： 氣管表面可能遇到甲狀腺下靜脈及甲狀腺最 下動脈 損傷甲狀腺峽部（甲狀腺血供豐富）四、適應癥四、適應癥（1）一切喉梗阻： 如急性喉頭水腫、喉白喉、急性會厭炎等，應于發(fā)生青紫或嚴重呼吸苦難前切開較為適宜。上呼吸道梗阻性呼吸困難特征：鎖骨上窩、胸骨上窩、肋間隙和上腹部凹陷，并有喘鳴，發(fā)紺等缺氧癥狀。四、適應癥四、適應癥（2）各種原因造成的下呼吸道分泌物潴留顱腦外傷、藥物中毒、高位截癱等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。四、適應癥四、適應癥呼

4、吸道燒傷應早期氣管切開（1224小時,組織間液滲出，是水腫的高峰期）。 傷后24小時,腫脹嚴重、有焦痂形成，氣管位置變深，切開時解剖標志不清，手術(shù)中尋找氣管困難，會延誤搶救時機 ；四、適應癥四、適應癥心、胸及腹部疾?。ㄈ缍喟l(fā)肋骨骨折 ），一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等。四、適應癥四、適應癥各種原因所致的呼吸功能衰竭、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留，需行人工輔助呼吸，若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者。（氣切可以減少氣道解剖死腔的50%）。四、適應癥四、適應癥 破傷風,在病情發(fā)展,出現(xiàn)喉分泌物增多時應及時行氣管切開五、手術(shù)時機的選擇五、手術(shù)時機的選擇 正確掌握氣管切開術(shù)適應證后，選

5、擇氣管切開術(shù)的時機也是一個極為重要的問題。 應根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定，即呼吸道阻塞的病因、氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設備和技術(shù)條件、家屬對手術(shù)目的理解和同意。1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的 呼吸困難，經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者，應積極保守治療、嚴密觀察病情變化，如不能很快消除，甚至會進一步加重者，應及早做氣管切開術(shù)。 對昏迷和各種原因引起的下呼吸道分泌物潴留者，為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，應及早作氣管切開術(shù)。 急性會厭炎病情發(fā)展異常迅猛，個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死

6、亡。因此，對急性會厭炎患者應特別提高警惕。2 2、吸氣性呼吸困難分度、吸氣性呼吸困難分度不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者，均必須急診手術(shù)，不應保守觀察。3、病人全身情況、病人全身情況 年輕力壯能耐受較長時間的呼吸困難，以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機會較大者，氣管切開術(shù)可暫緩。 兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差，以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者，應及早作氣管切開術(shù)。六、術(shù)前準備六、術(shù)前準備 1、與患者及家屬談話簽字 2、檢查患者的凝血功能情況檢查患者的凝血功能情況 3、準備氣管切開包 4、根據(jù)年齡選擇合適的氣管套管 5、準備吸引器及吸痰管 6、準備供氧 7、必要時準備氣管插管 8、照

7、明（站燈照明常難達深部， 最好佩帶頭燈）氣管套管的選擇氣管套管的選擇 成年男性一般用直徑10mm,女性 9mm。七、手術(shù)方法七、手術(shù)方法 體位體位 麻醉麻醉 切口切口 分離氣管前組織分離氣管前組織 切開氣管切開氣管 插入、固定氣管套管插入、固定氣管套管 創(chuàng)口處理創(chuàng)口處理體位體位 一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，下頦下頦-喉結(jié)喉結(jié)-胸骨上切跡成一直線胸骨上切跡成一直線，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，術(shù)區(qū)消毒鋪巾術(shù)區(qū)消毒鋪巾麻醉麻醉一般采用一般采用2%2%利多卡因局部麻醉利多卡因局部麻醉, ,昏迷、窒息昏迷、窒息或其他危重病人或其他危重病人, ,可以不用麻醉。（耳鼻咽可以不用麻

8、醉。（耳鼻咽喉科通常采用喉科通常采用1 1利多卡因利多卡因10ml10ml腎上腺素腎上腺素3 3滴滴作為局麻用藥，同時起作為局麻用藥，同時起止血止血作用）作用） 若無明顯呼吸困難，若無明顯呼吸困難，宜在全麻插管下進行。宜在全麻插管下進行。 昏迷病人，無需麻醉昏迷病人，無需麻醉切口切口 自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上窩一橫指處沿頸前正中線切開皮膚分離皮下組織分離皮下組織 分離皮下組織，顯露封套筋膜及白線、如情況危急, 可直接切至舌骨下肌群。分離舌骨下肌群分離舌骨下肌群 直鉗沿白線向深部上下分離兩側(cè)舌骨下肌群，邊分離邊用拉鉤將肌肉牽向兩側(cè)，直到顯露氣管前筋膜及甲狀腺峽部。要求拉鉤的力量應均勻，邊分邊摸氣管

9、邊分邊摸氣管。 分離過程中摸不到氣管而分離過程中摸不到氣管而“迷失方向迷失方向”怎怎么辦么辦? ? 因氣管越往下位置越深，越難定位。應先找到喉結(jié)環(huán)狀軟骨后再往下 “順藤摸瓜”可較容易辨認氣管的位置 分離過程中遇到分離過程中遇到甲狀腺峽部甲狀腺峽部怎么辦怎么辦? ? 可用中彎在甲狀腺前筋膜下緣與氣管前筋膜之間將甲狀腺峽部游離用拉鉤將峽部向上拉以暴露3-4氣管環(huán),或用止血鉗將峽部鉗夾切斷，斷端縫扎。確定氣管并麻醉確定氣管并麻醉 向氣管內(nèi)注入2利多卡因12ml，預防咳嗽,注入前先回抽看有無氣泡。切開前準備切開前準備 1、術(shù)區(qū)充分止血。 2、器械：尖刀、Allis 鉗、吸引器、吸痰管 3、氣管套管（鐵

10、管或帶氣囊的塑料管）切開氣管切開氣管 在24氣管環(huán)處用尖刀“” 形切開氣管（過程中需要Allis 鉗輔助）。注意：刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺，。插入氣管套管插入氣管套管 插入大小適合，帶有管芯的氣管套管，插入外管后，立即取出管芯，放入內(nèi)管。吸痰管吸凈分泌物，并檢查有無出血。一定要判斷氣管套管是否在氣管內(nèi)一定要判斷氣管套管是否在氣管內(nèi) 對有自主呼吸的患者:可用棉簽細絲或套管系帶放在氣管套管上面看有無隨呼吸飄動; 對無自主呼吸的患者: 尤為重要。 可用吸痰管吸痰時可插入的深度來判斷; 按壓患者胸部看細絲有無隨按壓飄動; 接呼吸機觀察一陣了解血氧情況或呼吸 機有無報警

11、。固定氣管套管固定氣管套管 確定氣管套管在氣管內(nèi)后氣囊充氣，撤掉兩側(cè)的拉鉤，最后以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。創(chuàng)口處理創(chuàng)口處理 切口一般不予縫合(切口過長可縫合一針，縫上不縫下)，以免引起皮下氣腫。皮下可填塞碘仿沙條一條止血，最后用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。氣管切開術(shù)視頻并發(fā)癥及其防范并發(fā)癥及其防范1皮下氣腫 主要由于氣管前軟組織分離過多、皮膚縫合過緊和術(shù)后咳嗽所致。單純的皮下氣腫一般危害不大，無需特殊處理。應警惕皮下氣腫的信號性癥狀意義，其可提示存在縱隔氣腫或氣胸。并發(fā)癥及其防范并發(fā)癥及其防范2. 縱隔氣腫 術(shù)中氣管前筋膜分離過多； 喉阻塞時肺內(nèi)壓力

12、增高導致肺泡破裂，空氣經(jīng)肺間質(zhì)至肺門，進入縱隔； 皮膚切口過低達胸骨上窩或更低處理：胸外會診協(xié)助抽氣并發(fā)癥及其防范并發(fā)癥及其防范3.氣胸，少見。手術(shù)中損傷胸膜頂所致，由于小兒胸膜頂較高，發(fā)生機會較多。許多學者的經(jīng)驗表明，氣管切開術(shù)前插入氣管插管可預防和減少氣胸的發(fā)生。并發(fā)癥及其防范并發(fā)癥及其防范4. 術(shù)后出血。 原發(fā)性出血：術(shù)中止血不充分，頸前靜脈、頸前靜脈、甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下動脈和甲狀腺甲狀腺下靜脈、甲狀腺最下動脈和甲狀腺峽峽為較常見的出血部位。輕者可用一凡士林紗條填塞壓迫止血；重者提示可能傷及較大血管，應立即打開傷口探查、止血。 繼發(fā)性出血：盡管較少見，但后果極為嚴重，可造成病人迅速死亡。通過改善手術(shù)技巧和術(shù)后護理可減少發(fā)生的機會。頭臂干（即無名動脈）是最常見的出血部位。并發(fā)癥