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(章)登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)醫(yī)療機構(gòu)申請變更登記注冊書醫(yī)療機構(gòu)名稱法定代表人(主要負責(zé)人)(章)申請日期年月日批準文號字()1第號中華人民共和國衛(wèi)生部制申請變更登記事項項目原核準登記事項申請笠更登記事項名稱地址法定代表人(主要負責(zé)人)類別服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)7備注提交文件、證件及上級主管部門意見申請艾更登記提交文件、證件申請艾更登記理由法定代表人(主要負責(zé)人)簽字:年月日醫(yī)療機構(gòu)地址:郵編:聯(lián)系人:電話:上級主管部門簽署意見年月日(章)設(shè)置地的區(qū)(縣)衛(wèi)生局意見年月日(章)受理、審查、核準醫(yī)療機構(gòu)變更登記受理通知編號:受理人員意見簽字:年月日審查(調(diào)查、核實)人員意見簽字:年月日核準變更登記事項服務(wù)對象服務(wù)方式診療科目床位(牙椅)備注:主審人意見簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字:年月日局長核批簽字:年月日核發(fā)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(醫(yī)療機構(gòu)代碼)核準日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:年月日醫(yī)療機構(gòu)登記公告刊登情況記錄記錄入簽字:年月日備注
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