醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”考題答案

1、三基三嚴(yán)專項(xiàng)培訓(xùn)“醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度”考題答案姓名：科室：成績:一、問答題:1、醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度有哪十三項(xiàng)?1.診負(fù)責(zé)制2,三級醫(yī)師查房制度3.疑難病例討論制度4.手術(shù)前討論制度5.死亡病例討論制度6.危重癥搶救制度7.會診制度8查對制度9.病歷書寫基本規(guī)范10.值班、交接班制度11.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度12,分級護(hù)理制度13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理制度。2、根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)規(guī)定，患者或其家屬及其代人在患者出院后持相關(guān)證明，可否在醫(yī)院病案室復(fù)印病歷？如可復(fù)印，只能復(fù)印病歷的那些內(nèi)容？門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報告）醫(yī)

2、學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護(hù)理記錄、出院記錄。3、完整病歷中那些部分屬于主觀病歷？那些部分屬于客觀病歷？主觀：病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄疑難病歷討論記錄死亡病歷討論記錄。客觀：入院記錄體溫單醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告護(hù)理記錄出院記錄。二、填空題：診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確

3、的病人應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。3、三級醫(yī)師查房制度中科主任主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)每周查房12次，應(yīng)由主治醫(yī)師總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。4、三級醫(yī)師查房制度中的科主任主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房目的是為了解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查新的治療方法及參加全科會診。5、主治醫(yī)師查房應(yīng)每旦查房一次，應(yīng)有本病房總住醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。6、住院醫(yī)師查房應(yīng)對所管的病人每日至少查房二次3般要求上下一班前各巡視一次和晚查房一次，-重危病人和新入院病人重點(diǎn)查房并增加巡

4、視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。7、凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)教部組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。9、術(shù)前討論旨在明確術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥（或禁忌癥）手術(shù)方案前評估準(zhǔn)備情況；術(shù)中或術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及對策。防止醫(yī)療差錯事故，提高醫(yī)療安全性。10、凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進(jìn)行，但一般不超過2周。11、死亡病例討論由科主主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)教部派人

5、參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入記入病歷。12、死亡病例討論必須明確以下問題：（1）死亡原因診斷是否正確（3）治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時。（4）從中吸取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。（5）今后的努力方向。13、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確清晰完整，并準(zhǔn)確記錄時間。醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時電話通知醫(yī)教部或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)教部，另外一份貼在病歷上。危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)教部和科主任。14、會

6、診制度中要求凡疑難病例，均應(yīng)及時申請相關(guān)科室會診。申請會診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，女口.化驗(yàn)X光片等相關(guān)資料，填好會診申請單。會診包含科內(nèi)會診科間會診門診會診病房會診急診會診院內(nèi)大會診院外會診外出會診。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。15、會診醫(yī)師要求住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理。16、會診醫(yī)師應(yīng)以對病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會診,并將檢查結(jié)果診斷及處理意見詳細(xì)記錄于 病情復(fù)雜時，應(yīng)立即請 方案并提出具體病歷會診單上。如遇疑難問題或協(xié)助會診，盡快作

7、出診療 意見17、急診會診，急診科值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明急字。或者直接電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。18、院內(nèi)會診，疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)教部同意。一般應(yīng)提前12天將病情摘要、查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步會診目的及邀請會診人員報醫(yī)教部備案。19、院外會診，外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位會診邀請函，經(jīng)我院醫(yī)教部同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外

8、出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報告醫(yī)教部并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。20、臨床醫(yī)生開醫(yī)囑處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病人姓名、性別、床號、住院號21、新入院病人必須書寫一份完整病歷，填寫一般項(xiàng)目外，內(nèi)容還包括主訴、現(xiàn)病史、既往、過敏史、體格檢家族史、系統(tǒng)回顧，個人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字，要求入院后24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。病人入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)22、次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程

9、和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄次，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、病情轉(zhuǎn)變 及治療過程、效果、出院時情況23、出院記錄和死 亡記錄應(yīng)在當(dāng)日 完成。出院記錄住院期間的.、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施死亡時間死亡原因,由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡

10、病歷記錄專頁24、交接班制度要求各病區(qū)，急診科觀察室留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，醫(yī)生交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將 人病情和處理事項(xiàng)記入交接班 值班醫(yī)師對危重病人應(yīng)作好 錄，并扼要記入值班日志。危、急、重、病本，并做好口頭交班工作。病程記錄和醫(yī)療措施記25、醫(yī)師交班時，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在病人的床頭交接班。交接班時要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班醫(yī)生負(fù)責(zé)，不得推諉。26、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度要求科室預(yù)開展或引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目首先進(jìn)行證。必須具有實(shí)用性、創(chuàng)新性、科學(xué)性等條件。27、科室因當(dāng)具有

11、與開展新技術(shù)，新項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量，設(shè)備與設(shè)施，相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程;以及確?；颊甙踩姆桨?。28、住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級并下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵囑執(zhí)行。護(hù)理等級分為1護(hù)理2級護(hù)理、3護(hù)理的病情依據(jù)有:級護(hù)理及特別護(hù)理四種。其中特別病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等一各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。29、入院記錄在入院后24小時內(nèi)完成;次病程記錄入院后8小時內(nèi)完成；搶救記錄搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成；交接班記錄24小時內(nèi)完成；轉(zhuǎn)出（入）記錄24小時內(nèi)未完成;主治醫(yī)師或科主任及副主任醫(yī)師以上人員次查房記錄48小時內(nèi)完成；手術(shù)記錄術(shù)后24小時內(nèi)完成；術(shù)后要連續(xù)3天書寫病程記