雙側(cè)肩部腰部右側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限1個(gè)月

1、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎伴多處炎性骨破壞PET/CT 檢查一例患者女，38歲，因“雙側(cè)肩部、腰部、右側(cè)髖部疼痛伴活動(dòng)受限 1個(gè)月就診。1 個(gè)月前出現(xiàn)不明原因腰部疼痛，呈持續(xù)性銳痛，難以忍受，并向右側(cè)髖部放射， 以后又覺雙肩部鈍痛，呈持續(xù)性，但無向雙上肢放射，雙上肢無麻木。于當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院診治，經(jīng)攝片提示骨質(zhì)增生，經(jīng)用鎮(zhèn)痛、活血化瘀等藥物治療1周，上述病癥未見好轉(zhuǎn)，近2個(gè)月來患者手掌及雙足有水皰，瘙癢不適?；颊邿o手術(shù)、外傷、 結(jié)核、肝炎病史。查體：甲狀腺不大，頸部淋巴結(jié)不大。右側(cè)肩部、髖部及鎖骨 區(qū)有壓痛、叩擊痛，拾物試驗(yàn)、扭腰試驗(yàn)陽性，雙手足可見對(duì)稱的淡紅斑，中央有粟粒大小膿皰。血清學(xué)檢查： CEA

2、、AFP、鐵蛋白、CA125、CA153、CA199、T3、T4、FT3、FRT4，甲狀腺球蛋白，甲狀腺過氧化物酶抗體，超敏促甲狀腺激 素均在正常范圍。MRI檢查提示：腰4椎體上緣片狀低信號(hào)影。CT檢查提示：腰 4椎體上緣溶骨性骨質(zhì)破壞，其邊緣未見明顯硬化邊。行18F-FDG PET/CT (德國Siemens Biograph64 true point )檢查提示：甲狀腺左葉結(jié)節(jié)樣低密度影，右側(cè)鎖骨近端、胸骨、腰4椎體骨質(zhì)破壞，F(xiàn)DG代謝異常增高，考慮甲狀腺惡性腫瘤伴 多處骨轉(zhuǎn)移。行甲狀腺左葉全葉+峽部切除術(shù)，術(shù)中探查：甲狀腺左葉可捫及一大小2cm X1.5cm X1cm的質(zhì)硬包塊，外表光滑

3、，界限較清，術(shù)后病理提示：符合亞 急性肉芽腫性甲狀腺炎；右側(cè)鎖骨、腰 4椎體穿刺活檢病理提示：纖維組織增生、 慢性炎癥伴死骨形成及纖維軟骨退變。討論:亞急性肉芽腫性甲狀腺炎又稱亞急性甲狀腺炎、病毒性甲狀腺炎、巨細(xì)胞性 甲狀腺炎、假結(jié)核性甲狀腺炎等，病因可能與病毒感染有關(guān)，女性多見，起病可 急、可緩，病程長短不一，發(fā)作前常有感染病史，病情開始時(shí)多有咽喉痛、頭痛、 發(fā)熱，畏寒、戰(zhàn)栗、周身乏力、多汗、可伴有甲狀腺功能亢進(jìn)病癥。甲狀腺多為 單側(cè)腫大，伴有壓痛，并可放射至下頜、耳后、頸后或雙臂等部位，觸痛較明顯。 其較有特征性實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是T3、T4水平與1311攝取率呈別離曲線，即T3、T4一過 性增高

4、而131I攝取率下降，單純性亞急性肉芽腫性甲狀腺炎文獻(xiàn)報(bào)道較多，但誤診 率較高。亞急性肉芽腫性甲狀腺炎分為單結(jié)節(jié)型、多結(jié)節(jié)型，主要需與甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相鑒別：結(jié)節(jié)邊緣模糊、密度不均勻但與周圍軟組織分界清楚是 其特征性的CT表現(xiàn)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多是雙側(cè)甲狀腺腫大，囊變、鈣化更多見， 甲狀腺癌可表現(xiàn)為一側(cè)甲狀腺內(nèi)邊緣模糊的低密度結(jié)節(jié)，但氣管、食管常受壓移 位，常見鄰近受侵，多伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。單純依據(jù)FDG-PET放射性攝取情況判 斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性價(jià)值有限3，甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、亞急性肉芽腫性甲 狀腺炎等的單發(fā)結(jié)節(jié)均可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣放射性攝取增高灶，其內(nèi)放射性分布較集 中，邊緣清晰、

5、光整。甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移以溶骨性轉(zhuǎn)移為主 ，機(jī)制尚不清楚，CT特征 性表現(xiàn)為膨脹性囊狀破壞區(qū)、大片狀、地圖樣骨缺損4。當(dāng)骨質(zhì)破壞表現(xiàn)為明顯的 侵蝕特性，且有相關(guān)惡性腫瘤病史及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)佐證時(shí)，不難診斷為惡性病變， 當(dāng)無惡性腫瘤病史及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常，而影像學(xué)表現(xiàn)出溶骨性骨質(zhì)破壞時(shí)，診斷 便出現(xiàn)一定難度。PET/CT診斷炎性病變與惡性腫瘤所致骨質(zhì)破壞時(shí)， 兩者CT均可 表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞、邊界毛糙，F(xiàn)DG-PET顯像均可表現(xiàn)為病灶區(qū)域分布集中、 邊緣稍模糊的放射性攝取方式。由于一般慢性炎癥中活動(dòng)性炎癥、組織破壞和修 復(fù)反響同時(shí)出現(xiàn)，各種炎癥細(xì)胞、正常組織細(xì)胞大量增生聚集、細(xì)胞代謝活潑, 糖代謝水平較

6、高，F(xiàn)DG-PET顯像病灶處可形成類似腫瘤細(xì)胞增殖的灶性聚集。本 例依靠18F-FDG PET/CT表現(xiàn)，誤診為甲狀腺癌伴骨轉(zhuǎn)移，忽略了其他良性病變的 可能。應(yīng)緊密結(jié)合相關(guān)臨床表現(xiàn)及檢查，診斷才能更準(zhǔn)確。1 秦英亞急性甲狀腺炎誤診分析中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2021,6:87-88.2 張曉東 唐秉航亞急性肉芽腫性甲狀腺炎的CT表現(xiàn)臨床放射學(xué)雜志,2021,8:1017-1019.3 徐繼有于麗娟王文志陸佩歐王艷穎.18F-FDG PET/CT對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)性病變的診斷價(jià)值 沖華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志.2021,5:343-346.4 文比俊.甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移的影像學(xué)診斷.第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2004,24

7、(8):920-921.本文直接使用的縮略語：AFP ( alphafetoprote in )，甲胎蛋白；CEA ( carci noembryo nicantigen)，癌胚抗原；CA ( carbohydrate antigen )，糖類抗原；FDG ( fluorodeoxygluose )， 脫氧葡萄糖；T3( Three iodine armour gland original glycine)，三碘甲腺原氨酸；FT3( Threefree iodine thyroid original amino acid)，游離三碘甲狀腺原氨酸；T4 ( Thyroid hormone )，甲

8、狀腺素；FRT4 ( Free thyroxine )游離甲狀腺素。圖1 :患者女，38歲，亞急性肉芽腫性甲狀腺炎伴多處炎性骨破壞。1a1bJ1cCT平掃(1a)示甲狀腺左葉結(jié)節(jié)樣低密度影，邊界清晰；FDG PET (1b)及PET/CT (1c)示相應(yīng)病灶呈結(jié)節(jié)樣放射性攝取增高，其內(nèi)放射性分布密集，邊緣清晰、光整，SUVmax ：8.11 o1d1eCT平掃(1d )示右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)破壞，破壞邊毛糙，不規(guī)整；FDG PET (1e )及PET/CT(1f)示相應(yīng)骨破壞區(qū)呈片塊狀放射性攝取增高，其內(nèi)放射性分布欠均勻，邊緣稍模糊，SUVmax : 7.90。1g1hCT平掃1g示腰4椎體右側(cè)偏心性骨質(zhì)破壞，骨破壞邊緣不規(guī)整，凹凸不平；PET 1h及PET/CT 1i 示相應(yīng)骨破壞區(qū)呈團(tuán)塊狀放射性攝取增高，其內(nèi)放射性分布密集， 邊緣清晰、 光整，SUVmax : 7.57。圖2 :甲狀腺左葉、右側(cè)鎖骨遠(yuǎn)端、腰4椎體病灶穿刺活檢病理表現(xiàn)甲狀腺右葉病灶2a鏡下：病變呈灶性分布，范圍大小不一，局部濾泡被破壞，膠質(zhì)外溢, 引起類似結(jié)核結(jié)節(jié)的肉芽腫形成，但無干酪樣