胸腔胃誤診為胸腔包裹性積液的超聲診斷體會

1、胸腔胃誤診為胸腔包裹性積液的超聲診斷體會關(guān)鍵詞：食管癌( 本文作者：襄樊市中心醫(yī)院賈詠梅 )食管癌手術(shù)切除以胃重建食管是臨床上最常采用的手術(shù)方法 , 術(shù)后胃體部分甚至大部分由腹腔上提至胸腔 , 臨床簡稱胸腔胃。胸腔胃可從腹腔向上拉至胸內(nèi) , 甚至拉至頸部 ( 食管胃頸部吻合 ) 而無張力 , 由于手術(shù)方式不同胸腔胃的形態(tài)也不一 , 臨床檢查時診斷與鑒別應(yīng)引起重視。 1 病例介紹患者 , 男 , 55 歲 , 因食管中下段癌在我院全麻下行“剖左胸食管癌切除 +食管胃弓上吻合術(shù)” , 術(shù)后禁食。術(shù)后第 3 天開始出現(xiàn)持續(xù)高熱不退 , 一般情況差。采用百勝公司 My2Lab30型彩色多普勒診斷儀行床

2、邊胸部超聲檢查 , 探頭頻率選用 3.5MHz。超聲表現(xiàn) : 左側(cè)腋前線與鎖骨中線之間第2 3 肋胸腔內(nèi)可見范圍約 6.2 cm ×3. 7 cm 的扁圓形無回聲區(qū) , 邊界清晰, 內(nèi)見少許強(qiáng)回聲光帶 ;左側(cè)背部切口上下肋間 ( 相當(dāng)于左側(cè)肩胛線第 67 肋間 )胸腔內(nèi)見前后徑約 1.0 cm 的不規(guī)則液性暗區(qū)。初步診斷上述扁圓形無回聲區(qū)為左側(cè)胸腔包裹性積液。后經(jīng)超聲引導(dǎo) , 試進(jìn)行穿刺抽液檢查時 , 發(fā)現(xiàn)針達(dá)該扁圓形無回聲區(qū)表面時出現(xiàn)退讓現(xiàn)象 , 穿刺未抽出液體 , 遂判斷該結(jié)構(gòu)可能為胸腔胃 , 后經(jīng) 60%泛影葡胺造影檢查證實(shí)。2 討論胸腔胃雖然保留了胃的許多正常生理功能 , 但

3、由于胸腔在解剖及生理上與腹腔有著本質(zhì)的區(qū)別 , 以及手術(shù)給胸腔帶來的變化 , 胸腔胃的生理功能也隨之發(fā)生改變。根據(jù)術(shù)式不同 , 可分別位于左側(cè)胸腔、右側(cè)胸腔或縱隔內(nèi) , 本例患者手術(shù)后為左側(cè)胸腔胃。人體胸腔的壓力低于腹腔壓力 , 受胸腔胃充盈狀態(tài)的不同影響 , 影像學(xué)超聲表現(xiàn)形態(tài)多變 , 部分表現(xiàn)為含氣胃腔 , 但多數(shù)與周圍結(jié)構(gòu)不清 ; 由于殘余食管和經(jīng)腹腔游離及移位的胃失去蠕動功能 , 胃壁的四層結(jié)構(gòu) ( 黏膜層 , 黏膜下層 , 肌層和漿膜層 ) 顯示不清 , 故超聲對其診斷有一定難度。該名患者正處于術(shù)后禁食階段 , 無食物充盈刺激 , 難見胃的容受性擴(kuò)張和緊張性收縮運(yùn)動 , 胃的蠕動也是

4、幾近消失。胸腔包裹性積液常見于結(jié)核性胸膜炎、胸部腫瘤或胸部手術(shù)后 , 是由胸膜的臟層和壁層粘連而使液體局限于胸膜的某一部位而形成。感染所致的多見于側(cè)后胸壁 , 但其他部位均可能發(fā)生 , 影像學(xué)超聲表現(xiàn)為肺與胸壁間出現(xiàn)形態(tài)不變的液性暗區(qū) , 多呈扁圓形或梭形 , 病變處壁層胸膜增厚或可見片狀強(qiáng)回聲的粘連帶。胸腔胃與胸腔包裹性積液的超聲診斷要點(diǎn) : 確切食道癌手術(shù)史 ; 胸腔胃厚度約 35 mm,典型者呈強(qiáng)弱相間的帶狀回聲 , 不同于增厚胸膜的低回聲 ; 胃腔內(nèi)有液體時呈無回聲區(qū) , 內(nèi)有散在微小氣泡形成的易浮動的強(qiáng)回聲光點(diǎn) ; 胸腔包裹性積液可發(fā)生于胸膜腔的任意位置 , 在近胸壁處基底較寬 ,

5、壁層胸膜增厚 , 內(nèi)側(cè)壁較薄 , 光滑整齊 , 中心液性暗區(qū)內(nèi)可見強(qiáng)回聲光帶分隔 , 形態(tài)不變 , 擠壓變形征不明顯 ; 彩色多普勒觀察胸腔胃胃壁可以檢測到稀疏的血流信號 , 而胸腔包裹性積液外壁多檢測不到血流信號。對于胸部手術(shù)的病人 , 應(yīng)避免思維定式 , 雖然本院胸外科最多見的是肺葉切除術(shù) , 術(shù)后發(fā)生胸腔積液很常見 , 但術(shù)前還是應(yīng)詳細(xì)詢問病史。否則將因穿刺造成胃穿孔、胃瘺等并發(fā)癥。其次 , 對于胸腔胃和胸腔包裹性積液的成因及解剖組織學(xué)特征要熟悉 , 在檢查時應(yīng)全面地對前胸、背部及腋下進(jìn)行仔細(xì)探查 , 胸腔胃術(shù)式選擇左胸腔的多見于左前胸部 , 與心臟毗鄰 , 可見胃壁樣稍厚的外圍結(jié)構(gòu) , 典型者呈強(qiáng)弱相間的帶狀回聲 , 不同于增厚的胸膜低回聲 ; 胃腔形態(tài)可能隨掃查切面的變換顯示縱經(jīng)拉長 , 加壓掃查時亦可能被壓變形。本例患者穿刺時針刺出現(xiàn)退讓現(xiàn)象就說明