中國腦卒中康復(fù)治療指南

1、中國腦卒中康復(fù)治療指南 一.概述o腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。o中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%-80%的患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。o腦卒中康復(fù)是降低致殘率最有效的方法。二.腦卒中康復(fù)的管理o三級康復(fù)體系1.一級康復(fù)：指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療；2.二級康復(fù)：指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療；3.三級康復(fù)：指在家或社區(qū)的繼續(xù)康復(fù)治療。二.腦卒中康復(fù)的管理o卒中單元：是腦卒中患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊工作方式，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療。除腦卒中常規(guī)治療外，能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功能訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、日常生活活

2、動訓(xùn)練、心理治療和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)的康復(fù)。二.腦卒中康復(fù)的管理o（一）.腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)1.醫(yī)院及康復(fù)中心:卒中單元的康復(fù)治療較普通病房的常規(guī)康復(fù)明顯降低了腦卒中患者的死亡率和致殘率。 推薦意見：所有需要康復(fù)治療的患者都應(yīng)進(jìn)入卒中單元并進(jìn)行正規(guī)治療；2.社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu):三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動功能、日常生活活動能力、生活質(zhì)量和更少的并發(fā)癥。 推薦意見：腦卒中患者出院后在家或社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療，同樣具有康復(fù)療效。二.腦卒中康復(fù)的管理o（一）.腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)o（二）.腦卒中康復(fù)的流程o1.一級康復(fù)：o2.二級康復(fù)o3.三級康復(fù)二.腦卒中康復(fù)的管理o（一）.腦卒中后康復(fù)治療

3、機(jī)構(gòu)o（二）.腦卒中康復(fù)的流程o1.一級康復(fù)o2.二級康復(fù)o3.三級康復(fù)多于發(fā)病后14天內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要進(jìn)行良肢位擺放，關(guān)節(jié)被動活動，早期床邊坐位保持和坐位平衡訓(xùn)練。如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；如果日常生活大部分需要他人幫助，建議轉(zhuǎn)至康復(fù)科或康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療。二.腦卒中康復(fù)的管理o（一）.腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)o（二）.腦卒中康復(fù)的流程o1.一級康復(fù)o2.二級康復(fù)o3.三級康復(fù)在康復(fù)科或康復(fù)中心進(jìn)行。訓(xùn)練的主要內(nèi)容是坐位平衡、站立、移乘、重心轉(zhuǎn)移、跨步、進(jìn)食、更衣、排泄等以及全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、立位平衡、步行等。二.腦卒中康復(fù)的管理o（一

4、）.腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)o（二）.腦卒中康復(fù)的流程o1.一級康復(fù)o2.二級康復(fù)o3.三級康復(fù)在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉維持功能。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療o1.運(yùn)動功能障礙o2.感覺功能障礙o3.認(rèn)知障礙o4.情緒障礙o5.言語和語言障礙o6.吞咽障礙o7.排泄障礙o8.心肺功能障礙三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙o1）康復(fù)治療開始時間o2）康

5、復(fù)治療強(qiáng)度o3）肌力訓(xùn)練o4）痙攣的防治o5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇o6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法o7）減重步行訓(xùn)練三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練1.盡管多數(shù)人認(rèn)為病情不穩(wěn)定時不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練，但研究表明：腦卒中患者早期的活動可以防止深靜脈血栓、皮膚功能衰退、攣縮形成、便秘和肺炎等并發(fā)癥。2.早期康復(fù)治療包括關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，床上良肢位擺放和體位改變等。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練

6、方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練3.以往WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)是當(dāng)生命體征平穩(wěn)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48h以后可以開始康復(fù)治療。4.我國“九五”公關(guān)課題研究提示：在腦卒中后2周內(nèi)開始康復(fù)，可以獲得較好的康復(fù)效果。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練o要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，條件允許的情況下，可適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度。o目前還沒有現(xiàn)成的有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時間的準(zhǔn)則。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力

7、訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練o給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)性抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練；o肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合；o功能電刺激治療。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練o痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現(xiàn)，是腦卒中后患者一個最重要的損害。o痙攣可以導(dǎo)致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選

8、擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練o早期治療是關(guān)鍵，措施包括被動擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)關(guān)節(jié)主動運(yùn)動，聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療。 A:非藥物治療 B:口服藥物 C:肉毒毒素三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練oA：非藥物治療o如果不進(jìn)行運(yùn)動治療，單純應(yīng)用抗痙攣藥物，只能暫時降低肌張力，而不能改善肢體功能。o肢體擺放、被動伸展和關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練可以緩解痙攣，而且每天應(yīng)該進(jìn)行數(shù)次訓(xùn)練。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練

9、4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練oB:口服藥物o巴氯芬、丹曲林和安定是常用的治療痙攣的口服藥物。o大多數(shù)研究提示口服藥物可以緩解痙攣和疼痛，但不能改善功能。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練oC:肉毒毒素：肉毒毒素注射治療可以選擇性治療腦卒中患者的局部痙攣。o治療上肢痙攣，可以降低肌張力，擴(kuò)大被動關(guān)節(jié)活動度，改善上肢主動關(guān)節(jié)活動范圍；o治療下肢痙攣：能有效緩解下肢肌張力，緩解膝關(guān)節(jié)僵硬和屈曲受限，改善步行能力。三.腦卒中的功能障

10、礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練o傳統(tǒng)方法：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練o神經(jīng)生理學(xué)方法：Bobath方法、PNF方法o新興方法：強(qiáng)制性運(yùn)動療法、減重步行訓(xùn)練、運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案。o各種方案均有優(yōu)缺點(diǎn)，沒有證據(jù)表明一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法（CIMT）7）減重步行訓(xùn)練o又稱為強(qiáng)制性治療。該方法通過限制健側(cè)上肢，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢

11、的目的。oCIMT的入選對象必須符合基本的運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20度以上，每個手指伸展達(dá)到10度以上；沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損。o方法：每天6小時，每周5天，同時使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙1）康復(fù)治療開始時間2）康復(fù)治療強(qiáng)度3）肌力訓(xùn)練4）痙攣的防治5）康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇6）強(qiáng)制性運(yùn)動療法7）減重步行訓(xùn)練o減重步行訓(xùn)練最早應(yīng)用于截癱的步行訓(xùn)練，訓(xùn)練通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供了對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長患肢支撐期，同時增加了訓(xùn)練的安全性。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動

12、功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙o觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動的前提，觸覺和肌肉運(yùn)動知覺可以通過特定的感覺訓(xùn)練而得以改善。o深感覺障礙訓(xùn)練：對關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重，充分利用健肢引導(dǎo)患肢作出正確的動作并獲得自身體會。o淺感覺訓(xùn)練：以對皮膚施加觸覺刺激為主。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙o主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力、注意力障礙等。o腦卒中患者3個月時認(rèn)知損害的發(fā)生率可達(dá)30%。o檢測：MMSE

13、、長谷川癡呆量表等。o乙酰膽堿酯酶抑制劑可以改善認(rèn)知功能。藥物有石杉堿甲、加蘭他敏、多奈哌齊等。o尼莫地平能改善卒中后認(rèn)知功能，降低心腦血管事件的發(fā)生率。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙o卒中后抑郁（PSD）:是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙。o總體發(fā)生率可達(dá)40%-50%。o可以使用選擇性5-HT再攝取抑制劑等藥物、心理治療和社會支持等。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄

14、障礙8.心肺功能障礙o發(fā)病后4個月內(nèi)開始治療，經(jīng)治療恢復(fù)的患者比自然恢復(fù)的患者人數(shù)高接近2倍。o連續(xù)強(qiáng)化訓(xùn)練有助于改善腦卒中后慢性失語患者的語言技能，提示高強(qiáng)度的語言治療似乎比低強(qiáng)度的治療更有效。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙o發(fā)生率可達(dá)22%-65%。o吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良等。o有約1/3-1/2的患者誤吸為隱匿性誤吸，需儀器檢查明確診斷：電視X線透視吞咽檢查、纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估。o對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)

15、。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙o急性期發(fā)生率約40%-60%，6個月時下降為20%。o留置尿管可以防止尿潴留、減少皮膚破潰，但留置時間超過48小時將增加尿道感染的危險性，建議病情時允許盡早拔除。o腦卒中早期如出現(xiàn)大便失禁，多數(shù)在2周后消失；便秘和腸梗阻的發(fā)生比大便失禁更常見，大便軟化劑和適當(dāng)?shù)木彏a藥有一定效果。三.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療1.運(yùn)動功能障礙2.感覺功能障礙3.認(rèn)知障礙4.情緒障礙5.言語和語言障礙6.吞咽障礙7.排泄障礙8.心肺功能障礙o加強(qiáng)監(jiān)測o適度訓(xùn)練四.腦卒

16、中后繼發(fā)障礙的康復(fù)1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關(guān)節(jié)半脫位6.關(guān)節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關(guān)節(jié)半脫位6.關(guān)節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒1.長期臥床、負(fù)重減少會造成繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，引起骨折，且預(yù)后較差；2.可以進(jìn)行骨密度測定；3.早期康復(fù)訓(xùn)練和必要的藥物是預(yù)防骨折和治療骨質(zhì)疏松的有效手段；4.方法：減少臥床時間、早期床邊康復(fù)訓(xùn)練、負(fù)重練習(xí)。5.應(yīng)用減少骨質(zhì)流失的藥物。四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關(guān)節(jié)半脫位6.關(guān)節(jié)攣縮7.壓瘡

17、8.深靜脈血栓9.跌倒1.發(fā)生率約2%-8%；2.是一種表淺的、燒灼樣、撕裂般或針刺樣感覺，通常應(yīng)觸摸、接觸水或運(yùn)動而加重；3.推薦使用小劑量中樞性鎮(zhèn)痛藥，如阿米替林、卡馬西平、拉莫三嗪，以及抗痙攣藥，有助于疼痛的緩解。四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關(guān)節(jié)半脫位6.關(guān)節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒1.通常發(fā)生在腦卒中后2-3個月，發(fā)生率5%-84%；2.腦卒中早期應(yīng)避免用力牽拉肩關(guān)節(jié)，以及肩部過度屈曲、外展運(yùn)動和雙手高舉過頭的動作；3.治療包括改善肩胛骨活動度、體味擺放、增加被動活動度以及指導(dǎo)患者采用正確的肩關(guān)節(jié)運(yùn)動；4.偏癱肩痛患者肩胛下

18、肌注A型肉毒毒素有明顯效果。四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關(guān)節(jié)半脫位6.關(guān)節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒1.主要表現(xiàn)為疼痛、感覺異常、血管運(yùn)動障礙、水腫、出汗異常及營養(yǎng)障礙；2.不適當(dāng)?shù)谋粍踊顒訉?dǎo)致肩關(guān)節(jié)外傷是引起SHS的重要原因；3.輸液時液體滲漏也可能是造成SHS的重要原因；4.輕度的SHS單純康復(fù)治療即可有效；5.非甾體抗炎藥作用較小，短期應(yīng)用類固醇激素并在數(shù)周內(nèi)減量有助于SHS的恢復(fù)。四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康復(fù)1.骨質(zhì)疏松2.中樞性疼痛3.肩痛4.肩手綜合征5.肩關(guān)節(jié)半脫位6.關(guān)節(jié)攣縮7.壓瘡8.深靜脈血栓9.跌倒1.發(fā)生率為17%-81%，多數(shù)在發(fā)病3個月內(nèi)；2.腦卒中早期肩關(guān)節(jié)周圍肌張力下降，關(guān)節(jié)囊松弛，肩關(guān)節(jié)失去正常的鎖定機(jī)制，可能出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位；3.治療過程中臥床體位不當(dāng)、直立位時缺乏支持、不適當(dāng)?shù)臓坷现稍斐杉珀P(guān)節(jié)半脫位；4.經(jīng)皮電刺激結(jié)合傳統(tǒng)方法可以使肩關(guān)節(jié)半脫位平均程度減輕6.5mm（單純傳統(tǒng)療法僅能減輕1.9mm）。四.腦卒中后繼發(fā)障礙的康