第3章胸部5-病例分析

1、人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學病例分析病例分析 1.動脈導管未閉動脈導管未閉 8歲的男孩，醫(yī)生在體檢聽診時發(fā)覺其左胸第二肋間歲的男孩，醫(yī)生在體檢聽診時發(fā)覺其左胸第二肋間近胸骨角處有機械樣雜音，收縮期末最響并伴有震顫。其近胸骨角處有機械樣雜音，收縮期末最響并伴有震顫。其他檢查正常，患者自述既往體育活動時容易疲勞，運動耐他檢查正常，患者自述既往體育活動時容易疲勞，運動耐力較其他男孩低。胸部力較其他男孩低。胸部CT檢查。檢查。 影像學報告：胸部增強影像學報告：胸部增強CT掃描、掃描、MPR重建后顯示，重建后顯示，肺動脈主干與主動脈弓部間可見一細管狀結構

2、相互溝通。肺動脈主干與主動脈弓部間可見一細管狀結構相互溝通。診斷為動脈導管未閉（從左至右的血液分流）。診斷為動脈導管未閉（從左至右的血液分流）。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 問題：問題： (1) 簡述動脈導管的位置、胚胎學起源，出生前的功簡述動脈導管的位置、胚胎學起源，出生前的功能及出生后閉鎖。能及出生后閉鎖。 (2) 特征性特征性“機械樣機械樣”雜音是如何形成的？雜音是如何形成的？ (3) 臨床上哪些情況會導致經(jīng)動脈導管血液的從右至臨床上哪些情況會導致經(jīng)動脈導管血液的從右至左的分流？左的分流？ (4) 手術中尋找動脈導管的方法？手術中尋找動脈

3、導管的方法？ 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 分析：分析： 動脈導管在胎兒期為一連接左肺動脈與主動脈弓之間動脈導管在胎兒期為一連接左肺動脈與主動脈弓之間的血管。出生后動脈導管閉鎖形成一條纖維結締組織索的血管。出生后動脈導管閉鎖形成一條纖維結締組織索-動脈韌帶，又稱為動脈導管索，長動脈韌帶，又稱為動脈導管索，長0.32.5cm，連于主，連于主動脈弓下緣與肺動脈干分叉處的稍左側。動脈弓下緣與肺動脈干分叉處的稍左側。 動脈導管在生后動脈導管在生后2個月內(nèi)閉合，若逾期未閉合，即為個月內(nèi)閉合，若逾期未閉合，即為動脈導管未閉，先天性心臟病之一。出生前，動脈導

4、管的動脈導管未閉，先天性心臟病之一。出生前，動脈導管的管徑可能和肺動脈或主動脈一樣粗。動脈導管在胎兒出生管徑可能和肺動脈或主動脈一樣粗。動脈導管在胎兒出生前的功能是讓大部分肺動脈血繞過未擴張的肺，直接進入前的功能是讓大部分肺動脈血繞過未擴張的肺，直接進入主動脈。胎兒期，未擴張肺內(nèi)的血管阻力較高，胸主動脈、主動脈。胎兒期，未擴張肺內(nèi)的血管阻力較高，胸主動脈、腹主動脈和臍動脈的阻力相對較低，肺動脈的血液較易經(jīng)腹主動脈和臍動脈的阻力相對較低，肺動脈的血液較易經(jīng)動脈導管流入主動脈弓及胸主動脈。這種分流方式可使血動脈導管流入主動脈弓及胸主動脈。這種分流方式可使血液直接經(jīng)過臍動脈進入胎盤進行血液成分交換。

5、液直接經(jīng)過臍動脈進入胎盤進行血液成分交換。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 出生后由于主動脈壓高于肺動脈壓，無論在心的收縮出生后由于主動脈壓高于肺動脈壓，無論在心的收縮期或舒張期中，血液均由左至右的分流，即由主動脈經(jīng)動期或舒張期中，血液均由左至右的分流，即由主動脈經(jīng)動脈導管進入肺動脈。血液從處于高壓的主動脈經(jīng)動脈導管脈導管進入肺動脈。血液從處于高壓的主動脈經(jīng)動脈導管進入低壓的肺動脈所形成的湍流而產(chǎn)生典型的、持續(xù)響亮進入低壓的肺動脈所形成的湍流而產(chǎn)生典型的、持續(xù)響亮的的“機械樣機械樣”雜音。由于無論在收縮期還是舒張期壓力都雜音。由于無論在收縮期還是

6、舒張期壓力都存在，因此雜音呈持續(xù)性。存在，因此雜音呈持續(xù)性。 未閉的動脈導管較粗，分流至肺動脈的血量大增可引未閉的動脈導管較粗，分流至肺動脈的血量大增可引發(fā)肺血管疾?。ㄈ鐒用}硬化癥），肺動脈的高阻力導致右發(fā)肺血管疾?。ㄈ鐒用}硬化癥），肺動脈的高阻力導致右心室及肺動脈壓力升高，從而引起肺動脈的血液經(jīng)動脈導心室及肺動脈壓力升高，從而引起肺動脈的血液經(jīng)動脈導管到主動脈的返流（從右至左的分流）。結果使低氧量的管到主動脈的返流（從右至左的分流）。結果使低氧量的血液經(jīng)肺動脈進入主動脈弓及胸主動脈?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，血液經(jīng)肺動脈進入主動脈弓及胸主動脈?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，并有右心室的增大。并有右心室的增大。 人民衛(wèi)生

7、出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 出生后動脈導管未閉是一種較為常見的先天性畸形，出生后動脈導管未閉是一種較為常見的先天性畸形，多見于女性，男女比例約為多見于女性，男女比例約為1：3。與懷孕早期母親感染風。與懷孕早期母親感染風疹病毒有關。大部分情況下動脈導管未閉畸形單獨存在，疹病毒有關。大部分情況下動脈導管未閉畸形單獨存在，也可同時并存其他畸形。也可同時并存其他畸形。 主動脈弓左前方有一個三角形區(qū)，稱動脈導管三角，主動脈弓左前方有一個三角形區(qū)，稱動脈導管三角，其前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動脈。其前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動

8、脈。三角內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是臨床三角內(nèi)有動脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是臨床手術尋找動脈導管的標志。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌帶手術尋找動脈導管的標志。左喉返神經(jīng)緊貼動脈韌帶(或或動脈導管動脈導管)左側、向后繞主動脈弓凹緣的下方后上升，手左側、向后繞主動脈弓凹緣的下方后上升，手術中也常以左喉返神經(jīng)作為尋找動脈導管的標志。術中也常以左喉返神經(jīng)作為尋找動脈導管的標志。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 2.食管癌侵及氣管和鎖骨食管癌侵及氣管和鎖骨 58歲，男性。因嚴重氣短（呼吸困難）和吞咽困難而歲，男性。因嚴重氣短（呼吸困難）和吞

9、咽困難而急診入院。患者主訴急診入院。患者主訴7個月來有進行性吞咽困難和疼痛，只個月來有進行性吞咽困難和疼痛，只能靠流質食物進食，體重減輕能靠流質食物進食，體重減輕11公斤。出現(xiàn)氣短已半個月，公斤。出現(xiàn)氣短已半個月，且不時出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性咳嗽，伴血色痰，偶爾噴出的血且不時出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性咳嗽，伴血色痰，偶爾噴出的血液約液約150ml?；颊呓；颊呓?周來聲音變嘶啞并發(fā)現(xiàn)左肩有一腫塊，周來聲音變嘶啞并發(fā)現(xiàn)左肩有一腫塊，活動時疼痛。活動時疼痛。 體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。臉呈暗紫色，體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。臉呈暗紫色，呼吸困難。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)呼吸和發(fā)音時右側聲襞均處于半呼吸困難。喉鏡

10、檢查發(fā)現(xiàn)呼吸和發(fā)音時右側聲襞均處于半外展狀態(tài)。脈搏快，體溫外展狀態(tài)。脈搏快，體溫38.3。胸部。胸部X線檢查顯示縱隔增線檢查顯示縱隔增寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側半骨質被破壞。食管鋇餐寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側半骨質被破壞。食管鋇餐顯示食管在氣管杈平面有阻塞征象。診斷為食管癌侵及氣顯示食管在氣管杈平面有阻塞征象。診斷為食管癌侵及氣管和鎖骨。管和鎖骨。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 問題：問題： (1) 食管癌為何引起氣短和咳嗽？食管癌為何引起氣短和咳嗽？ (2) 為何聲音會變嘶??？為何聲音會變嘶??？ (3) 食管癌可能會累及縱隔的哪些臟器？食

11、管癌可能會累及縱隔的哪些臟器？ (4) 食管癌的擴散途徑？食管癌的擴散途徑？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 分析：分析： 食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其病因目前不甚明了。早食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。隨著癌腫增大，侵及食難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。隨著癌腫增大，侵及食管四周，突入食管腔內(nèi)，患者會出現(xiàn)進行性吞咽困難，初期對管四周，突入食管腔內(nèi)，患者會出現(xiàn)進行性吞咽困難，初期對吞咽固

12、體食物困難，而后對半流質、流質也困難，因此患者出吞咽固體食物困難，而后對半流質、流質也困難，因此患者出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、脫水而逐漸消瘦。由于食管黏膜受損，出現(xiàn)現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、脫水而逐漸消瘦。由于食管黏膜受損，出現(xiàn)水腫、糜爛，繼發(fā)感染，所以吞咽時出現(xiàn)胸骨后灼痛、鈍痛。水腫、糜爛，繼發(fā)感染，所以吞咽時出現(xiàn)胸骨后灼痛、鈍痛。癌腫可穿透食管壁，侵入縱隔或心包等食管外組織，引起持續(xù)癌腫可穿透食管壁，侵入縱隔或心包等食管外組織，引起持續(xù)性胸痛等一系列癥狀。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入性胸痛等一系列癥狀。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入胸主動脈，引起大量嘔血，并可能導致立即致命的出血。如侵胸主動脈，引

13、起大量嘔血，并可能導致立即致命的出血。如侵入氣管，形成食管氣管瘺，食物返流入呼吸道，可引發(fā)陣發(fā)性入氣管，形成食管氣管瘺，食物返流入呼吸道，可引發(fā)陣發(fā)性咳嗽，進食時嗆咳及肺部感染等。為什么胸段食管癌時左側喉咳嗽，進食時嗆咳及肺部感染等。為什么胸段食管癌時左側喉返神經(jīng)麻痹較右側常見？這是由于兩側喉返神經(jīng)的行徑不同，返神經(jīng)麻痹較右側常見？這是由于兩側喉返神經(jīng)的行徑不同，右側喉返神經(jīng)僅與食管的頸部有聯(lián)系。右側喉返神經(jīng)僅與食管的頸部有聯(lián)系。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 了解食管胸段的解剖關系有助于認識為何縱隔其他結構了解食管胸段的解剖關系有助于認識為何

14、縱隔其他結構和器官易被癌腫侵襲。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗和器官易被癌腫侵襲。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰外，還與胸膜腔、肺、主動脈等毗鄰，也可能受侵害。由鄰外，還與胸膜腔、肺、主動脈等毗鄰，也可能受侵害。由于左主支氣管與食管的關系較右主支氣管更密切；故左主支于左主支氣管與食管的關系較右主支氣管更密切；故左主支氣管受累更為常見。另一方面，右側縱隔胸膜插入食管與主氣管受累更為常見。另一方面，右側縱隔胸膜插入食管與主動脈之間而形成食管后隱窩，因此，食管癌可向胸膜擴散。動脈之間而形成食管后隱窩，因此，食管癌可向胸膜擴散。右側縱隔胸膜受侵害較左側更常見。右側縱隔胸膜受侵害較左側更常見。 食

15、管癌主要經(jīng)淋巴轉移。食管的毛細淋巴管互相吻合成食管癌主要經(jīng)淋巴轉移。食管的毛細淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管叢，由叢形成集合淋巴管注入鄰近的淋巴結。黏膜下淋巴管叢，由叢形成集合淋巴管注入鄰近的淋巴結。食管頸部注入氣管旁淋巴結，食管胸部上段注入氣管支氣管食管頸部注入氣管旁淋巴結，食管胸部上段注入氣管支氣管淋巴結和氣管旁淋巴結，而下段注入縱隔后淋巴結和胃左淋淋巴結和氣管旁淋巴結，而下段注入縱隔后淋巴結和胃左淋巴結。因此，食管癌可經(jīng)上述淋巴通道轉移至這些局部淋巴巴結。因此，食管癌可經(jīng)上述淋巴通道轉移至這些局部淋巴結，繼而廣泛轉移至全身，上至頸部淋巴結，下至腹主動脈結，繼而廣泛轉移至全身，上至頸部淋巴結

16、，下至腹主動脈周圍的淋巴結。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結直接入胸導管，周圍的淋巴結。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結直接入胸導管，經(jīng)血液轉移。本例食管癌侵及氣管并轉移至鎖骨。經(jīng)血液轉移。本例食管癌侵及氣管并轉移至鎖骨。人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 早期作食管吞鋇早期作食管吞鋇X線檢查可及時診斷食管癌，對臨床線檢查可及時診斷食管癌，對臨床懷疑而未能確診者，食管鏡檢查并取組織作病理檢查，可懷疑而未能確診者，食管鏡檢查并取組織作病理檢查，可明確診斷。如頸部淋巴結腫大，可取淋巴結病理檢查，以明確診斷。如頸部淋巴結腫大，可取淋巴結病理檢查，以確定是否轉移。確定是否轉

17、移。 食管癌應強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。治療食管癌應強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。治療原則仍是以手術治療、放療、化療法及綜合治療。原則仍是以手術治療、放療、化療法及綜合治療。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 3. 左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷 67歲，男性。氣短，呼吸有哮鳴音，持續(xù)性咳嗽，咯歲，男性。氣短，呼吸有哮鳴音，持續(xù)性咳嗽，咯血痰和左胸不適，這些癥狀約始于血痰和左胸不適，這些癥狀約始于4個月前并逐漸惡化。夜個月前并逐漸惡化。夜間因咳嗽劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕間因咳嗽

18、劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕5公斤。公斤。 檢查：患者明顯消瘦、虛弱，左肺后下部叩診呈濁音，檢查：患者明顯消瘦、虛弱，左肺后下部叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)該處呼吸音消失。胸部聽診發(fā)現(xiàn)該處呼吸音消失。胸部X線檢查顯示：患者左肺下線檢查顯示：患者左肺下葉萎陷。經(jīng)支氣管造影顯示左肺下葉支氣管腔阻塞。支氣葉萎陷。經(jīng)支氣管造影顯示左肺下葉支氣管腔阻塞。支氣管鏡檢查見左肺下葉支氣管內(nèi)有一腫塊阻塞管腔，取活組管鏡檢查見左肺下葉支氣管內(nèi)有一腫塊阻塞管腔，取活組織標本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。局麻下摘除雙側織標本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。局麻下摘除雙側頸深下淋巴結的鎖骨上淋巴結頸深下淋巴結的鎖骨上淋

19、巴結(斜角肌淋巴結斜角肌淋巴結)活檢顯示，癌活檢顯示，癌細胞巳轉移至斜角肌淋巴結。診斷為左肺下葉支氣管癌合細胞巳轉移至斜角肌淋巴結。診斷為左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷。并支氣管阻塞和肺萎陷。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 問題：問題： (1) 支氣管癌細胞擴散的解剖學途徑？支氣管癌細胞擴散的解剖學途徑？ (2) 腫瘤可能會累及哪些縱隔臟器？腫瘤可能會累及哪些縱隔臟器？ (3) 癌細胞如何轉移至斜角肌淋巴結？癌細胞如何轉移至斜角肌淋巴結？ (4) 肺癌手術切口及進入胸腔的層次？肺癌手術切口及進入胸腔的層次？人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨

20、床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 分析分析 ： 肺癌多數(shù)源于支氣管黏膜上皮，也稱為支氣管癌。資肺癌多數(shù)源于支氣管黏膜上皮，也稱為支氣管癌。資料表明，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。癌腫發(fā)生料表明，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。癌腫發(fā)生后，可向支氣管腔內(nèi)或鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、后，可向支氣管腔內(nèi)或鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、血液或支氣管轉移。起源于主支氣管或肺葉支氣管的肺癌，血液或支氣管轉移。起源于主支氣管或肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下位置靠近肺門者稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺的周圍部，稱為周圍型肺

21、癌。的肺癌，位于肺的周圍部，稱為周圍型肺癌。 肺癌早期，特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀。待肺癌早期，特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀。待癌腫在較大的支氣管長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響癌腫在較大的支氣管長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響支氣管引流繼發(fā)肺部感染時，可咳膿痰，常為痰中帶血。支氣管引流繼發(fā)肺部感染時，可咳膿痰，常為痰中帶血。有的肺癌患者，由于癌腫阻塞較大的支氣管，臨床上可出有的肺癌患者，由于癌腫阻塞較大的支氣管，臨床上可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀?，F(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 肺癌的早期診斷、

22、早期治療是獲得較好療效的關鍵。肺癌的早期診斷、早期治療是獲得較好療效的關鍵。X線檢查，中央型肺癌早期可無異常征象，當癌腫阻塞支氣線檢查，中央型肺癌早期可無異常征象，當癌腫阻塞支氣管后，影響引流，有關肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管后，影響引流，有關肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管管腔完全阻塞后，引起肺葉萎陷，或一側全肺不張，周管管腔完全阻塞后，引起肺葉萎陷，或一側全肺不張，周圍型肺癌圍型肺癌X線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。由于脫落的肺癌細胞可隨痰液咳出，痰細胞學檢查，可找由于脫落的肺癌細胞可隨痰液咳出，痰細胞學檢查，可找到癌細胞。支氣管

23、鏡檢查可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，到癌細胞。支氣管鏡檢查可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可取小塊組織進行病理學檢查。并可取小塊組織進行病理學檢查。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 肺癌可由支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長，也可直接擴散肺癌可由支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長，也可直接擴散侵入鄰近的肺組織，以及侵犯胸腔內(nèi)其他組織和器官。例侵入鄰近的肺組織，以及侵犯胸腔內(nèi)其他組織和器官。例如，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶??；壓迫或侵犯如，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶啞；壓迫或侵犯膈神經(jīng)，可引起同側膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，膈神經(jīng)，可引起同側膈肌麻痹；侵

24、犯胸膜可引起血性胸水，大量積液，易影響肺擴張而引起氣促，有時侵犯胸膜和胸大量積液，易影響肺擴張而引起氣促，有時侵犯胸膜和胸壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困難，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜難，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。脈怒張，皮下組織水腫。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 肺癌常見的擴散途徑是經(jīng)淋巴轉移。癌細胞首先侵入肺癌常見的擴散途徑是經(jīng)淋巴轉移。癌細胞首先侵入肺淋巴管，然后進入肺淋巴結、支氣管肺淋巴結、氣管支肺淋巴管，

25、然后進入肺淋巴結、支氣管肺淋巴結、氣管支氣管下、上淋巴結，以及氣管旁淋巴結和縱隔淋巴結，最氣管下、上淋巴結，以及氣管旁淋巴結和縱隔淋巴結，最后侵及鎖骨上淋巴結。由于胸部氣管旁淋巴結與頸部氣管后侵及鎖骨上淋巴結。由于胸部氣管旁淋巴結與頸部氣管旁淋巴結之間有淋巴管相通，而后者則注入頸深下淋巴結，旁淋巴結之間有淋巴管相通，而后者則注入頸深下淋巴結，所以癌腫可轉移至頸深下淋巴結的鎖骨上淋巴結（斜角肌所以癌腫可轉移至頸深下淋巴結的鎖骨上淋巴結（斜角肌淋巴結）。臨床上可見到肺癌轉移至對側鎖骨上淋巴結，淋巴結）。臨床上可見到肺癌轉移至對側鎖骨上淋巴結，即所謂交叉轉移，這可能因雙側氣管旁淋巴結或縱隔淋巴即所謂

26、交叉轉移，這可能因雙側氣管旁淋巴結或縱隔淋巴結之間有淋巴管相通連所致。肺癌晚期可經(jīng)血液轉移。癌結之間有淋巴管相通連所致。肺癌晚期可經(jīng)血液轉移。癌細胞可直接進入肺靜脈，隨體循環(huán)經(jīng)血液轉移至全身各器細胞可直接進入肺靜脈，隨體循環(huán)經(jīng)血液轉移至全身各器官和組織，如肝、骨骼、腦、腎等。官和組織，如肝、骨骼、腦、腎等。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 肺癌的治療主要采用手術治療、放射治療和藥物治療。肺癌的治療主要采用手術治療、放射治療和藥物治療。手術治療適應于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫手術治療適應于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫和清掃局部及縱

27、隔淋巴結。本例患者癌腫已轉移至雙側鎖和清掃局部及縱隔淋巴結。本例患者癌腫已轉移至雙側鎖骨上淋巴結，不宜作手術治療。若為早期患者，根據(jù)肺癌骨上淋巴結，不宜作手術治療。若為早期患者，根據(jù)肺癌的位置，可經(jīng)肋間行后外側標準胸部切口進胸，行肺葉切的位置，可經(jīng)肋間行后外側標準胸部切口進胸，行肺葉切除。手術時患者取側臥位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切除。手術時患者取側臥位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋軟骨處。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下至肋軟骨處。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌組織薄弱的角之后，肌組織薄弱的“聽三聽三”角處切開胸壁肌層，向前角處切開胸壁肌層，向前切開背闊肌和前鋸肌

28、，向后上切斷斜方肌和菱形肌，暴露切開背闊肌和前鋸肌，向后上切斷斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內(nèi)面骨膜，將肋骨切肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內(nèi)面骨膜，將肋骨切除，切開肋骨內(nèi)面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進除，切開肋骨內(nèi)面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進入胸腔。入胸腔。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 4. 右肺中、下葉支氣管異物阻塞右肺中、下葉支氣管異物阻塞 2歲的女孩，突然窒息。其母發(fā)現(xiàn)后馬上為其拍背后略歲的女孩，突然窒息。其母發(fā)現(xiàn)后馬上為其拍背后略有緩解，但不久又開始咳嗽并有呼吸困難。送醫(yī)院急診，醫(yī)有緩解，但不久

29、又開始咳嗽并有呼吸困難。送醫(yī)院急診，醫(yī)生詢問小兒咳嗽、呼吸困難前是否吃過什么東西，其母認為生詢問小兒咳嗽、呼吸困難前是否吃過什么東西，其母認為可能誤食了花生?？赡苷`食了花生。 體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，右胸運動受限。右肺呼吸音減弱。右側胸中、下部叩診音為右胸運動受限。右肺呼吸音減弱。右側胸中、下部叩診音為濁音。濁音。 影像學報告：胸部影像學報告：胸部CT平掃顯示，右肺中、下葉支氣管平掃顯示，右肺中、下葉支氣管開口處有異物堵塞；右側支氣管未見明確顯示，左側支氣管開口處有異物堵塞；右側支氣管未見明確顯示，左側支氣管顯示良好。顯示

30、良好。 支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。經(jīng)支氣管鏡將異物提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。經(jīng)支氣管鏡將異物鉗出，為一?；ㄉ?。診斷為右肺中、下葉支氣管異物阻塞。鉗出，為一?；ㄉ?。診斷為右肺中、下葉支氣管異物阻塞。 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 問題：問題： (1) 異物為何易進入右主支氣管，阻塞右肺中、下葉的異物為何易進入右主支氣管，阻塞右肺中、下葉的解剖學基礎？解剖學基礎？ (2) 右肺葉膨脹不全的影像學表現(xiàn)如何？右肺葉膨脹不全的影像學表現(xiàn)如何？ (3) 肺膨脹不全時對心臟、縱隔結構的位置及膈肌運動肺膨脹不全時對心臟、縱隔結構的位置及膈肌運動有何影響？有何影響？ 人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用“十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學 分析分析 ： 右主支氣管較左主支氣管粗而短，男性平均長右主支氣管較左主支氣管粗而短，男性平均長2.1cm，女，女性平均長性平均長1.9cm。右嵴下角男性平均為。右嵴下角男性平均為21.96，女性平均為，女性平均為24.7 ，故右主支氣管走行較陡直，經(jīng)右肺門入右肺。故臨，故右主支氣管走行較陡直，經(jīng)右肺門入右肺。故臨床上氣管墜入的