ecmo介紹及應(yīng)用PPT課件

1、內(nèi)容介紹內(nèi)容介紹 ECMO的概念 發(fā)展歷史 機(jī)械構(gòu)造與原理 與CBP的對(duì)比 ECMO的適應(yīng)癥 并發(fā)癥 操作程序第1頁/共37頁第2頁/共37頁發(fā)展歷史 1963年，Boston兒童醫(yī)院提出能否用CBP技術(shù)改善患兒呼吸衰竭問題 1965年，Rashkind等第一次用股動(dòng)靜脈通路和鼓泡式氧合器CPB技術(shù)為一例新生兒患者治療 1969年，Dorson等報(bào)道第一次應(yīng)用膜式氧合器為患兒治療。 1972年，Hill首先報(bào)道第一例成年患者用ECMO的成功經(jīng)驗(yàn)。 1975年，Bartlett報(bào)道第一例ECMO成功患兒。 期間，使用ECMO技術(shù)成功率不斷提高。 1988年，Bindslev等報(bào)告將肝素涂抹技術(shù)用

2、于ECMO 1994年，在英國召開ECMO國際會(huì)議。第3頁/共37頁第4頁/共37頁第5頁/共37頁第6頁/共37頁第7頁/共37頁第8頁/共37頁ECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī),最核心的部分是膜肺和血泵,分別起人工肺和人工心的作用。ECMO運(yùn)轉(zhuǎn)模式： 靜脈血靜脈 支持肺 靜脈血?jiǎng)用} 支持心肺第9頁/共37頁第10頁/共37頁第11頁/共37頁第12頁/共37頁第13頁/共37頁第14頁/共37頁第15頁/共37頁第16頁/共37頁冠心病輔助不停跳CABGCPBCPB與與ECMOECMO相互轉(zhuǎn)換用于相互轉(zhuǎn)換用于高危冠心病架橋高危冠心病架橋 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 年齡大于年齡大于7070歲歲

3、EF20%-30%EF20%-30% 三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞三支以上冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重堵塞 合并嚴(yán)重肝腎功能不全合并嚴(yán)重肝腎功能不全第17頁/共37頁急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后急性心肌梗死心肺復(fù)蘇后ECMOECMO輔助下急診行輔助下急診行PCIPCI治療治療ECMOECMO支持下行支持下行PCIPCI第18頁/共37頁重癥爆發(fā)性心肌炎重癥爆發(fā)性心肌炎ECMOECMO輔助輔助4 4例，其中例，其中2 2例心臟停搏例心臟停搏30-60min30-60min，仍成功救治仍成功救治第19頁/共37頁H1N1H1N1患者患者,ECMO,ECMO輔輔助助1515天天, ,成功撤離成功撤離ECMOECMO第20頁/

4、共37頁H7N9H7N9下的中國下的中國第21頁/共37頁第22頁/共37頁第23頁/共37頁第24頁/共37頁第25頁/共37頁操操 作作 流流 程程 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1明確適應(yīng)證。 2明確ECMO支持的方式和途徑。 3由體外循環(huán)醫(yī)師、外科醫(yī)師、ICU醫(yī)師和護(hù)士組成ECMO工作小組，分工明確。 4器材準(zhǔn)備。目前常用的ECMO系統(tǒng)：美國Medtronic公司的Bio-MedicusPBS，日本Turemo公司的Capiox-EBS。 （1）膜式氧合器：主要有中空纖維氧合器、硅膠氧合器2種。 （2）血泵：滾壓泵適合于兒童及新生兒輸入流量較低者；離心泵適合于成人使用。 （3）插管及管道系統(tǒng)：目前多采

5、用肝素涂抹的管道材料，延長(zhǎng)使用時(shí)間。 （4）變溫水箱：維持血溫恒定。 （5）監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：包括ACT、動(dòng)靜脈血氧飽和度、氧合器跨膜壓差、靜脈管路負(fù)壓監(jiān)測(cè)等。 第26頁/共37頁 【操作方法及程序】 1靜脈-動(dòng)脈ECMO（V-A ECMO） 同時(shí)支持循環(huán)和呼吸功能，維持較高的動(dòng)脈血氧分壓，為患者提供足夠的氧供和有效的循環(huán)支持。 按插管位置分為： （1）股靜脈-股動(dòng)脈：適用于成人或體重較大兒童。存在上半身冠狀動(dòng)脈和腦組織灌注不充分的缺點(diǎn)。 （2）頸內(nèi)靜脈-頸動(dòng)脈：嬰幼兒常用。不足之處是非搏動(dòng)灌注成分較多，血流動(dòng)力學(xué)不易保持穩(wěn)定。 （3）右心房-升主動(dòng)脈：插管及撤除操作復(fù)雜，但由于在主動(dòng)脈根部灌注，有利

6、于改善心肌供血。 盡量采用外周血管插管，以減少出血和感染的概率。 第27頁/共37頁 2靜脈-靜脈ECMO（V-V ECMO） 適用于肺部病變，僅需要呼吸功能支持的患者。代替肺功能，為低氧的血液提供氧合。插管位置一般采用左股靜脈-右股 靜脈或頸內(nèi)靜脈-右股靜脈。 循環(huán)輔助一般為5d左右，可選用離心泵和中空纖維氧合器；呼吸輔助一般為10d左右，可選用滾壓泵和硅膠氧合器。 第28頁/共37頁 【術(shù)后處理】 1ECMO工作小組負(fù)責(zé)ECMO的系統(tǒng)調(diào)試、運(yùn)行管理及緊急情況處理。 2ECMO剛開始的15min應(yīng)盡量提高灌注流量，機(jī)體缺氧改善后，根據(jù)心率、血壓、中心靜脈壓等調(diào)整最適流量，并根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整酸

7、堿、電解質(zhì)平衡。心、肺功能恢復(fù)后逐漸降低流量，直至脫離ECMO。 灌注流量以全身流量的50為佳，機(jī)體所欠氧債多時(shí)可適當(dāng)增加流量。流量過大可增加血液破壞。 ECMO期間血壓可偏低，特別是在ECMO初期。ECMO輔助過程中平均動(dòng)脈壓維持在6.67.9 kPa（5060mmHg）即可。組織灌注的情況主要根據(jù)靜脈血?dú)?、?jīng)皮血氧飽和度來評(píng)估。 第29頁/共37頁 3低頻低壓呼吸機(jī)輔助呼吸。常采用呼吸頻率510/min，通氣量710ml/kg，吸入氧濃度2140，峰值壓力2.02.4kPa，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整。定期膨肺，以防止肺不張和肺炎。 氧供和氧耗的比值一般情況維持在4：1。如果動(dòng)脈血氧合完全、機(jī)體的代

8、謝正常，最佳的靜脈血氧飽和度應(yīng)為70。氧供明顯減少時(shí)，氧耗量也會(huì)下降，并伴有酸中毒、低血壓等。 定時(shí)檢測(cè)患者血?dú)馇闆r，PaO2維持在10.615.9kPa（80120mmHg），PaCO2維持在4.65.9kPa（3545mmHg）。 第30頁/共37頁 4抗凝治療。ECMO全程使用肝素抗凝。肝素首劑（插管前）100U/kg；輔助開始后每小時(shí)追加530U/kg，使ACT維持在140160s（中空纖維氧合器）或180220s（硅膠氧合器）。 適當(dāng)應(yīng)用止血類藥物，如氨基已酸、抑肽酶，以減少出血。 5補(bǔ)充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。新生兒及兒童維持HCT 35-40，成人HCT 3035。維持膠體滲

9、透壓2024mmHg。及時(shí)補(bǔ)充血小板及凝血因子，血小板5109/L，纖維蛋白原100mg/dl。 ECMO輔助期間過多的水分應(yīng)盡量由腎臟排除，可用呋塞米（速尿）、依他尼酸（利尿酸）、丁脲胺、甘露醇等促進(jìn)腎臟排尿，尿量1ml/（kgh）；也可用人工腎濾水。同時(shí)應(yīng)重視機(jī)體水分的丟失，及時(shí)補(bǔ)充。高鈉血癥時(shí)可考慮零平衡超濾。 第31頁/共37頁 6維持患者處于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，減少對(duì)患者的精神刺激。 7應(yīng)用廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。注意無菌操作及清潔護(hù)理。 8ECMO輔助期間盡量減少血管活性藥物用量，以使心臟得到充分休息。同時(shí)禁用脂性藥物，如異丙酚、脂肪乳等，以減少膜式氧合器血漿滲漏的發(fā)生。 第32頁/共3

10、7頁 9注意泵、管的維護(hù)，離心泵底座有時(shí)因發(fā)熱易出現(xiàn)血栓。當(dāng)離心泵轉(zhuǎn)數(shù)與流量不相符、出現(xiàn)血紅蛋白尿等情況時(shí)，提示可能有血栓形成，此時(shí)可用聽診器聽到泵運(yùn)轉(zhuǎn)聲音異常。 靜脈管路引流不暢時(shí)，管道會(huì)出現(xiàn)抖動(dòng)；管道內(nèi)負(fù)壓過高（-30mmHg）時(shí)易出現(xiàn)溶血。管路必須固定牢固，避免滑脫和扭折；對(duì)負(fù)壓管道系統(tǒng)進(jìn)行操作時(shí)，必須先停泵。 長(zhǎng)時(shí)間ECMO輔助，當(dāng)膜式氧合器出現(xiàn)血漿滲漏、氣體交換不良、栓塞或患者出現(xiàn)嚴(yán)重血紅蛋白尿時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換膜式氧合器。更換氧合器和管道應(yīng)事先設(shè)計(jì)好流程，循環(huán)管道上應(yīng)預(yù)留有排氣的循環(huán)通路。 第33頁/共37頁 10ECMO為短期心、肺輔助手段，一般支持45d后要考慮更換膜式氧合器和管道。隨輔助時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增加。 11ECMO期間出現(xiàn)特殊情況，需停止循環(huán)緊急處理，首先應(yīng)鉗夾動(dòng)、靜脈管路，開放管路橋；接著將呼吸機(jī)設(shè)置增加至全支持；排除和更換故障部位；快速評(píng)估是否需要重新開始ECMO支持。 第34頁/共37頁 12撤除指征 （1）ECMO灌注流量減少至機(jī)體正常血流量的1025，血流動(dòng)力學(xué)仍維持穩(wěn)定。 （2）血管活性藥物用量不大，且依賴性小。 （3）心電圖無心律失?；蛐募∪毖谋憩F(xiàn)。 （4）X線胸片正常，肺順應(yīng)性改善，氣道峰壓下降。 （5）膜式氧合器