護(hù)理安全警示會(huì)20154

1、護(hù)理安全警示會(huì)2015年4月上報(bào)案例數(shù)據(jù)圖上報(bào)案例數(shù)據(jù)圖案例1 n晚班護(hù)士交班時(shí)發(fā)現(xiàn)27床孫某液體缺少一袋NS+苦參，白班立即檢查發(fā)現(xiàn)12床患者韓某于16：30錯(cuò)更換孫某的NS+苦參，立即更換液體及輸液裝置，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)生并與家屬溝通。該藥物為腫瘤常用輔助藥物，患者無(wú)輸入禁忌，輸入后無(wú)不適。此事件主要反映未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、執(zhí)行者責(zé)任心不強(qiáng)及護(hù)理班組人力不足的情況。 案例2n白班護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑時(shí)發(fā)現(xiàn)6床張某長(zhǎng)期醫(yī)囑：阿糖胞苷100mg，皮下注射，1次/12小時(shí)，經(jīng)核實(shí)前一天晚班護(hù)士未執(zhí)行，立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)及主治醫(yī)生，并與患者家屬溝通解釋?zhuān)从绊懟颊咧委?，患者及家屬表示理解。此事件主要為晚班護(hù)

2、士未進(jìn)行嚴(yán)格查對(duì)、未看執(zhí)行單導(dǎo)致醫(yī)囑執(zhí)行遺漏，同時(shí)也反映交接班連續(xù)性的重要性。 案例3n2014.9.27日10：25分，27床患者家屬提出該患者有糖尿病，但輸注的液體為5%葡萄糖注射液500ml+大株紅景天注射液10ml，而前一天輸注的是生理鹽水注射液500ml+大株紅景天注射液10ml，該液體是由前一天小夜班護(hù)士擺放，第二天由大夜班護(hù)士與上午輔助護(hù)士共同查對(duì)，A1班護(hù)士加藥，A2護(hù)士為其更換液體，四個(gè)班次都未查對(duì)出來(lái)。 案例4n2014年6月30日,帶教期護(hù)士在治療室和帶教老師核對(duì)20:00點(diǎn)口服藥物無(wú)誤后，帶教期護(hù)士拿著31、32床藥盒，去床邊給病人發(fā)藥，老師未跟隨，帶教期護(hù)士將2位病人

3、的口服藥發(fā)放顛倒（31床氯硝西泮，32床辛伐他汀），導(dǎo)致32床7月1日嗜睡一天，檢查無(wú)生命體征危險(xiǎn)。 案例5n 10%葡萄糖注射液500mln 維生素C注射液2gn 維生素B6注射液200mg 靜滴n 氯化鉀注射液10mln 普通胰島素注射液8單位n治療護(hù)士參加床頭交接時(shí)，實(shí)習(xí)同學(xué)在治療室加藥，將以上醫(yī)囑中“普通胰島素注射液8單位”加入液體，未作標(biāo)記。治療護(hù)士交班完畢又加8單位胰島素。被其他護(hù)士提醒詢問(wèn)實(shí)習(xí)同學(xué)加藥情況發(fā)現(xiàn)重復(fù)加了胰島素。未給患者用。案例6n患者李某某，女，63歲，因乏力、口干12年，為調(diào)整血糖于2014年08月03日入院，入院后給予降糖藥物治療，醫(yī)囑下達(dá)胰島素諾和銳皮下注射，

4、3次/日，藥房發(fā)藥時(shí)誤發(fā)諾和銳30，取藥護(hù)士未及時(shí)查處，安裝諾和筆內(nèi)，各班護(hù)士查對(duì)時(shí)不認(rèn)真，于2014年08月14日中午執(zhí)行時(shí)查對(duì)出用藥錯(cuò)誤，通知主任及主治醫(yī)生，詢問(wèn)病人，無(wú)任何不適，血糖也控制平穩(wěn)，立即給予更換諾和銳，由于需要調(diào)整胰島素方案，故會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。 案例7n雙頭輸液器開(kāi)關(guān)不緊，兩瓶液體同時(shí)滴注n 患兒輸液醫(yī)囑：10%GS100ml+鹽酸氨溴索注射液15mg，NaCI15mg+頭孢曲松鈉1g，利巴韋林150mg靜脈滴注。8：30在給患兒輸液時(shí)，因使用雙頭輸液器，其中一個(gè)開(kāi)關(guān)未關(guān)緊，造成兩瓶液體同時(shí)滴注，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)關(guān)緊，未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。案例8n2015年1月19日廈門(mén)2歲小女孩小

5、妮原本要做霧化吸入治療，卻被護(hù)士靜脈穿刺后抗生素靜滴。給小妮靜脈輸液時(shí)共有兩名護(hù)士操作，一名是見(jiàn)習(xí)護(hù)士，一名是副護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士未按照醫(yī)院反復(fù)強(qiáng)調(diào)的“查對(duì)制度”核實(shí)患兒的姓名、性別、年齡。最后醫(yī)院召開(kāi)內(nèi)部會(huì)議，按照規(guī)定，決定免去副護(hù)士長(zhǎng)的職務(wù)，辭退見(jiàn)習(xí)護(hù)士。 案例9n上午醫(yī)囑：配置腸外營(yíng)養(yǎng)液，執(zhí)行A護(hù)士和查對(duì)B護(hù)士按照科室查對(duì)要求，進(jìn)行有聲查對(duì)（A讀醫(yī)囑，B對(duì)藥品）后加藥，并雙人簽字。下午主治醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液里有脂肪乳，才知道醫(yī)囑沒(méi)下脂肪乳，護(hù)士多加了. 案例10n2015年1月11日晚17：49，主管醫(yī)生王停止26床患者李某某長(zhǎng)期醫(yī)囑“0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢呋辛（進(jìn)口）1

6、.5g”1/日，保留“0.9%氯化鈉注射液100ml+注射用頭孢呋辛（進(jìn)口）1.5g” 2/日，當(dāng)晚輔班P2（護(hù)士A）查看電腦醫(yī)囑，未打印醫(yī)囑只憑記憶將執(zhí)行單處理為全部停止，并將3瓶抗生素全部撤掉，導(dǎo)致次日（術(shù)后第7天）患者抗生素2/日未執(zhí)行，當(dāng)日負(fù)責(zé)查對(duì)，輸液，巡視，拔針的5名護(hù)士均未能及時(shí)查出遺漏。案例11n當(dāng)班護(hù)士為患者抽血查血?dú)夥治?，在封閉針頭過(guò)程中不慎刺傷手指至流血，刺傷后立即用流動(dòng)水連續(xù)沖洗傷口5分鐘，并不斷擠壓出血部位，并用碘伏消毒液進(jìn)行消毒處理。立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)護(hù)理部，當(dāng)即與院感部門(mén)聯(lián)系，即查肝腎功，并留取患者血液進(jìn)行比對(duì)，填寫(xiě)員工針刺傷不良事件報(bào)告表。案例12n患者胡x范

7、，女，50歲，于2014年2月10日15：30在全麻下行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)。于2月11日4：30患者自訴左上肢無(wú)法自主活動(dòng)，報(bào)告護(hù)士，護(hù)士囑患者家屬給予按摩活動(dòng)，未報(bào)告醫(yī)生，未行處理，8：00病房交班時(shí)由護(hù)士長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)左上肢無(wú)法自主活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生，未行處理，11：30由當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)左上肢無(wú)法自主活動(dòng)，左下肢活動(dòng)進(jìn)行性受限，報(bào)告醫(yī)生，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，考慮腦梗死，經(jīng)CT檢查確認(rèn)右側(cè)枕顳頂葉腦梗塞，于14：30轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科并給予脫水降顱壓等對(duì)癥治療。案例13n患者因大量酗酒后，惡心，嘔吐晚間到我院就診，值班護(hù)士用擔(dān)架將病人接入急診搶救室，期間護(hù)士叮囑家屬將擔(dān)架車(chē)扶好，接診醫(yī)生正在查體，值班護(hù)士準(zhǔn)備去

8、取血壓計(jì)為病人測(cè)量血壓時(shí)，患者突然做起家屬未能扶住車(chē)子，擔(dān)架車(chē)小輪側(cè)翹起，病人滑落倒地，醫(yī)生與護(hù)士立即檢查病人生命體征，無(wú)異常，病人自述無(wú)不適，將病人抬放到擔(dān)架車(chē)子上，繼續(xù)密切觀察，未造成繼發(fā)損傷。并立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、科主任，分析原因后通報(bào)于全科，人人知曉，引以為戒。并規(guī)定凡需要擔(dān)架車(chē)的病人，囑其頭側(cè)在小輪，此后未再發(fā)生類(lèi)似情況。 案例14n 患者張某某，老年女性，本院家屬?；颊呙刻燧斠航Y(jié)束回家，在一日輸液結(jié)束后準(zhǔn)備回家時(shí)，發(fā)現(xiàn)電梯壞了，于是選擇走樓梯下去，在走到最后幾層臺(tái)階時(shí)，患者眼花，家屬未扶行，不小心踩空，導(dǎo)致患者摔坐在樓梯上，病人摔倒后未及時(shí)返回病房，與家人自行回到家中，第二天上午未來(lái)科

9、室輸液，打電話詢問(wèn)家屬才知道病人摔倒，身體疼痛，不起床，值班護(hù)士及時(shí)報(bào)告經(jīng)治醫(yī)生，經(jīng)治醫(yī)生了解情況后督促病人回到醫(yī)院進(jìn)行全面檢查，病人未出現(xiàn)骨折等病情。案例15n1名深靜脈血栓患者，入科后給予經(jīng)患側(cè)肢體足背靜脈注射尿激酶微量泵泵入溶栓治療，溶栓期間下肢需要扎三條止血帶，以阻斷束縛淺靜脈，使藥物經(jīng)交通支到達(dá)深靜脈溶栓，藥物30分鐘內(nèi)泵完后，止血帶在20分鐘后松開(kāi)，有一名護(hù)士拔完針后，未松止血帶也未告訴家屬，當(dāng)再次巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn)止血帶未取下來(lái)，已經(jīng)超過(guò)了30分鐘。結(jié)果松止血帶后，患者肢體未發(fā)生血運(yùn)障礙。 n 一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)一位護(hù)士，把止血帶扎在一個(gè)女孩右手腕上準(zhǔn)備輸液，突然女孩右手腕上

10、準(zhǔn)備輸液，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，有人叫她，她急匆匆跑出去，再也沒(méi)回來(lái)。女孩的媽媽順便再也沒(méi)回來(lái)。女孩的媽媽順便放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)放下了女孩的袖子。過(guò)了一會(huì)兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的兒，另外一位護(hù)士發(fā)現(xiàn)女孩的針沒(méi)扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩靜針沒(méi)扎上，負(fù)責(zé)任的為女孩靜脈輸液。輸液結(jié)束，女孩和媽脈輸液。輸液結(jié)束，女孩和媽媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)媽回家了，女孩出去玩，一個(gè)小孩跑來(lái)找女孩的媽媽?zhuān)f(shuō)：小孩跑來(lái)找女孩的媽媽?zhuān)f(shuō)：為什么女孩的手是黑紫的呀？為什么女孩的手是黑紫的呀？媽媽急忙一看：止血帶還在女?huà)寢尲泵σ豢矗褐寡獛н€在女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩的手腕上扎著呢。從此，女孩失去了右手。

11、孩失去了右手。案例16n2012年，河南某醫(yī)院22：00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開(kāi)關(guān)不能隨意打開(kāi)。次日早晨六點(diǎn)，護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)紫外線燈開(kāi)著，趕緊關(guān)了，并問(wèn)了一句：什么時(shí)間打開(kāi)的？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。 案例17n患者，女，74歲。以“xx骨折”收治入科，入院后第二日訴腹痛腹瀉，遵醫(yī)囑用藥，夜間患者家屬自行使用暖水袋進(jìn)行腹部熱敷，次日晨交班發(fā)現(xiàn)患者腹部有一5x5cm燙傷，皮膚散在水泡。n香港瑪嘉烈醫(yī)院發(fā)生護(hù)士燙傷男嬰事件，院方成立調(diào)查小組結(jié)果批評(píng)該護(hù)士“走快捷方式”只用手掌，未用手肘試體溫，鑄成大錯(cuò)，采取的

12、改正措施是購(gòu)入洗澡專(zhuān)用溫度計(jì)，檢討護(hù)理程序、培訓(xùn)及監(jiān)督年資較淺護(hù)理人員?！笆录录钡慕梃b與警示意義的借鑒與警示意義n。300起未遂先兆1000起事故隱患29次輕微事故海恩法則海恩法則每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間2014-2015中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)患者安全目標(biāo)一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，正確識(shí)別患者身份。二、強(qiáng)化手術(shù)安全核查，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯(cuò)誤。三、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時(shí)傳遞關(guān)鍵信息。四、減少醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。五、提高用藥安全。六、強(qiáng)化臨床“危急值”報(bào)告制