抗菌藥物臨床應用原則

1、''抗菌藥物臨床應用原則“醫(yī)療安全核心制度系列講座”之二十三抗菌藥物臨床應用原則蔣俊強西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院抗菌藥物臨床應用原則 （一）抗菌藥物的合理應用原則抗菌藥物是臨床應用范圍廣、品種繁多的一大類藥物?？咕幬锏暮侠響皿w現(xiàn)在選擇的藥物品種劑量、用藥時間、給藥途徑及是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適應。目的是有效控制感染，同時防止人體內菌群失調，減少藥品不良反應及細菌耐藥性的產生。正確合理應用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關鍵?？咕幬锏暮侠響迷瓌t包括：1.抗菌藥物用于細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等微生物病原

2、所致的感染性疾病 ,非上述病原體所致疾病原則上不得使用抗菌藥物。 用藥前需根據(jù)患者的癥狀，體征及血、尿常規(guī)等實驗室檢查結果，初步診斷為細菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細菌性感染者方有指征應用抗菌藥物；由真菌、結核分枝桿菌、非結核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應用抗菌藥物。缺乏細菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果''選用抗菌藥物在使用抗菌藥物治療前，應盡可能正確采集有關標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，作為選用藥物的依據(jù)。

3、未獲結果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷推測最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療；一旦明確病原菌，應根據(jù)臨床用藥效果并參考藥敏試驗結果，調整用藥方案，給予針對性目標治療。臨床無感染表現(xiàn)而病原檢查獲陽性結果時，應注意排除污染菌、正常菌群和定植菌的可能。3. 按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學 (抗菌譜和抗菌活性 )和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程 )特點不同，因此各有不同的臨床適應證。臨床醫(yī)師應根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點，按臨床適應證正確選用抗菌藥物。4. 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度

4、和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等?？咕幬锏穆?lián)合應用要有明確指征：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時有指征聯(lián)合用藥：病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種或 2 種以上病原菌感染；單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌''藥物產生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少、宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合

5、，如青霉素類、頭孢菌素類等其他內酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素 B 與氟胞嘧啶聯(lián)合。 聯(lián)合用藥通常采用2 種藥物聯(lián)合，3 種及 3 種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，如結核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應將增多。 5. 格掌握抗菌藥物的預防用藥 內科及兒科預防用藥在以下嚴情況可能有效：預防 1 種或 2 種特定病原菌入侵體內引起的感染，預防在一段時間內發(fā)生的感染可能有效，患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者。外科手術預防用藥需根據(jù)手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物。6.抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中具有特殊的應用原則（ 1）腎功能減退患者抗菌藥物的應用原則：盡量避免使用腎

6、毒性抗菌藥物，確有應用指征時，必須調整給藥方案；根據(jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物；根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內排出途徑調整給藥劑量及方法。（ 2）肝功能減退患者抗菌藥物的應用原則：肝功能減退時抗菌藥物的選用及劑量調整需要考慮肝功能減退對該類藥物體內過程的影響程度以及肝功能減退時該類藥物及其代謝物發(fā)生毒性反應的可能性。由于藥物在肝臟代謝過程復雜，不少藥物的''體內代謝過程尚未完全闡明。根據(jù)現(xiàn)有資料，肝功能減退時抗菌藥物的應用有以下幾種情況： 主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時清除明顯減少，但并無明顯毒性反應發(fā)生，肝病時仍

7、可正常應用，但需謹慎，必要時減量給藥，治療過程中需嚴密監(jiān)測肝功能； 藥物主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時清除減少，并可導致毒性反應的發(fā)生，肝功能減退患者應避免使用此類藥物；藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴重肝病患者，尤其肝、腎功能同時減退的患者在使用此類藥物時需減量應用；藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調整劑量。（ 3）老年患者抗菌藥物的應用原則：老年人腎功能呈生理性減退，在接受主要自腎排出的抗菌藥物時，應按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/31/2；老年患者宜

8、選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物，毒性大的藥物應盡可能避免應用，有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整劑量，使給藥方案個體化，以達到用藥安全、有效的目的。（ 4）新生兒患者抗菌藥物的應用原則： 新生兒期肝、腎均未發(fā)育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，腎清除功能較差，應避免應用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素''等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。確有應用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，據(jù)此調整給藥方案，個體化給藥，以確保治療安全有效。不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物； 新生兒期避免應用或禁用可能發(fā)生嚴重不良反應的抗菌藥

9、物?？捎绊懶律鷥荷L發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應用； 新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的藥物需減量應用，以防止藥物在體內蓄積導致嚴重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應的發(fā)生；新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動力學亦隨日齡增長而變化，因此使用抗菌藥物時應按日齡調整給藥方案。（5）小兒患者抗菌藥物的應用原則：氨基糖苷類抗生素：該類藥物有明顯耳、腎毒性，小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監(jiān)測，根據(jù)其結果個體化給藥

10、；萬古霉素和去甲萬古霉素：該類藥也有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥；四環(huán)素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發(fā)育不良。不可用于8 歲以下小兒；喹諾酮類抗菌藥：由于對骨骼發(fā)育可能產生的不良影響， 該類藥物避免用于18 歲以下未成年人。 （ 6）''妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用原則： 妊娠期患者抗菌藥物的應用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響：對胎兒有致畸或明顯毒性作用者妊娠期避免應用；對母體和胎兒均有毒性作用者，妊娠期避免應用；確有應用指征時，須在血藥濃度監(jiān)測下使用， 以保證用藥安全有效； 藥物

11、毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時可選用； 哺乳期患者抗菌藥物的應用：哺乳期患者接受抗菌藥物后，藥物可自乳汁分泌，因此哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。 （二）抗菌藥物的分級管理制度 根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、不良反應以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、 限制使用與特殊使用三類進行分級管理。1.分級原則 非限制使用：經(jīng)臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；限制使用： 與非限制使用抗菌藥物相比較， 這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、 藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制

12、藥物使用；特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。 2.分級管理辦法 臨床選用抗菌藥物應根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐藥情''況、患者病理生理特點、 藥物價格等因素加以綜合分析考慮，參照衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則 ，一般對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應從嚴控制；

13、臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于 1 天用量。 （三）合理使用抗菌藥物的重要性 抗菌藥物是臨床上應用最廣泛的一類藥物，由于該類藥物種類繁多，特性各異，再加上某些臨床醫(yī)生缺乏系統(tǒng)的抗菌藥物知識，用藥方式不當，導致臨床上不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象十分普遍，往往擴大抗菌藥物的使用范圍，進而可能導致治療失敗、不良反應增多、細菌產生耐藥性、難治性感染增多、醫(yī)療費用增加、醫(yī)療資源浪費等危害。 抗菌藥物的應用需符合成本 -效益原則，以最大限度地發(fā)揮臨床治療作用，并將藥物相關不良反應和耐藥性的發(fā)生降低到最低限度。 在抗菌藥物的使用過程中，既要考慮到各種抗菌''藥物的作用特點、藥代動力學特點和不良反應等，也要考慮到患者所處的特殊病理生理狀態(tài)，選用針對侵入人體不同類型病原菌的有效藥物進行治療，充分發(fā)揮每種抗菌藥物的治療作用，同時將不良反應減低到最低程度。 規(guī)范抗菌藥物的使用、克服細菌耐藥、避免抗菌藥物的相關不良反應、降低