神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀在耳顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用

1、神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀在耳顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用            【關(guān)鍵詞】  面神經(jīng) 面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀 電刺激 顯微外科手術(shù)     【摘要】 目的 探討耳顯微外科手術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀使用的意義。方法 全麻下對(duì)31例中耳、乳突手術(shù)及1例巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤擴(kuò)大迷路切除術(shù)術(shù)中進(jìn)行面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，記錄術(shù)中不同部位同步、非同步反應(yīng)波的最大波幅，并進(jìn)行比較，及記錄誘發(fā)同步反應(yīng)的最小電刺激反應(yīng)電流閾值。結(jié)果 不同記錄部位的非同步反應(yīng)波差異無(wú)顯著性，有面神經(jīng)

2、鞘膜裸露時(shí)電刺激反應(yīng)電流閾值顯著低于無(wú)面神經(jīng)鞘膜裸露，電刺激反應(yīng)電流閾值高于2.5mA時(shí)提示術(shù)后面神經(jīng)功能較差。結(jié)論 神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀術(shù)中能有效地幫助面神經(jīng)定位，預(yù)防損傷面神經(jīng)，并可預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能的指標(biāo)。關(guān)鍵詞 面神經(jīng) 面神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀 電刺激 顯微外科手術(shù)Application of facial nerve monitor in otology microsurgery Jiao Yuenong，Zhou Feng，Lin Yi，et al.Twelfth Municipal Peoples Hospital of Guangzhou，Guang dong510620.【Abstrac

3、t】 Objective Study the application on facial nerve monitor in otology microsurgery.Methods Apply facial nerve monitoring under general anesthesia for31eardrum，mastoid process surgeries and1huge acoustic neuroma resection，in order to record and compare the ultimate amplitudes of in-phase and non-in-p

4、hase in different positions during the surgeries.The minimum electronic stimulate threshold values are also recorded.Results No substantial differences exist in non-in-phase reaction wave in different positions.The reactive electronic threshold value will be significantly lower in the case of facial

5、 nerve sheath nudity compared with non-nudity.A threshold value over2.5mA implies bad function of facial nerve after operation.Conclusion Nerve monitor is helpful in orientating facial nerves during operation，preventing possible damnification of facial nerves and may be an expectation index of nerve

6、 function after surgery.Key words facial nerves facial nerve monitor electronic stimulation microsurgery 對(duì)于面神經(jīng)醫(yī)源性損傷，預(yù)防應(yīng)該放在第一位。神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀能反饋面神經(jīng)部位、范圍及術(shù)中面神經(jīng)的功能狀態(tài)，使之成為在術(shù)中預(yù)防面神經(jīng)醫(yī)源性損傷的重要手段。我科從2002年5月2003年4月間應(yīng)用神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀在中耳乳突手術(shù)中對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，幫助面神經(jīng)定位，預(yù)防損傷面神經(jīng)，取得良好效果。1 資料與方法1.1 臨床資料 自2002年5月2003年4月間我科術(shù)中行面神經(jīng)監(jiān)護(hù)的患者32

7、例，中耳、乳突手術(shù)31例，橋小腦角手術(shù)1例。其中再次手術(shù)9例，男17例，女15例，年齡849歲，平均30.6±15歲。手術(shù)包括:膽脂瘤手術(shù)12例，聽(tīng)力重建手術(shù)9例，電子耳蝸植入術(shù)7例，內(nèi)淋巴囊手術(shù)3例，巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤擴(kuò)大迷路切除術(shù)1例。1.2 監(jiān)護(hù)方法 患者插管全麻。采用NIM-Response型（美國(guó)）神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀，記錄電極分別插入術(shù)側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌中，參考電極插入對(duì)側(cè)口輪匝肌中，地極和刺激器正極分別插在胸骨上窩和鎖骨處。刺激電流為50250S的單向方波，上升時(shí)間為0.1mS，電刺激的電流范圍01mA，術(shù)中常用為0.10.75mA。應(yīng)用單極的刺激器進(jìn)行面神經(jīng)定位，如直接接觸面

8、神經(jīng)表面，將發(fā)出和刺激同步的作者單位:510620廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院 嘟嘟聲，記錄反應(yīng)電流閾值及同步反應(yīng)波振幅。如為牽拉、擠壓或受熱，高速轉(zhuǎn)動(dòng)的電鉆頭靠近裸露的面神經(jīng)骨管時(shí)，誘發(fā)非同步反應(yīng)波，則反復(fù)發(fā)出非同步的“喀噠”聲，同時(shí)可通過(guò)監(jiān)護(hù)儀屏幕檢查傳出波形的振幅和形狀是否為電刺激反應(yīng)所致，監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)捕捉反應(yīng)事件，通過(guò)打印機(jī)記錄反應(yīng)波的最大振幅。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS10.0進(jìn)行t檢驗(yàn)分析。2 結(jié)果2.1 31例中耳、乳突手術(shù)手術(shù)中記錄到非同步反應(yīng)波17例，記錄部位于水平段10例，垂直段6例，迷路段1例，記錄的非同步反應(yīng)波最大波幅分別為175.2±64.50V

9、、180±84.02V、192V（只有1例不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理），對(duì)水平段、垂直段記錄非同步反應(yīng)波最大振幅進(jìn)行t檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性（t=21.44，P>0.05）。2.2 同時(shí)用刺激器電刺激能誘發(fā)同步反應(yīng)波12例，見(jiàn)表1。其中8例反應(yīng)電流閾值均<0.15mA，術(shù)中證實(shí)面神經(jīng)鞘膜裸露。另外4例反應(yīng)電流閾值在20.5mA間未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)鞘膜裸露。電刺激反應(yīng)電流閾值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，兩者比較差異有顯著性（P<0.001），同步反應(yīng)波振幅差異則無(wú)顯著性（P>0.05），不同病例間同步反應(yīng)波振幅差異較大。表1 面神經(jīng)鞘膜暴露與否與面神經(jīng)監(jiān)護(hù)結(jié)果 （X±s）略2.3 1

10、例巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤擴(kuò)大迷路切除術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀的體會(huì):（1）先在內(nèi)耳道底處找到面神經(jīng)，并確定面神經(jīng)對(duì)0.2mA刺激電流的反應(yīng)波幅，然后用刺激探頭順內(nèi)耳道向內(nèi)側(cè)方向分離腫瘤，這樣可始終確保面神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)的完整性;（2）在充分囊內(nèi)切除后，應(yīng)盡早抬起腫瘤下極，在腦干表面尋找面神經(jīng)，此時(shí)應(yīng)間斷使用監(jiān)護(hù)儀刺激頭，以防分離中面神經(jīng)斷裂;（3）在分離腫瘤囊壁與面神經(jīng)的過(guò)程中，可直接使用刺激探頭，但在粘連甚緊處應(yīng)使用銳性分離，避免鈍性牽拉。本病例術(shù)前面神經(jīng)功能級(jí)，術(shù)中面神經(jīng)中斷，術(shù)后面神經(jīng)功能級(jí)。術(shù)中面神經(jīng)反應(yīng)電流閾值及刺激反應(yīng)波幅見(jiàn)表2。表2 1例巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤擴(kuò)大迷路切除術(shù)術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)結(jié)果 略3 討

11、論在中耳、乳突手術(shù)中由于面神經(jīng)毗鄰耳蝸、卵圓窗、鐙骨、砧骨、前庭，面神經(jīng)在術(shù)中極易損傷。面神經(jīng)在顳骨內(nèi)的先天性發(fā)育異常也經(jīng)常遇到。面神經(jīng)裸露是一個(gè)主要的生理性危險(xiǎn)因素，沒(méi)有骨管覆蓋面神經(jīng)在手術(shù)操作中極易受損。許多原因可以導(dǎo)致面神經(jīng)裸露。組織病理研究已經(jīng)表明沒(méi)有任何疾病存在的面神經(jīng)仍有局灶性的裸露 1 。在乳突再根治術(shù)中往往第一次手術(shù)就造成了解剖標(biāo)志紊亂及醫(yī)源性的暴露面神經(jīng)。膽脂瘤型中耳炎中水平段或垂直段骨管通常缺損。不太常見(jiàn)的情況還有上鼓室前隱窩的膽脂瘤壓迫膝狀神經(jīng)節(jié)、迷路段，導(dǎo)致面神經(jīng)的功能性損害。神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀是將同側(cè)眼輪匝肌和口輪匝肌肌電圖活動(dòng)放大后記錄下來(lái)，轉(zhuǎn)換成波形和聲音信號(hào)，并通

12、過(guò)監(jiān)視器和揚(yáng)聲器顯示出來(lái)，進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，同時(shí)電凝過(guò)程自動(dòng)消聲。2001年Roger S Noss等 2 報(bào)道了262例中耳、乳突手術(shù)的面神經(jīng)監(jiān)測(cè)，在101例手術(shù)中首先記錄到非同步發(fā)應(yīng)波。在電刺激的143例中88例刺激閾值小于1V，認(rèn)為刺激閾值小于1V表明神經(jīng)為“生理性裸露”。本組病例結(jié)果相似，能記錄到非同步反應(yīng)波17例中8例經(jīng)證實(shí)面神經(jīng)鞘膜暴露，不 同部位非同步反應(yīng)波振幅差異無(wú)顯著性（P>0.05）。12例記錄到同步反應(yīng)波，8例術(shù)中證實(shí)面神經(jīng)鞘膜暴露，刺激閾值<0.15mA，未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)鞘膜暴露的4例患者刺激閾值>0.2mA?？梢?jiàn)當(dāng)手術(shù)醫(yī)師的手和眼用于手術(shù)時(shí)，可通過(guò)聽(tīng)覺(jué)監(jiān)測(cè)面

13、神經(jīng)功能。在術(shù)中面神經(jīng)骨管任何一段有缺損時(shí)，即使是很微小的鞘膜暴露，高速轉(zhuǎn)動(dòng)的電鉆接近面神經(jīng)鞘膜，形成單個(gè)機(jī)械的刺激時(shí)，也能獲得面神經(jīng)肌電活動(dòng)反饋（非同步反應(yīng)波），對(duì)可疑部位用電刺激器進(jìn)行電反應(yīng)刺激，電反應(yīng)刺激閾值<0.2mA時(shí)需警惕面神經(jīng)鞘膜暴露的可能。神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀有助于術(shù)中確定面神經(jīng)解剖走向，快速限制解剖范圍，使醫(yī)師能及時(shí)調(diào)整手術(shù)步驟。本組中耳、乳突手術(shù)病例術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)功能下降。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道 3 神經(jīng)完整性監(jiān)護(hù)儀可評(píng)估面神經(jīng)完整性，面神經(jīng)一旦受損，神經(jīng)的興奮性就發(fā)生改變，產(chǎn)生的肌電活動(dòng)峰值很小或沒(méi)有。輕度神經(jīng)損傷，刺激近心端面神經(jīng)有肌電活動(dòng)說(shuō)明神經(jīng)功能還連續(xù)，刺激閾提高或刺激

14、近心端不同于遠(yuǎn)心端，表示術(shù)后功能將減弱;中、重度面神經(jīng)損傷，如神經(jīng)連續(xù)性中斷，則神經(jīng)傳導(dǎo)會(huì)停止，刺激近心端不出現(xiàn)肌電活動(dòng)。Selesnick SH等在1996年研究 4 認(rèn)為術(shù)中探針刺激面神經(jīng)的刺激閾值<0.2mA表明術(shù)后有較好的預(yù)后，>0.2mA時(shí)患者預(yù)后較差。本組1例巨大聽(tīng)神經(jīng)瘤擴(kuò)大迷路切除術(shù)術(shù)中面神經(jīng)中斷，內(nèi)耳門端刺激閾值為0.25mA，出腦干處刺激強(qiáng)度為0.75mA無(wú)同步反應(yīng)波引出。術(shù)后隨訪半年面神經(jīng)功能為級(jí)。電反應(yīng)刺激閾值可作為判斷面神經(jīng)鞘膜是否裸露及預(yù)測(cè)術(shù)后面神經(jīng)功能的指標(biāo)。全麻術(shù)中因肌松藥的使用，是否對(duì)術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)有影響?1994年Elizabeth A等 5通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)為即使75%的肌肉受體受到阻滯，面肌電圖可測(cè)出，本組病例全部為全麻手術(shù)，結(jié)果表明均能記錄肌電圖活動(dòng)。電刺激誘發(fā)的同步反應(yīng)波振幅病例間變異較大，考慮術(shù)中使用肌松藥，導(dǎo)致面神經(jīng)肌肉接頭電生理信息傳遞阻