千分制考核用于醫(yī)院質量全面管理

1、-可編輯修改 -千分制考核用于醫(yī)院全面質量管理的效果張先祥 賴登祥 石朝凱 醫(yī)院質量缺陷是永遠存在的， 系統(tǒng)分析缺陷產生的原因， 主 要缺陷的分類， 用量化評分的方式進行統(tǒng)計分析， 對缺陷進行適 度的處理，減少缺陷的發(fā)生，從而提高醫(yī)院的質量和安全。我們 醫(yī)院經過系統(tǒng)研究醫(yī)院缺陷， 在借鑒其他醫(yī)院質量管理辦法的基 礎上，結合前期的醫(yī)療質量缺陷管理辦法 ，探索出千分制用 于醫(yī)院質量的全面管理，將各種制度、職責、規(guī)范的落實轉化為 缺陷管理，按照 PDCA 循環(huán)在實施過程中不斷修訂和完善，期 望探索一套醫(yī)院質量管理行之有效的辦法。一、醫(yī)院質量缺陷及量化評分 醫(yī)院全面質量包括科室行政管理、醫(yī)療管理、護理

2、質量、科 研教學管理，醫(yī)院感染管理，門診管理，設備管理，醫(yī)保管理，滿意度，效率效益指標等多方面?？剖倚姓芾戆苿展芾?、安全管理、工會工作、精神文明、醫(yī)德醫(yī)風、物價管理、預防保 健、物價、信息管理等方面。在各種質量點上都可能存在缺陷，而每種缺陷均需量化， 如何量化？我們將一般缺陷定義為 1 分，輕微缺陷為 0.5 分，易反復發(fā)生的輕微缺陷為 0.2 分，較大缺陷 扣 2 分，嚴重缺陷扣 5-10分，重大缺陷實行單項一票否決。在 將不同門類的質量缺陷進行量化時必須注意同樣 1 分的科比性， 避免出現(xiàn)太大的偏差。二、千分制的構成在不同的學科千分制的構成是不同的， 所有臨床和醫(yī)技科室 中相同的在四

3、個方面： 科室行政管理 120 分，醫(yī)療管理 240 ，科 研教學管理 100 分，效益效率指標 180 分。不同的體現(xiàn)在臨床 內外科、急診-可編輯修改 -科類：門診工作 60 分，醫(yī)院感染管理 100 分，醫(yī) 保管理 120 分，設備管理 80 分。醫(yī)技類：醫(yī)院感染管理 40 分， 臨床滿意度 20 分，設備管理 300 分。涉及護理單元的護理管理 100 分。自 2014 年年初，醫(yī)院以國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理相關法律規(guī) 范、2011 年衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 ，醫(yī)院現(xiàn) 行制度規(guī)定及醫(yī)療質量缺陷考核細則為參考依據，結合醫(yī)院 醫(yī)療工作的實際情況和各學科專業(yè)特點， 質控部牽頭多部門歷時

4、 一年經過 15 次整理、分析、匯總、討論與修訂， 最終制定了千 分制綜合管理細則（ 2015試行版）。三、千分制考核實施辦法為了將千分制考核落實到醫(yī)院全面質量管理中去， 質控部會 同多部門制定出臺了千分制綜合管理細則考核實施辦法，以 文件的形式明確不同部門的職責， 質控部是千分制綜合管理細則 的牽頭部門， 總院各職能部門及分院綜合辦公室、 醫(yī)療辦公室是 考核部門。執(zhí)行范圍為全院臨床內外科、醫(yī)技、麻醉手術室、急 診科?？己朔譃樵驴己撕湍甓瓤己?， 日常工作為月考核項目， 階段 性工作為年度考核。 月度考核評分每月 5 日前由各考核部門主 任簽字，通過 OA 系統(tǒng)報分管院領導簽字，匯總到質控部，經

5、院 情通報會通報并公示， 質控部主任簽字后送院長審簽， 轉送績效 管理辦公室執(zhí)行。年度考核評分在 1 月 30 日前完成報送。四、工作推進（一）宣講與培訓。全院開展了 5 次千分制考核專題宣講培訓， 全院職工進一步認識了質量與安全指標量化考核的重要性， 理解 了條款設-可編輯修改 -置的科學性及嚴謹性， 熟悉了細則的考核標準， 便于科 室管理與個人規(guī)范評價工作的開展， 使得這一新的管理辦法得到 廣泛的接受和認同，避免了消極對抗情緒的產生。（二）考核試行與實施。 2015 年 1 月，全院正式實施千分制考 核。 3月，千分制考核結果正式與績效掛鉤，月考核實行缺陷累 計扣分，單項扣分不設上限，與當

6、月績效掛鉤，扣分將按照 100 元/分進行績效扣罰；年考核實行千分制評分，與科室考評、評 先評優(yōu)、年終績效掛鉤。（三）專題推進與規(guī)范。 醫(yī)院召開了千分制考核工作專題推進會， 重點解決考核工作中存在的問題， 切實規(guī)范、 完善與推進了千分 制考核工作，截至目前全院運行良好，效果顯著，有力推動了醫(yī) 療質量、醫(yī)院管理的科學規(guī)范和運行高效。五、 實施效果 經過前期充分的準備， 全員培訓及職能部門多次溝通協(xié)調，半年時間運行，千分制考核辦法得到各個職能科室充分的應用，受到全院臨床科室科室主任高度的關注， 對醫(yī)院的管理產生了重大的影響。全院累計缺陷扣分 1 月 741.8 分，2 月 655.9 分，3 月

7、595.8 分，4 月 430.4 分， 5 月 714.3 分， 6 月 410.95 分， 7 月 503.5 分，8 月 346.0分。通過對近半年全院缺陷扣分情況總結分析發(fā)現(xiàn)： （1 ）扣分呈 逐月波動趨勢， 每月都可以總結分析得到當月主要問題或重大缺 陷，并針對主要問題或重大缺陷等做全院專項治理或督查整改。 （2）凡是千分制考核中當月發(fā)生過扣分的主要問題或重大缺陷， 次月均有明顯好-可編輯修改 -轉，形成了對管理的高度響應，引起了全院醫(yī)務 人員的高度重視。 （3）科主任、護士長參與千分制考核的積極性 明顯增強， 每月及時查詢科室扣分情況， 作為科室量化管理的重 要抓手，積極改善質量，

8、降低缺陷。 （4） 2015 年 1-8 月全院糾 紛投訴率同比下降了 3.7% ，滿意度同比增高了 3.1% 。六、存在的問題 （一）千分制考核還需在實踐中不斷改進與完善。 千分制綜合管 理細則是為保障各項制度落實所進行的缺陷管理， 并不代替現(xiàn)行 的各項制度。 研究認為， 采取適當的考核評價體系是提高醫(yī)療質 量管理的重要手段之一。 當然作為一種質量評價體系， 還存在內 容及操作的不足之處： （ 1）部分千分制考核內容待試行后修訂； （2）有些適合總院的條款標準對分院不適宜； （ 3）考核部門考 核力度參差不齊，扣分最多的是醫(yī)務部，其次是護理部，部分部 門有時一月沒有扣分或者扣分很少， 導致考核不均衡， 另一方面 也削弱了細則的管理作用；（4）存在部分扣分漏報或未報的情況； （5）部分職能部門報送考核結果不及時， 或數據錯誤影響執(zhí)行。 這些不足之處需在以后的實踐中不斷改進與完善， 以適應醫(yī)療質 量控制側重點的不同及不斷變化的醫(yī)療環(huán)境， 最終達到不斷提升 醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全的目的。（二）缺陷的系統(tǒng)改進。零缺陷一直是管理者追求的最高目標。在今后工作中， 我們還需要繼續(xù)在實踐中總結、 在實踐中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中改進，豐富并完善千分制考核工作， 不斷探索新的措施 和方法，以系統(tǒng)改善為重心，以零缺陷為追求目標，最終將制度 管理、缺