兒童常見腎臟疾病診治循證指南(試行)解讀(七)

1、指南解讀兒童常見腎臟疾病診治循證指南（試行）解讀（七）：泌尿系感染診斷治療徐虹 李曉忠泌尿系感染(UTI是兒科常見的感染性疾病之一，6歲以內(nèi)兒童UTI累計(jì)發(fā)病率女孩為6.6%,男孩為1.8%1-2,且嬰幼兒UTI常合并膀胱輸尿管反流（VUR(可高達(dá)20%50%。VUR和反復(fù)UTI可導(dǎo)致持續(xù)性的腎臟損害和瘢痕化,從而可能引起高血壓和慢性腎功能衰竭。因而，重視兒童UTF的早期發(fā)現(xiàn)和診斷,并給予合理處置尤為重要。2007年10月上海市兒科學(xué)會(huì)腎臟學(xué)組和上海市小兒外科學(xué)會(huì)泌尿?qū)W組召開了專家共識(shí)會(huì)并制定了“兒童尿路感染及原發(fā)性膀胱輸尿管反流臨床診治的專家共識(shí)(2007上海”3。2008年11月中華醫(yī)學(xué)會(huì)

2、兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組在西安召開會(huì)議，參考國(guó)內(nèi)外兒童泌尿道感染的相關(guān)指南和最新研究結(jié)果,按照循證醫(yī)學(xué)的原則，制定成泌尿系感染診斷治療指南（以下簡(jiǎn)稱指南）4。此后又先后在北京和海南召開指南的專題研討會(huì)，對(duì)該指南進(jìn)行了熱烈的討論。本文就該指南的特點(diǎn)以及臨床應(yīng)用中的有關(guān)問題進(jìn)行解讀，為兒科臨床醫(yī)師理解和應(yīng)用該指南提供參考。尿路感染的問題比較復(fù)雜，本次指南重點(diǎn)在于討論嬰幼兒的首次尿路感染的處理原則。1.UTI的實(shí)驗(yàn)室檢查:尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的主要依據(jù)，但這一檢查不能即刻得到結(jié)果。臨床上除了進(jìn)行尿離心沉渣鏡檢外，尿試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)均對(duì)UTI的診斷有一定的價(jià)值。近年的一項(xiàng)系

3、統(tǒng)分析研究結(jié)果提示5,試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)對(duì)診斷UTI均有較高的特異度（分別為75.6%100%和69.3%-97.8%,但敏感度較低。兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷UTI的特異度和敏感度分別為89.2%100%和30.0%-89.2%，因此對(duì)UTI的診斷具有一定的臨床價(jià)值。雖然該推薦的級(jí)別較髙,是否適合我國(guó)國(guó)情還有待進(jìn)一步研究。臨床上如果患兒有明確的尿液檢査異常, UTI的診斷即可初步建立,在進(jìn)一步取得尿液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)可以開始臨床抗生素治療。但是,尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI的確診依據(jù),對(duì)指導(dǎo)治療有意義,希望臨床重視應(yīng)用抗生素之前的尿細(xì)菌培養(yǎng),提髙培養(yǎng)的陽性率。在尿液留取方法

4、上多采用清潔尿。2.UTI的影像學(xué)檢査:UTI診斷明確后必需進(jìn)一步了解有無潛在的尿路畸形、評(píng)價(jià)腎功能并預(yù)防UTI復(fù)發(fā),以最大程度保護(hù)腎功能。影像學(xué)檢査的目的在于:檢查泌尿系有無先天性或獲得性畸形;了解慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況;輔助急性UTI的定位。在B超檢查方面,英國(guó)的2007版新近的UTI指南6中指出,在6月齡且治療效果好的首次UTI患兒中,并不常規(guī)推薦進(jìn)行B超檢査（除非典型UTI/atypicalUTI，非典型UTI包括尿量減少、腹部腫塊、血肌酐增高、敗血癥、敏感抗生素治療48h無效及非大腸埃希菌感染者）。這是因?yàn)樯鲜兰o(jì)九十年代以后，國(guó)際上隨著產(chǎn)前超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，一些學(xué)者提出對(duì)產(chǎn)前超聲

5、泌尿系無異常者,在發(fā)生首次UTI時(shí)不必首選B超檢查。然而，這一點(diǎn)很大程度上依賴于產(chǎn)前超聲技術(shù)的個(gè)人技術(shù)程度。結(jié)合以往經(jīng)驗(yàn)和美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和瑞典的研究結(jié)果7-8，本指南仍然建議我國(guó)的伴有發(fā)熱癥狀的UTI者均需行B超檢查,以減少潛在的泌尿系畸形的漏診。核素腎靜態(tài)掃描(99mTc-DMSA可以有兩方面的臨床應(yīng)用:診斷急性腎盂腎炎(APN的，金標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)估腎瘢痕。如果臨床診斷明確APN不必依靠DMSA,如診斷有疑問,可進(jìn)行DMSA協(xié)助診斷,其診斷急性腎盂腎炎的敏感性與特異性分別為96%和98%，證據(jù)水平和推薦等級(jí)都較高B/I。對(duì)于評(píng)估腎瘢痕,目前國(guó)外多推薦在急性感染3個(gè)月及以后行99mTc-DMSA以評(píng)估

6、腎瘢痕，如在英國(guó)的UTI指南6中建議在急性UTI后46個(gè)月行99mTc-DMSA以評(píng)估腎瘢痕。鑒于國(guó)內(nèi)患兒隨訪的依從性,本指南推薦在急性感染后3個(gè)月即行99mTc-DMSA以減少失訪率。在排泄性膀胱尿路造影（MCU方面，不同的研究和指南均具有一定的分歧。辛辛那提兒童醫(yī)院的UTI指南中建議9,首次UTI的各年齡段男孩、<3歲女孩、37歲且發(fā)熱38.5女孩均推薦行MCU檢查以除外VUR;而英國(guó)的指南中僅推薦在<3歲的非典型或復(fù)發(fā)性UTI患者中行MCU檢查6。本指南綜合以往的研究結(jié)果并考慮到指南的實(shí)際可操作性,推薦<2歲的伴有發(fā)熱的UTI患兒及>4歲的B超顯像泌尿系異常的患兒

7、均需行MCU檢查，而2-4歲年齡段者可根據(jù)實(shí)際病情而定。另外,核素排泄性膀胱顯像(DRC可用于VUR患兒的隨訪中10。3.UTI的治療:在上尿路感染/急性腎盂腎炎治療方面，目前尚沒有研究比較急性腎盂腎炎的最適治療療程。現(xiàn)有指南及系統(tǒng)分析均推薦對(duì)<3月齡的UTI患兒需靜脈敏感抗生素治療1014d,對(duì)>3月齡的患兒可予以靜脈或口服敏感抗生素治療714d6-7,11。在下尿路感染/膀胱炎的治療方面，以往經(jīng)典的治療方案為口服抗生素治療714d(標(biāo)準(zhǔn)疔程），而近來推薦的短療程(24d口服抗生素治療方案和標(biāo)準(zhǔn)療程(714d口服抗生素治療相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、un復(fù)發(fā)、藥物

8、依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別12。菌尿癥(無臨床癥狀，兩次尿培養(yǎng)為同一細(xì)菌且菌落計(jì)數(shù)均大于105的治療原則基本同上。無論上、下尿路感染,均需在抗生素治療48h后評(píng)估治療效果,包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。若抗生素治療48h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果，需重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查,并及時(shí)根據(jù)需要調(diào)整用藥。4.UTI復(fù)發(fā):與UTI復(fù)發(fā)相關(guān)的因素包括小年齡（<2.5歲）、排尿障礙如夜尿癥、攝人減少、大便失禁、特發(fā)性高鈣尿癥、DMSA顯示腎實(shí)質(zhì)缺損、VUR特別是雙側(cè)或III級(jí)及以上反流等(表1。因此，對(duì)UTI反復(fù)發(fā)作者，需尋找有無相關(guān)的基礎(chǔ)疾病6。5.預(yù)防性抗生素應(yīng)用問題:預(yù)防性抗生素應(yīng)用

9、問題一直是研究和討論的熱點(diǎn)。一般認(rèn)為，足量抗生素治療療程結(jié)束后需繼續(xù)予以小劑量的抗生素口服治療直至影像學(xué)檢査完成后。 對(duì)于不同級(jí)別的VUR是否用藥存在較大分歧,期待更有說服力的研究結(jié)果。而對(duì)復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮使用預(yù)防性抗生素治療6,13。一個(gè)指南不可能包羅萬象，而且本指南中引用的均是國(guó)外的文獻(xiàn)資料和數(shù)據(jù)，因此，臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中應(yīng)充分考慮到患者的具體情況和治療意愿，根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療資源和自身的知識(shí)和相關(guān)經(jīng)驗(yàn),給予患者合理的診治。另一個(gè)特別需要說明的是,數(shù)十年來，國(guó)際上普遍推薦盡早行影像學(xué)檢查和預(yù)防性抗生素的應(yīng)用,但2007年的英國(guó)NICE指南中首次對(duì)影像學(xué)檢査和預(yù)防性抗生素的

10、應(yīng)用提出了嚴(yán)格的條件,如影像學(xué)的過多檢查對(duì)患兒的不良影響,長(zhǎng)期抗生素的應(yīng)用常導(dǎo)致細(xì)菌耐藥等，對(duì)此討論很多。鑒于我國(guó)的國(guó)情,本指南更傾向以往的方案和指南,并希望借此進(jìn)一步提高兒科醫(yī)務(wù)人員對(duì)泌尿系感染的重視。期待通過今后國(guó)內(nèi)多中心的臨床研究（包括影像學(xué)檢查的選擇、預(yù)防性抗生素的應(yīng)用及相關(guān)的成本效益分析等），進(jìn)一步推進(jìn)、完善符合中國(guó)國(guó)情的規(guī)范化診療方案。參考文獻(xiàn)1 Shaikh N, Morone NE, Boat JE, et aL Prevalence of urinary tract infection in childhood； a meta-analysis. Pediatr Infect

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