外科學(xué)課件：第36章 闌尾疾病

闌尾疾病第一節(jié)

解剖生理概要

解剖特點：組織結(jié)構(gòu)：功能：闌尾的位置：一、闌尾的位置

1、解剖位置：

2、體表位置

1、解剖位置：

嬰幼兒：盲腸頂端，漏斗型

成人：回盲瓣下方2~3cm，蚯蚓狀盲管三條結(jié)腸帶的匯集點2、體表位置：

麥氏點（McBurney）右髂前上棘、臍連線中外1/3

尖端指向1）、回腸前位，指向左上方

2）、盆位，指向盆腔

3）、盲腸后位，尖端向上

4）、盲腸下位，指向右下

5）、盲腸右外側(cè)

6）、回腸后位二、解剖特點：

1、長5~10cm，直徑0.5~0.7cm，盲管

2、系膜短三角形

3，淋巴組織豐富

4、血供動脈為終末支（回結(jié)腸動脈）

5、神經(jīng)傳入神經(jīng)脊髓節(jié)段：

T10、T11——臍周牽涉痛，內(nèi)臟性疼痛三、組織結(jié)構(gòu)：

粘膜層、粘膜下層、環(huán)肌層、縱肌層、漿膜下層、漿膜層四、功能：

淋巴器官，參與B淋巴細胞的產(chǎn)生和成熟。生后出現(xiàn)淋巴組織，12~20歲達高峰，30歲后減少，60歲后漸消失。第二節(jié)急性闌尾炎流行病學(xué)急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥之一多發(fā)生于20-30歲的青年人男/女=2-3:1誤診率約20%死亡率0.1%-0.5%病因闌尾管腔堵塞 糞石阻塞35%

淋巴濾泡增生60%

異物4%細菌感染解剖病理單純性闌尾炎急性化膿性（蜂窩織炎性）闌尾炎壞疽性闌尾炎闌尾炎穿孔惡心臨床表現(xiàn)腹瀉嘔吐腹痛發(fā)熱心跳加速疲勞腹痛部位轉(zhuǎn)移性右下腹痛:開始的部位多在上腹痛、劍突下或臍周圍。約經(jīng)6－8小時或十多小時后，腹痛部位逐漸下移，最后固定于右下腹部。腹痛固定后，原來初發(fā)部位的疼痛可明顯減輕，甚至完全消失。右下腹局限性壓痛a=McBurneyb=Lanzc=Morris腹膜刺激征右下腹壓痛反跳痛Blumberg征腹肌緊張結(jié)腸充氣試驗(Rovsing征)腰大肌試驗（PsoasSign）陽性：闌尾位于腰大肌前方閉孔內(nèi)肌試驗（Obturator征）陽性：闌尾靠近閉孔內(nèi)肌實驗室檢查血白細胞數(shù)在1－2萬之間，中性約為80％尿中可出現(xiàn)少量紅細胞和白細胞。盆位闌尾炎和穿孔性闌尾炎合并盆腔膿腫時，大便中也可發(fā)現(xiàn)血細胞。老年病人血白細胞總數(shù)增高可不顯著。影像學(xué)檢查B超影像學(xué)檢查腹部平片影像學(xué)檢查CT檢查腹腔鏡檢查鑒別診斷肝后位：胃-十二指腸潰瘍；急性膽囊炎；右下肺炎盆位：附件炎；宮外孕；卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)回腸前、后位：急性腸系膜淋巴結(jié)炎；局限性回腸炎；急性美克爾憩室炎盲腸后位：右側(cè)輸尿管結(jié)石潰瘍穿孔“胃病”史突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴散至全腹膈下游離氣體異位妊娠破裂停經(jīng)突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性陰道少量流血宮頸舉痛后穹窿飽滿和觸痛妊娠試驗（+）B超急性美克爾憩室炎治療傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)McBurney(1889)腹腔鏡下闌尾切除術(shù)KurtSemm(1983)急性闌尾炎的并發(fā)癥（1）腹腔膿腫：盆腔、膈下或腸間隙等處。（2）內(nèi)、外瘺形成：向小腸或大腸內(nèi)穿破，向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺。（3）門靜脈炎：闌尾靜脈中的感染血栓-》腸系膜上靜脈-》門靜脈術(shù)后并發(fā)癥出血切口感染粘連性腸梗阻殘株炎糞瘺門靜脈炎第三節(jié)特殊類型闌尾炎新生兒、小兒急性闌尾炎小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不全，盲腸位置較高病情發(fā)展快且較重右下腹體征不明顯穿孔率較高處理原則：早期手術(shù)妊娠期急性闌尾炎臨床特點：壓痛點上移壓痛、肌緊張、反跳痛均不明顯大網(wǎng)膜不易包裹腹膜炎不易被局限炎癥刺激子宮，易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)處理原則：早期手術(shù)老年人急性闌尾炎臨床特點：病人主訴不強烈臨床表現(xiàn)輕而病理改變重易致闌尾缺血壞死或穿孔處理原則：一旦診斷明確，及時手術(shù)第四節(jié)慢性闌尾炎病因和病理臨床表現(xiàn)和診斷：治療一、病因和病理：

大多數(shù)慢性闌尾炎（chronicappendicitis）由急性闌尾炎轉(zhuǎn)變而來，少數(shù)也可開始即呈慢性過程。病變?yōu)殛@尾壁不同程度的纖維化及慢性炎細胞浸潤。粘膜層和漿肌層可見以淋巴細胞和嗜酸性細胞浸潤為主，替代了急性炎癥時的多形核白細胞。脂肪增多，管壁增厚，管腔狹窄，不規(guī)則，甚而閉塞。闌尾腔內(nèi)有糞石，或者闌尾粘連，淋巴濾泡過度增生，使管腔變窄。二、臨床表現(xiàn)和診斷：有急性闌尾炎發(fā)作病史，經(jīng)常右下腹疼痛。體征是闌尾部位的局限性壓痛。X線鋇灌腸透視檢查，可見闌尾不充盈或充盈不全，闌尾腔不規(guī)則，72小時后透視復(fù)查闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留，即可診斷。三、治療：診斷明確后需手術(shù)切除闌尾。第五節(jié)闌尾腫瘤

闌尾腫瘤非常少見，多在闌尾切除術(shù)中或尸體解剖中被診斷。主要包括：類癌(carcinoid)、腺癌和囊性腫瘤三種。(一)闌尾類癌：起源于闌尾的嗜銀細胞。約占胃腸道類癌的45％，占闌尾腫瘤的90％，闌尾是消化道類癌的最常見部位。其組織學(xué)惡性表現(xiàn)常不明顯。典型肉眼所見為一種小的(1—2cm)、堅硬的、邊界清楚的黃褐色腫物，約3/4發(fā)生在闌尾遠端，少數(shù)發(fā)生在闌尾根部。臨床表現(xiàn)與急性闌尾炎相似，幾乎總是在闌尾切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)。如腫物小無轉(zhuǎn)移，單純闌尾切除手術(shù)可達到治療目的。其2．9％的病例(>2cm）發(fā)生轉(zhuǎn)移而表現(xiàn)惡性腫瘤的生物學(xué)特性，這些病例腫瘤浸潤或有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)采用右半結(jié)腸切除術(shù)。遠處轉(zhuǎn)移者可用化療。(二)闌尾腺癌

起源于闌尾粘膜的腺上皮，被分為結(jié)腸型和粘液型兩種亞型。結(jié)腸型，由于其臨床表現(xiàn)，肉眼及顯微鏡下所見與右結(jié)腸癌相似，常被稱為闌尾結(jié)腸型癌，其術(shù)前最常見的表現(xiàn)與急性闌尾炎或右結(jié)腸癌相似。術(shù)前鋇灌腸常顯示盲腸外腫物。常需術(shù)中病理確診。治療原則為右半結(jié)腸切除術(shù)。預(yù)后與盲腸癌相近。粘液型腺癌的治療同結(jié)腸型，其預(yù)后優(yōu)于結(jié)腸型。(三)闌尾囊性腫瘤

包括闌尾粘液囊腫和假性粘液瘤。闌尾病變?yōu)槟覡罱Y(jié)構(gòu)，或含有粘液的闌尾囊狀擴張，稱為闌尾粘液囊腫(mucoccele)