腹腔鏡疝修補(bǔ)

1、腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)谷曙光應(yīng)用解剖n皺襞與陷窩皺襞與陷窩應(yīng)用解剖n腹膜前間隙：壁層腹膜和腹橫筋膜前層腹膜前間隙：壁層腹膜和腹橫筋膜前層之間的間隙。之間的間隙。nRetzius間隙：即恥骨膀胱間隙，位于正中線，前方是腹直肌、腹橫筋膜、恥骨，后方是膀胱。上達(dá)臍平面，下達(dá)盆底肌，外至腹壁下動脈，基本為無血管區(qū)。nBogros間隙：位于腹壁下動脈外側(cè)。應(yīng)用解剖n髂恥束：伴行于腹股溝韌帶深面，是腹髂恥束：伴行于腹股溝韌帶深面，是腹橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內(nèi)側(cè)和髂橫筋膜增厚的部分，起于髂嵴內(nèi)側(cè)和髂前上棘，止于恥骨上支。前上棘，止于恥骨上支。應(yīng)用解剖n肌恥骨孔：所有的腹股溝疝包括直疝、肌恥骨孔：所有的腹股溝疝

2、包括直疝、斜疝，以及股疝，都發(fā)生在同一薄弱區(qū)斜疝，以及股疝，都發(fā)生在同一薄弱區(qū)域。內(nèi)界腹直肌外緣，外界髂腰肌，上域。內(nèi)界腹直肌外緣，外界髂腰肌，上界腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌，下界骨盆的骨界腹橫筋膜和腹內(nèi)斜肌，下界骨盆的骨性邊緣。性邊緣。應(yīng)用解剖n危險三角：又稱危險三角：又稱Doom三角。輸精管和三角。輸精管和精索血管圍成的三角間隙，此處有髂外精索血管圍成的三角間隙，此處有髂外動靜脈。動靜脈。應(yīng)用解剖n死亡冠：或死亡環(huán)。腹壁下動脈與閉孔死亡冠：或死亡環(huán)。腹壁下動脈與閉孔動脈吻合支所在區(qū)域。動脈吻合支所在區(qū)域。n疼痛三角：即精索血管外側(cè)，髂恥束下疼痛三角：即精索血管外側(cè)，髂恥束下方的三角，此處有生殖股神

3、經(jīng)的生殖支方的三角，此處有生殖股神經(jīng)的生殖支和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過。和股支，股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)穿過。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖恥骨梳韌帶腹直肌腹壁下動靜脈內(nèi)環(huán)髂恥束疼痛三角危險三角返折的腹膜綠色區(qū)域示恥骨肌孔手術(shù)方式n經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP ）n全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（TEP） 適應(yīng)證與禁忌證n適應(yīng)證：與開放式腹膜前修補(bǔ)術(shù)相同。尤其適用于復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝患者。n禁忌證：不能耐受全麻、腹腔內(nèi)感染、腹膜炎。n相對禁忌證：下腹部腹腔粘連、腹腔積液、凝血障礙、嵌頓性疝等。 手術(shù)操作過程n穿刺部位：穿刺部位：n臍孔，患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水

4、平和對側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平手術(shù)操作過程n腹腔探查：腹腔探查：n觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物，有無對側(cè)隱匿疝。n辨別五條腹膜皺襞。首先要辨認(rèn)5條韌帶:臍中韌帶:位于中線，是臍尿管閉塞后的殘留痕跡;臍內(nèi)側(cè)韌帶:是覆蓋在閉塞的臍動脈表面的腹膜皺褶，位于臍中韌帶的兩側(cè)，膀朧位于兩條臍內(nèi)側(cè)韌帶之間;臍外側(cè)韌帶:是覆蓋在腹壁下動脈表面的腹膜皺褶，位于臍內(nèi)側(cè)韌帶的外側(cè)。通常在疝缺損上緣3cm弧形切開腹膜，內(nèi)側(cè)不能超過臍內(nèi)側(cè)韌帶，以免損傷膀朧，切開中間的腹膜時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈。斜疝疝囊外 “脂肪瘤”，較大的應(yīng)予切除，否則“脂肪瘤”會滑入腹股溝管，引起類似滑疝的復(fù)發(fā)。斜疝疝囊應(yīng)盡可能剝離，殘留的疝囊會增加血清

5、腫的概率，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷，強(qiáng)行剝離會引起術(shù)后陰囊血腫。精索須充分“盆壁化”，即將疝囊與后方的精索血管及輸精管充分游離68cm，否則補(bǔ)片會覆蓋在疝囊上，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。男性患者疝囊的內(nèi)下側(cè)是輸精管，外下側(cè)是睪丸動靜脈，剝離疝囊時勿粗暴分離而導(dǎo)致?lián)p傷。 直疝疝囊位于直疝三角內(nèi)，須將疝囊和腹膜前脂肪組織完全從直疝三角中分離出來，并顯露其后方的恥骨結(jié)節(jié)和恥骨梳韌帶。直疝處的腹橫筋膜第一層明顯增厚，稱為“假性疝囊”，不要誤認(rèn)為是疝囊而強(qiáng)行剝離。 股疝疝囊位于股環(huán)內(nèi)，前方是骼恥束，后方是恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是陷窩韌帶，必須充分解剖暴露這3個結(jié)構(gòu)，以免術(shù)中遺漏股疝手術(shù)操作過程n腹膜前間隙的解剖：腹膜前

6、間隙的解剖：內(nèi)至恥骨聯(lián)合，外至腰大肌和髂前上棘，上至聯(lián)合腱上2cm，內(nèi)下至恥骨梳韌帶，外下至精索腹壁化。補(bǔ)片的平鋪和固定: 通常選用10cm15cm的補(bǔ)片，可進(jìn)行適當(dāng)修剪。補(bǔ)片過小是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。固定可采用疝固定器或縫合的方法。補(bǔ)片應(yīng)與腹直肌、恥骨梳韌帶和聯(lián)合肌腱固定，其中與恥骨結(jié)節(jié)的覆蓋和固定尤為重要，因為絕大部分的復(fù)發(fā)都發(fā)生在恥骨結(jié)節(jié)旁的直疝三角內(nèi)。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)的腹膜前間隙相通，補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)在恥骨聯(lián)合處交叉重疊。釘合補(bǔ)片上方時應(yīng)避免損傷腹壁下動脈，釘合下方時應(yīng)避開死亡冠、危險三角和疼痛三角區(qū)域。補(bǔ)片平鋪于精索上，盡可能展平，卷曲的補(bǔ)片會引起術(shù)后復(fù)發(fā)。也可將補(bǔ)

7、片剪一小口，包繞精索后再行固定，相當(dāng)于在加強(qiáng)腹股溝管后壁的同時進(jìn)行了內(nèi)環(huán)口的整形。由于釘合器釘合補(bǔ)片可能會引起術(shù)后疼痛，目前有采用纖維蛋白膠水的方法來粘合補(bǔ)片。手術(shù)操作過程n植入固定補(bǔ)片植入固定補(bǔ)片n釘合時避免損傷腹壁下動脈、死亡冠、危險三角和疼痛三角內(nèi)釘合。n關(guān)閉腹膜關(guān)閉腹膜注意要點(diǎn)n游離腹膜不能超過臍內(nèi)側(cè)襞，以免損傷膀胱，切開中間腹膜毋損傷腹壁下動脈。n精索腹壁化，疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離，以免斜疝復(fù)發(fā)。n疝囊較大或粘連，可橫斷疝囊，遠(yuǎn)端曠置、近端裂口關(guān)閉。注意要點(diǎn)死亡冠、危險三角、疼痛三角不能用疝釘固定。雙側(cè)疝應(yīng)充分解剖恥骨膀胱間隙，使兩側(cè)腹膜前間隙相通，補(bǔ)片在恥骨聯(lián)合處交叉。盡可能展平補(bǔ)片，以免復(fù)發(fā)。充分關(guān)閉腹膜，以免補(bǔ)片與腸內(nèi)容物接觸，引起腸梗阻甚至腸瘺。手術(shù)操作過程n腹腔探查：腹腔探查：n觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物，有無對側(cè)隱匿疝。n辨別五條腹膜皺襞。手術(shù)操作過程n腹腔探查：腹腔探查：n觀察疝的部位、大小、內(nèi)容物，有無對側(cè)隱匿疝。n辨別五條腹膜皺襞。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的并發(fā)癥在開放性疝