TPN腸外營(yíng)養(yǎng)解讀

1、解讀TPN外科營(yíng)養(yǎng)支持歷史回顧 1716年：william harvey建立血液循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說； 1911年：kansch外科術(shù)后靜脈輸入葡萄糖； 1940s：成功合成游離氨基酸； 1961年：Grvid Wretlind脂肪乳劑的臨床應(yīng)用； 1966年：Hermosura首次報(bào)告頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)； 1968年：Stanley Dudrick等成功運(yùn)用TPN。全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)定義 全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)（Intravenous hyperlimentation，IVH），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注

2、營(yíng)養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。TPN的實(shí)現(xiàn)有賴于以下三方面的基礎(chǔ)研究成果和技術(shù)進(jìn)步營(yíng)養(yǎng)生理學(xué)對(duì)人體正常和疾病時(shí)的代謝特點(diǎn)和營(yíng)養(yǎng)需要量的研究成果各種靜脈營(yíng)養(yǎng)制劑，尤其是結(jié)晶氨基酸和脂肪乳劑的研制成功并投入工業(yè)化生產(chǎn)硅橡膠導(dǎo)管的研制成功和深靜脈插管技術(shù)的開發(fā)TPN適應(yīng)癥TPN適應(yīng)癥很廣，凡在疾病過程中發(fā)生營(yíng)養(yǎng)障礙、口服營(yíng)養(yǎng)不充分需要營(yíng)養(yǎng)支持者均可為適應(yīng)癥。臨床可將TPN的適應(yīng)癥歸納為以下四類：適應(yīng)癥 （一）無法從胃腸道正常攝食，（一）無法從胃腸道正常攝食，TPN作為基本療法，且療效滿意的患者作為基本療法，且療效滿意的患者 （二）消化道需要安靜、休息的患者（二）消化道需要安靜、休息的患者 （

3、三）高代謝患者（三）高代謝患者 （四）配合其它治療（四）配合其它治療（一）無法從胃腸道正常攝食，（一）無法從胃腸道正常攝食，TPN作為基本療法，作為基本療法，且療效滿意的患者且療效滿意的患者 1、胃腸道瘺，、胃腸道瘺，TPN的治療作用為：的治療作用為：1）維持營(yíng)養(yǎng)、水、）維持營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡；電解質(zhì)和酸堿平衡；2）減少消化液的分泌和抑制腸蠕動(dòng)；）減少消化液的分泌和抑制腸蠕動(dòng)；3）促進(jìn)瘺口閉合。）促進(jìn)瘺口閉合。 2、短腸綜合征，小腸切除、短腸綜合征，小腸切除75%以上，將會(huì)導(dǎo)致吸收營(yíng)養(yǎng)以上，將會(huì)導(dǎo)致吸收營(yíng)養(yǎng)不良。不良。（二）消化道需要安靜、休息的患者（二）消化道需要安靜、休息的患者 1

4、、急性胰腺炎和胰瘺、急性胰腺炎和胰瘺 2、其它如、其它如Crohn病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎急病、慢性潰瘍性結(jié)腸炎急性期等。性期等。 （三）高代謝患者（三）高代謝患者 包括大面積燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染（如急性腹膜炎）、急性重癥胰腺炎等，機(jī)體處于高動(dòng)力代謝狀態(tài)，心輸出量增加，外周血管阻力降低，耗氧量增加，蛋白質(zhì)代謝過度，糖、蛋白質(zhì)的氧化增加，能量消耗增大，總耗氧量高于正常。（四）配合其它治療（四）配合其它治療 1、圍手術(shù)期、圍手術(shù)期 2、癌癥化療和放療期間，常出現(xiàn)全身和胃腸道反應(yīng)（食、癌癥化療和放療期間，常出現(xiàn)全身和胃腸道反應(yīng)（食欲不振，惡心嘔吐等），欲不振，惡心嘔吐等）， 3、肝、腎功能不全者，肝

5、功能不全時(shí)多用亮基酸、異亮、肝、腎功能不全者，肝功能不全時(shí)多用亮基酸、異亮氨酸、纈氨酸等氨酸、纈氨酸等3種支鏈氨基酸含量高，能直接被肌肉組種支鏈氨基酸含量高，能直接被肌肉組織和腎臟等實(shí)質(zhì)臟器利用，不增加肝臟負(fù)擔(dān)；腎功能不織和腎臟等實(shí)質(zhì)臟器利用，不增加肝臟負(fù)擔(dān)；腎功能不全時(shí)多用全時(shí)多用8種必需氨基酸，能抑制體蛋白分解，減少尿素種必需氨基酸，能抑制體蛋白分解，減少尿素氮的生成。氮的生成。TPN原則1-熱卡重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kgday）在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kgday）營(yíng)養(yǎng)不良及高分解代謝

6、時(shí)則應(yīng)達(dá)40-60kcal/kgday，以達(dá)到較好的正氮平衡TPN原則1-熱卡“允許性低熱卡”（20 - 25 kcal/kgday）BEEBasal metabolism expenditure，指安靜狀態(tài)下，無任何骨骼肌活動(dòng)、無食物及精神等因素影響時(shí)的能量消耗。Hariss-Benedict公式：女：BEE=655+9.6BW(kg)+1.9H(cm)-4.7A(years)男：BEE=66+13.7BW(kg)+5.0H(cm)-6.8A(years)25歲歲70kg年輕人，年輕人，BEE約約1400-1800大卡大卡/天天 輕度的能量缺乏對(duì)肥胖和危重病人是有益的，overfeeding

7、可能增加危重病人的病死率和并發(fā)癥。TPN原則1-熱卡“允許性低熱卡”（20 - 25 kcal/kgday）REERest metabolism expenditure，指人體安靜狀態(tài)下的能量代謝，只要條件允許，全天24h可測(cè)量，較為實(shí)用，為臨床廣泛采用。危重患者危重患者早期早期REE增加，高代謝狀態(tài)；并且增加，高代謝狀態(tài)；并且代謝代謝能量途徑異常，能量途徑異常， “自噬自噬”現(xiàn)象難以被外源營(yíng)養(yǎng)供給糾正?，F(xiàn)象難以被外源營(yíng)養(yǎng)供給糾正。TPN原則2-雙能源系統(tǒng) 葡萄糖：脂肪保持在60：40 50：50脂肪糖 對(duì)于危重患者，可適當(dāng)增加脂肪的比例（1：1），以減輕肺的負(fù)荷，但葡萄糖供應(yīng)的能量不應(yīng)少于2

8、0%（100克左右），以免生成過多的酮體，產(chǎn)生酮癥。 TPN原則2-雙能源系統(tǒng)1g lipids = 9.3 kcal1g carbohydrates=3.4 kcalTPN原則3-滲透壓 血漿滲透壓約為313mOsm/kgH2O，相當(dāng)于7個(gè)大氣壓或5330mmHg。血漿滲透壓主要來自于晶體滲透壓，少部分來自于白蛋白的膠體滲透壓(約25mmHg)。 等滲溶液(iso-osmotic solution)是指滲透壓與血漿相等的溶液。 等張溶液是由不能自由透過細(xì)胞膜的溶質(zhì)形成的等滲溶液。TPN原則3-滲透壓 葡萄糖等滲濃度為5%，等張濃度為9.36%，最終會(huì)被代謝掉，起不到維持血漿滲透壓的作用，所以

9、張力為不計(jì) 。 生理鹽水等滲也等張。臨床應(yīng)用應(yīng)將張力放在第一位。TPN原則3-滲透壓廠家 商品名 化學(xué)名濃度滲透壓張力生理鹽水0.9%11葡萄糖50%105華瑞力能中長(zhǎng)鏈脂肪乳20%0.90.9百特僑光卡路中長(zhǎng)鏈脂肪乳20%1.11.1華瑞尤文魚油脂肪乳10%11華瑞樂凡命18AA-II8.5%2.52.5三菱綠安18AA5%1.51.5華瑞力太丙-谷雙肽20%33TPN原則3-滲透壓張力張力(在血中形成的滲透壓在血中形成的滲透壓)1.5500525012503100總張力總張力=750+1250+250+3001100=2.32TPN原則3-滲透壓 無論從滲透壓角度，還是從營(yíng)養(yǎng)角度，不提倡單

10、瓶輸注，包括氨基酸、脂肪乳劑。 25%以上的GS、11.4%的樂凡命、力太等不宜小靜脈輸注，否則短期內(nèi)就會(huì)發(fā)生血栓性靜脈炎；中心靜脈的管徑粗、血流快、流量大，輸入的液體能很快被血液稀釋，不宜產(chǎn)生靜脈炎和靜脈血栓形成，故能耐受長(zhǎng)期和高滲的輸入。 勻速緩慢輸入50-100ml/h，輸注時(shí)間20小時(shí)左右。 葡萄糖濃度應(yīng)小于17%。TPN原則4-液體量 在沒有額外液體丟失的情況下，正常人每天需液量為嬰幼兒100-150ml/kg.d，成人25-40ml /kg.d。 正常成人每天對(duì)水的生理需要量是2000-2500ml，每天通過呼吸道散失約350ml，經(jīng)皮膚散失500-700ml，腎臟排水約1000-

11、1500ml，內(nèi)生水約200ml。TPN原則5-熱氮比 TPN中的氨基酸不用于提供熱卡，用于提供機(jī)體蛋白合成原料； 靜脈輸入的糖和脂肪所提供的能量應(yīng)滿足基礎(chǔ)能量代謝的需求，才能最大限度地使氮素保留在體內(nèi)供體蛋白質(zhì)合成之用； 6.25所需氮量=所需蛋白質(zhì)量 熱氮比1：100150；此時(shí)氨基酸利用最佳；TPN原則5-熱氮比熱氮比=5%(500 x5%+20)6.25500+500=1/139TPN原則6-破乳 又稱反乳化作用（demulsification） 乳狀液的分散相小液珠聚集成團(tuán)，形成大液滴，最終使油水兩相分層析出的過程。 脂肪乳劑通過乳化技術(shù)，形成穩(wěn)定溶于水劑的乳糜微粒為水包油,直徑應(yīng)小

12、于人乳糜微粒(0.43m)，正常情況下乳糜微粒在營(yíng)養(yǎng)液中應(yīng)均勻分布。 由于TPN中的脂肪乳劑是熱力學(xué)不穩(wěn)定體系，應(yīng)關(guān)注乳劑的主要不穩(wěn)定因素二價(jià)陽(yáng)離子、葡萄糖、氨基酸的濃度及相互比例，防止TPN出現(xiàn)破乳分層等現(xiàn)象。TPN原則6-破乳 脂肪乳劑易失去穩(wěn)定，在脂肪乳劑中，小油滴在乳化劑如磷脂的幫助下分散在水中，在制備混合液時(shí)，須小心配制，以免小油滴融合成大油滴，最終破乳，可分為幾個(gè)階段： (1)分層：因脂質(zhì)密度較低，所以部分脂質(zhì)聚合體可上移到混合液的頂部，這種分層仍能被搖勻； (2)聚合：當(dāng)表面負(fù)電荷下降，脂肪顆粒之間的排斥作用就會(huì)消失，進(jìn)而形成串簇狀，乳劑聚合，這種狀態(tài)是可逆的，通過搖動(dòng)袋子，脂肪

13、顆粒間的松散鍵破裂，乳劑再次成為均質(zhì)狀； (3)絮凝：當(dāng)表面電荷進(jìn)一步下降，脂肪顆粒之間的排斥作用進(jìn)一步消失，它們以簇狀結(jié)合形成絮凝，這種狀態(tài)是不可逆的，瓶底的絮凝狀乳油層同水層不能再分散開去，這種混合液不能使用； (4)破乳：如果表面負(fù)電荷被中和，油滴顆粒會(huì)融合并且產(chǎn)生破乳，這是一種不可逆過程，這種混合液不能用于病人。TPN原則6-破乳陽(yáng)離子光線、氧氣和溫度高濃度葡萄糖TPN原則6-破乳電解質(zhì)、陽(yáng)離子uTPN中的陽(yáng)離子可中和乳滴的表面電荷，破壞水化膜，從而引起分層、聚合、凝絮、甚至破乳。u不能將電解質(zhì)直接加入脂肪乳劑。u TPN中存在的電解質(zhì)，特別多價(jià)陽(yáng)離子，在乳劑中中和負(fù)電荷，從而導(dǎo)致乳粒

14、間靜電排斥力的消失，乳粒聚集。 在兩個(gè)乳粒之間形成電橋作用，直接導(dǎo)致乳粒的融合， 金屬離子如鈣、鎂、鐵等常與磷酸結(jié)合成不溶性鹽，產(chǎn)生沉淀。在加甘油磷酸鈉時(shí)應(yīng)小心。TPN原則6-破乳電解質(zhì)、陽(yáng)離子u一般一價(jià)陽(yáng)離子 150mmol/L(Na+、K+)，其中KCl濃度低于0.3，即1L中15%KCl不超過2支，NaCl不超過0.6%；二價(jià)陽(yáng)離子 Ca2+1.7mmol/L，Mg2+ 3.4mmol/L。即1L中CaCl2(10ml,0.3g)不超過1支，葡萄糖酸鈣(10ml,1g)不超過半只，硫酸鎂(10ml,1g)不超過半只，氯化鈣比葡萄糖酸鈣更易引起沉淀，所以，鈣鎂最好不加。uTPN是營(yíng)養(yǎng)劑不應(yīng)

15、該也不可以在其中加入任何治療藥物，如門冬氨酸鉀鎂等。TPN原則6-破乳葡萄糖光、氧氣、溫度葡萄糖溶液的PH值一般為3.05.5，會(huì)降低TPN混合液的PH值，濃度越高影響越大。 TPN的pH應(yīng)為56。葡萄糖濃度達(dá) 50%時(shí)，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚。葡萄糖濃度不應(yīng)超過17%。 外部條件如光線、氧氣、溫度均能影響TPN混合液的穩(wěn)定性，高溫及暴露于光中，如陽(yáng)光直射等均可增加脂肪乳劑中過氧化物的含量。配制好的TPN應(yīng)在24h內(nèi)使用完，如暫時(shí)不用，應(yīng)保存于避光條件下，冷藏保存（28）且外包裝袋應(yīng)密閉隔離氧。TPN原則6-破乳保護(hù)劑保護(hù)劑-氨基酸氨基酸 氨基酸同時(shí)具有氨基和羧基，它既能氨基酸同時(shí)具有氨基和羧

16、基，它既能與與H結(jié)合，又能和結(jié)合，又能和OH結(jié)合，所以結(jié)合，所以它對(duì)溶液的它對(duì)溶液的PH值具有緩沖能力，對(duì)乳值具有緩沖能力，對(duì)乳劑的穩(wěn)定性起到一定的保護(hù)作用。劑的穩(wěn)定性起到一定的保護(hù)作用。 但是氨基酸的種類有很多種，不同的但是氨基酸的種類有很多種，不同的氨基酸具有不同的組分，同樣具有不氨基酸具有不同的組分，同樣具有不同的同的PH緩沖能力。緩沖能力。TPN原則7-配制順序 TPN的配制必須具備符合要求的設(shè)備和環(huán)境條件，應(yīng)按無菌技術(shù)（即在萬級(jí)凈化條件下，百級(jí)超凈工作臺(tái)上）進(jìn)行操作，應(yīng)由藥劑專業(yè)人員負(fù)責(zé)。配制前準(zhǔn)備：開啟凈化系統(tǒng)不少于30min，將所用物品準(zhǔn)備齊全，避免在配制過程中多次走動(dòng)取用物品。

17、檢查用于配制的器具、物品、藥品、包裝容器有無破損、變質(zhì)、沉淀等，并進(jìn)行清潔去塵處理，經(jīng)消毒液（75%的乙醇噴灑或浸泡）和紫外線消毒（30min）。配制：操作人員應(yīng)按規(guī)定洗手、消毒、穿戴無菌無塵隔離服，經(jīng)風(fēng)淋室風(fēng)淋后，進(jìn)入配制室，并戴上一次性無菌手套進(jìn)行操作。常用配制法：將維他利匹特、有機(jī)磷制劑加入脂肪乳；鈣和磷應(yīng)分別稀釋，安達(dá)美、鈣劑加入氨基酸，磷酸鹽加入另一瓶氨基酸中；電解質(zhì)加入葡萄糖液；高滲糖先加入，再加入氨基酸，最后加入脂肪乳，充分混勻；外源性胰島素可很快被營(yíng)養(yǎng)袋吸附而喪失作用，尤其是PVC袋，故使用前再加入。檢查：配制好后肉眼觀察有無沉淀變化，并檢查袋是否有滲漏，復(fù)核合格后，交病房使用

18、。TPN原則8-基本構(gòu)成TPN糖糖氨基酸氨基酸脂肪乳脂肪乳維生素維生素電解質(zhì)電解質(zhì)微量元素微量元素氨基酸糖脂肪乳電解質(zhì)原則原則8-TPN構(gòu)成構(gòu)成 1、葡萄糖、葡萄糖 優(yōu)點(diǎn)：（1）生理?xiàng)l件下物質(zhì)代謝中起主導(dǎo)作用，無毒性；（2）能被所有組織的細(xì)胞直接利用；（3）蛋白質(zhì)合成代謝有賴于葡萄糖的存在；（4）價(jià)格便宜。缺點(diǎn)：（1）機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天應(yīng)少于300400g，因?yàn)槌靠梢鸶哐呛吞悄?，甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在內(nèi)臟；（2）可產(chǎn)生溶質(zhì)性利尿和高滲透壓綜合征，甚至昏迷。原則原則8-TPN構(gòu)成構(gòu)成 2、脂肪乳劑、脂肪乳劑 優(yōu)點(diǎn)：（1）高能物

19、質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，（2）幾乎無滲透壓并發(fā)癥；（3）脂肪乳其主要營(yíng)養(yǎng)價(jià)值是供能和提供必需脂肪酸。含有必需脂肪酸，具有重要的生理功能：它是細(xì)胞膜上含磷脂的雙層結(jié)構(gòu)合成時(shí)的構(gòu)件，又是合成前列腺素的前體物質(zhì)。（4）代謝后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能負(fù)擔(dān)。缺點(diǎn)：（1）單脂肪乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；（2）脂肪微粒被網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬可暫時(shí)減少抗體生成；（3）對(duì)肺功能的影響，其機(jī)制可能為：部分紅細(xì)胞被脂肪微粒所包圍，以致紅細(xì)胞與肺泡空隙之間的氣體交換阻力增加，這種現(xiàn)象可用肝素清除；（4）對(duì)肝功能的影響： 肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，肝臟負(fù)擔(dān)加重；（5）急性不良反應(yīng)：有發(fā)

20、熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、嘔吐和腰痛等，可能與過敏反應(yīng)有關(guān)。原則原則8-TPN構(gòu)成構(gòu)成產(chǎn)品名稱濃度總能量kcal/LpH值滲透壓mOsm/kg.H2O英脫利匹特 C14-2420%20006.0-8.5350英脫利匹特 Intralipid30%30006.0-9.0310力能 Lipovenis C6-2420%19506.5-8.7273力保肪寧 Lipofundin MCT/LCT20%19086.5-8.5380尤文Omegaven（3魚油脂肪乳）1011207.5-8.7308-3762、脂肪乳劑種類、脂肪乳劑種類原則原則8-TPN構(gòu)成構(gòu)成長(zhǎng)鏈中長(zhǎng)鏈2、脂肪乳劑、脂肪乳劑原則原則8-TPN

21、構(gòu)成構(gòu)成 單獨(dú)輸注脂肪乳劑的速度不宜太快，10% 500ml或20% 250ml乳劑均需輸注12小時(shí)，一般需要量為1g/kg.d，每天用量39度，尿量20(mg/mg)或0.08(mM/M)，提示組織氮質(zhì)產(chǎn)物利用障礙或分解過多，應(yīng)補(bǔ)充必需氨基酸；5、甘油三脂3-3.5mM；6、乳酸；7、PaO2/FiO2200，大部分細(xì)胞為無氧酵解；營(yíng)養(yǎng)必須建立在細(xì)胞微循環(huán)供應(yīng)正常的基礎(chǔ)上。營(yíng)養(yǎng)必須建立在細(xì)胞微循環(huán)供應(yīng)正常的基礎(chǔ)上。再灌食綜合癥原則原則9-忌過度營(yíng)養(yǎng)忌過度營(yíng)養(yǎng) 28歲的女性，因營(yíng)養(yǎng)不良而入院，有反復(fù)的且原因不明的腸胃道問題及神經(jīng)性厭食癥。身高162cm，但體重只有23kg，心音正常，收縮壓90

22、mmHg、脈搏92次/分。檢驗(yàn)鉀2.9mmol/L；磷0.87 mmol/L；鈣1.27 mmol/L；Glu 5.7 mmol/L及Alb 23g/L。 TPN給予是糖 20g/kg/d；蛋白質(zhì)3.5g/kg/day，給予20小時(shí)之后，病人抱怨有胸痛。脈搏148次/分；收縮壓88mmHg，而且心電圖顯示急性心梗。檢查磷0.36mmol/L；鎂0.41 mmol/L；鉀3.6 mmol/L；碳酸氫根14mmol/L；葡萄糖37.1 mmol/l；動(dòng)脈血?dú)怙@示pH值7.23；氧分壓119mmHg；PaCO217 mmHg。在數(shù)小時(shí)內(nèi)收縮壓降至60 mmHg，磷降至0.13mmol/l。隔天出現(xiàn)呼

23、吸32次/分，呼吸衰竭，呼吸機(jī)維持呼吸，此時(shí)供應(yīng)足夠的磷；病人因心肺功能逐漸衰退，在住院第3周后死亡。再灌食綜合癥原則原則9-忌過度營(yíng)養(yǎng)忌過度營(yíng)養(yǎng) 指在TPN或TEN時(shí)發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)紊亂，特別是與磷紊亂有關(guān)的并發(fā)癥，可出現(xiàn)一系列癥狀,嚴(yán)重者可致死。高危人群：神經(jīng)性厭食、惡液質(zhì)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、禁食一周以上的應(yīng)激和器官衰竭患者。 長(zhǎng)期饑餓的病人，肌肉和其他組織蛋白降解減少。氨基酸代謝相關(guān)酶的活性降低，再喂食時(shí)可導(dǎo)致血清氨基酸濃度升高。血液中氨基酸濃度可能超過鳥氨酸循環(huán)而出現(xiàn)高氨血癥。 導(dǎo)致患者各方面的生理負(fù)擔(dān)，如：心輸出增加、呼吸負(fù)擔(dān)加重等。再灌食綜合癥-低磷原則原則9-忌過度營(yíng)養(yǎng)忌過度營(yíng)養(yǎng) 當(dāng)細(xì)胞合成作用快速進(jìn)行時(shí)，導(dǎo)致血流循環(huán)中的鉀、鎂、磷濃度驟降，發(fā)生的嚴(yán)重的體液和電解質(zhì)移動(dòng),特別是與磷的移動(dòng)有關(guān)的并發(fā)癥, 嚴(yán)重者可致死