百草枯中毒,我們真的救得了么？

1、急診抗生素的合理使用佛山市第一人民醫(yī)院 急診科姜 駿百草枯中毒，我們真的救得了么？百草枯中毒，我們真的救得了么？ 病歷資料病歷資料 女性，女性，5858歲，因歲，因“服百草枯污染青菜服百草枯污染青菜3 3天天”于于2014-2014-8-98-9入院，既往體??；入院，既往體??；3 3天天前前口服口服被被“百草枯百草枯”污染的青菜，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)頭污染的青菜，數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)頭暈、胸悶，伴乏力、惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉、血便，暈、胸悶，伴乏力、惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉、血便，無咳嗽、咯痰、氣促，無流涎、大汗淋漓、抽搐、意識(shí)無咳嗽、咯痰、氣促，無流涎、大汗淋漓、抽搐、意識(shí)不清，未予特殊處理，不清，未予特

2、殊處理，1 1天前上述癥狀加重來我院就診；天前上述癥狀加重來我院就診；PEPE：T36.4T36.4，R18R18次次/ /分，分，P57P57次次/ /分分，Bp115/69mmHgBp115/69mmHg，神清神清合作合作，雙瞳孔雙瞳孔（- -），鼻，鼻翼無煽動(dòng)翼無煽動(dòng)，口唇無發(fā)紺口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音雙肺呼吸音清清，未聞，未聞干濕干濕羅音，心率羅音，心率5757次次/ /分，律齊，分，律齊，未聞雜音未聞雜音，腹部查體（，腹部查體（- -），），四肢肌力四肢肌力V V級(jí)，級(jí)，兩兩側(cè)側(cè)病理征病理征（- -）。）。 病歷資料病歷資料 查血常規(guī)查血常規(guī): : WBC6.44WBC6.441010

3、9 9/L,RBC5.17/L,RBC5.1710101212/L/L，Hb111g/LHb111g/L，PLT261PLT26110109 9/L,/L,中性中性75.9%75.9%；血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治? PH7.378: PH7.378，POPO2 278.6mmHg78.6mmHg，PCOPCO2 246.4mmHg46.4mmHg；膽堿酯酶：膽堿酯酶：7477 IU/L;7477 IU/L;心梗五項(xiàng)、急診生化、肝功能均正常心梗五項(xiàng)、急診生化、肝功能均正常病歷資料病歷資料病歷資料病歷資料入院第入院第1 1天天 病歷資料病歷資料初步診斷：急性百草枯中毒初步診斷：急性百草枯中毒背景知識(shí)背景知識(shí)

4、百草枯（百草枯（ParaquatParaquat，PQPQ），又名克蕪蹤、），又名克蕪蹤、對草快、一掃光，屬速效觸殺型除草劑，接對草快、一掃光，屬速效觸殺型除草劑，接觸土壤后迅速失活，無殘留毒性，正常使用觸土壤后迅速失活，無殘留毒性，正常使用對野生動(dòng)物和環(huán)境無害；對野生動(dòng)物和環(huán)境無害；CH3N+N+CH3.cl1,1-1,1-二甲基二甲基-4,4-4,4-聯(lián)吡啶二氯化物聯(lián)吡啶二氯化物背景知識(shí)背景知識(shí)純品為白色結(jié)晶，易溶于水，酸性條件下穩(wěn)純品為白色結(jié)晶，易溶于水，酸性條件下穩(wěn)定，遇堿水解；定，遇堿水解；商品為商品為20%20%溶液，加入著色劑、臭味劑及致溶液，加入著色劑、臭味劑及致吐劑，呈墨綠色

5、，中毒多為自服誤服。吐劑，呈墨綠色，中毒多為自服誤服。背景知識(shí)背景知識(shí)發(fā)病率呈上升趨勢，已成為繼有機(jī)磷中毒之發(fā)病率呈上升趨勢，已成為繼有機(jī)磷中毒之后第后第2 2位、死亡絕對數(shù)第位、死亡絕對數(shù)第1 1位的農(nóng)藥中毒；位的農(nóng)藥中毒；死亡率死亡率50-70%50-70%，成人致死量為，成人致死量為2020水溶液水溶液5 515mL(2015mL(2040 mg40 mgkg)kg)；可經(jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收?？山?jīng)消化道、皮膚和呼吸道吸收。濃度生存曲線 毒代動(dòng)力學(xué)毒代動(dòng)力學(xué)經(jīng)口攝入吸收率為經(jīng)口攝入吸收率為5 5一一1515，主要吸收部，主要吸收部位在小腸，位在小腸，0.5-4hr0.5-4hr血漿濃

6、度達(dá)峰值；血漿濃度達(dá)峰值；與血漿蛋白結(jié)合少，腎小管中不被重吸收與血漿蛋白結(jié)合少，腎小管中不被重吸收，以原形排出，中毒開始時(shí)腎臟是濃度最高，以原形排出，中毒開始時(shí)腎臟是濃度最高的器官，腎功能受損百草枯清除率下降的器官，腎功能受損百草枯清除率下降10-10-2020倍；倍；肺主動(dòng)攝取、富集百草枯，口服后肺主動(dòng)攝取、富集百草枯，口服后15hr15hr肺肺中濃度達(dá)峰值，為血漿濃度的中濃度達(dá)峰值，為血漿濃度的10-9010-90倍；肌倍；肌肉組織中百草枯濃度也較高；肺和肌肉成為肉組織中百草枯濃度也較高；肺和肌肉成為毒物儲(chǔ)存庫。毒物儲(chǔ)存庫。毒理機(jī)制毒理機(jī)制診診 斷斷服用或接觸史；服用或接觸史；臨床表現(xiàn)臨床

7、表現(xiàn)u接觸性皮炎和黏膜化學(xué)燒傷接觸性皮炎和黏膜化學(xué)燒傷: :皮膚紅斑、水皮膚紅斑、水皰、潰瘍皰、潰瘍診診 斷斷臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u消化系統(tǒng)：口腔咽喉疼痛、潰瘍，惡心、嘔吐、消化系統(tǒng)：口腔咽喉疼痛、潰瘍，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、血便，黃疸、肝功能異常、肝功能腹痛、腹瀉、血便，黃疸、肝功能異常、肝功能衰竭，胰腺炎衰竭，胰腺炎u(yù)泌尿系統(tǒng)：血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰泌尿系統(tǒng)：血尿、蛋白尿、少尿、急性腎衰u呼吸系統(tǒng)：咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)紺、呼吸困難、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、胸悶、氣促、發(fā)紺、呼吸困難、肺水腫、肺出血、肺水腫、肺出血、ARDSARDS、呼吸衰竭、氣胸、呼吸衰竭、氣胸u循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌炎、心律失

8、常、心包出血循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌炎、心律失常、心包出血u神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、幻覺、抽搐、昏迷神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、頭痛、幻覺、抽搐、昏迷u血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：WBCWBC升高、發(fā)熱、貧血、升高、發(fā)熱、貧血、PLTPLT減少減少診 斷診 斷診診 斷斷血液毒物檢測血液毒物檢測u血清百草枯定量分析血清百草枯定量分析, ,第第4, 6, 10, 16, 244, 6, 10, 16, 24小時(shí)若小時(shí)若小于小于2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 2.0, 0.6, 0.3, 0.16, 0.1mg/L 預(yù)后稍好；預(yù)后稍好；uSIPP(severity index of paraquat

9、 poisoning) 指標(biāo)：指標(biāo)：病人血濃度與服用藥物后間隔時(shí)間的乘積。如血病人血濃度與服用藥物后間隔時(shí)間的乘積。如血濃度為濃度為2.0 mg/L,2.0 mg/L,時(shí)間為時(shí)間為1010小時(shí)，小時(shí)，SIPP:2x10=20。 小于小于10者存活機(jī)會(huì)較大，大于者存活機(jī)會(huì)較大，大于50者短期內(nèi)多器官者短期內(nèi)多器官衰竭死亡，小于衰竭死亡，小于50大于大于10多死于呼吸衰竭。多死于呼吸衰竭。診診 斷斷尿毒物檢測尿毒物檢測u尿檢測為陰性，于攝入百草枯后尿檢測為陰性，于攝入百草枯后6 6小時(shí)再次檢小時(shí)再次檢測，如仍為陰性，表明出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害可能性小測，如仍為陰性，表明出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p害可能性小診診 斷斷分型分型

10、u輕型：攝入量輕型：攝入量20mg/kg40mg/kg40mg/kg，嚴(yán)重胃腸道癥，嚴(yán)重胃腸道癥狀，狀，l-4dl-4d死于多器官功能衰竭，極少存活。死于多器官功能衰竭，極少存活。診診 斷斷注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)u隨時(shí)間推移，血、尿毒物濃度逐漸降低，隨時(shí)間推移，血、尿毒物濃度逐漸降低，甚至難以測出；甚至難以測出；u有明確百草枯口服史，即使臨床癥狀輕微，有明確百草枯口服史，即使臨床癥狀輕微，沒有毒檢證據(jù)，診斷仍成立；毒物接觸史沒有毒檢證據(jù)，診斷仍成立；毒物接觸史不詳，血、尿中檢出百草枯，即使臨床表不詳，血、尿中檢出百草枯，即使臨床表現(xiàn)不典型，診斷也成立；現(xiàn)不典型，診斷也成立；u出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，上消化

11、道刺激腐蝕表出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)，上消化道刺激腐蝕表現(xiàn)、肝腎損害、肺部損傷序貫出現(xiàn)，毒物現(xiàn)、肝腎損害、肺部損傷序貫出現(xiàn)，毒物接觸史不詳缺乏毒檢證據(jù)，可診斷為疑似接觸史不詳缺乏毒檢證據(jù)，可診斷為疑似百草枯中毒。百草枯中毒。治治 療療無特效解毒藥物無特效解毒藥物早期積極采取措施清除體內(nèi)毒物是成功救治早期積極采取措施清除體內(nèi)毒物是成功救治的基礎(chǔ)的基礎(chǔ)6 6小時(shí)內(nèi)合理處理可降低死亡率小時(shí)內(nèi)合理處理可降低死亡率百草枯中毒并非必死百草枯中毒并非必死治治 療療阻斷毒物吸收阻斷毒物吸收u催吐、洗胃、吸附催吐、洗胃、吸附l催吐：院前即進(jìn)行催吐：院前即進(jìn)行l(wèi)洗胃：清水、肥皂水、洗胃：清水、肥皂水、1-2% NaHCO

12、1-2% NaHCO3 3，大于，大于5L5L，上消化道，上消化道出血用去甲腎冰鹽水洗胃，至洗出液不再有淺綠色出血用去甲腎冰鹽水洗胃，至洗出液不再有淺綠色l吸附：吸附：1515漂白土溶液漂白土溶液1000 mL1000 mL或活性炭或活性炭50-100g50-100g，2-3d2-3du導(dǎo)瀉導(dǎo)瀉l導(dǎo)瀉：導(dǎo)瀉：2020甘露醇甘露醇250mL250mL、硫酸鈉、硫酸鈉( (硫酸鎂硫酸鎂) )、中藥、中藥( (大黃、大黃、芒硝芒硝) )、莫沙必利、莫沙必利u現(xiàn)場洗消現(xiàn)場洗消l皮膚接觸者立即脫去污染衣物，肥皂水和清水徹底清洗皮膚接觸者立即脫去污染衣物，肥皂水和清水徹底清洗皮膚毛發(fā)皮膚毛發(fā)l眼部污染用流

13、動(dòng)清水沖洗至少眼部污染用流動(dòng)清水沖洗至少151520 min20 min，?？铺幚恚瑢？铺幚碇沃?療療促進(jìn)毒物排出促進(jìn)毒物排出u補(bǔ)液利尿補(bǔ)液利尿l補(bǔ)液量補(bǔ)液量4000mL4000mL以上，根據(jù)心肺腎功能、尿量調(diào)節(jié)以上，根據(jù)心肺腎功能、尿量調(diào)節(jié)l尿量維持在尿量維持在1-2mL/kg.h1-2mL/kg.hu血液凈化血液凈化l血液灌流血液灌流(HP)(HP)作用基本達(dá)成共識(shí)，盡快實(shí)行，作用基本達(dá)成共識(shí)，盡快實(shí)行，2-4hr2-4hr內(nèi)內(nèi)效果較好，根據(jù)口服量、血毒物濃度決定灌流次數(shù)效果較好，根據(jù)口服量、血毒物濃度決定灌流次數(shù)l血液透析血液透析(HD)(HD)用于合并腎功能損傷的患者用于合并腎功能損傷

14、的患者l連續(xù)靜脈連續(xù)靜脈- -靜脈血液濾過靜脈血液濾過(CVVH)(CVVH)理論上有效，尚需臨床理論上有效，尚需臨床資料驗(yàn)證資料驗(yàn)證l血漿置換無效血漿置換無效治 療 活活 性性 碳碳 HA樹脂樹脂比表面積比表面積 1000 m2/g 1500m2/g孔徑孔徑 大小不一大小不一 可調(diào)節(jié)可調(diào)節(jié),一般在一般在1315nm之間之間 吸附譜吸附譜 廣泛廣泛 相對特異性相對特異性吸附強(qiáng)度吸附強(qiáng)度 相對小相對小 大大機(jī)械強(qiáng)度機(jī)械強(qiáng)度 顆粒易脫落顆粒易脫落 好好主要吸附主要吸附 無選擇性無選擇性 相對特異選擇性相對特異選擇性物物 質(zhì)質(zhì) 各種分子量各種分子量 50050000道爾頓道爾頓主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥

15、藥物中毒藥物中毒 藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥藥物中毒、重型肝炎、尿毒癥生物相容性生物相容性 差差 好好 治治 療療藥物治療藥物治療u糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素l非暴發(fā)型中重度患者甲潑尼龍非暴發(fā)型中重度患者甲潑尼龍15 mg15 mgkg.dkg.d（氫化考的（氫化考的松松75 mg75 mgkg.dkg.d）l療程方案有爭議，前療程方案有爭議，前3 3天沖擊，總療程天沖擊，總療程21-60d21-60dl感染、股骨頭壞死副作用感染、股骨頭壞死副作用u免疫抑制劑免疫抑制劑l環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺10-15 mg10-15 mgkg.dkg.d和激素聯(lián)用沖擊和激素聯(lián)用沖擊2 2天，天，0.1-0.1-0.2g

16、/d0.2g/d維持，應(yīng)用期不少于維持，應(yīng)用期不少于3 3周，總量不超過周，總量不超過4g4g，骨髓，骨髓抑制、肝壞死、出血性膀胱炎副作用抑制、肝壞死、出血性膀胱炎副作用l環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素A A、長春新堿等尚需循證證據(jù)、長春新堿等尚需循證證據(jù)u其他藥物其他藥物l抗氧化劑：抗氧化劑：SODSOD、還原型谷胱甘肽、還原型谷胱甘肽、VitCVitC、VitEVitEl烏司他丁、血必凈、銀杏提取物烏司他丁、血必凈、銀杏提取物治治 療療對癥支持治療對癥支持治療u氧療和機(jī)械通氣：避免常規(guī)給氧，氧療和機(jī)械通氣：避免常規(guī)給氧，Pa0Pa02 240mmHg40mmHg或或ARDSARDS為氧療指征，機(jī)械通氣延

17、長患者存活為肺為氧療指征，機(jī)械通氣延長患者存活為肺移植爭取時(shí)機(jī)移植爭取時(shí)機(jī)u抗生素：可考慮預(yù)防性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，防治肺抗生素：可考慮預(yù)防性應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類，防治肺纖維化作用纖維化作用u營養(yǎng)支持：消化道損傷嚴(yán)重而禁食的患者腸外營營養(yǎng)支持：消化道損傷嚴(yán)重而禁食的患者腸外營養(yǎng)支持養(yǎng)支持u對癥處理：氯丙嗪止嘔，嗎啡鎮(zhèn)痛，制酸劑，胃對癥處理：氯丙嗪止嘔，嗎啡鎮(zhèn)痛，制酸劑，胃粘膜保護(hù)劑粘膜保護(hù)劑u百草枯抗體、干細(xì)胞治療、肺移植百草枯抗體、干細(xì)胞治療、肺移植預(yù)后評估預(yù)后評估服毒量是影響預(yù)后的最重要因素（一小口問題）服毒量是影響預(yù)后的最重要因素（一小口問題）早期清除毒物的時(shí)間、效果是影響預(yù)后的重要因素早期清除毒

18、物的時(shí)間、效果是影響預(yù)后的重要因素24 h24 h內(nèi)血內(nèi)血WBCWBC升高明顯、肝腎功能障礙、意識(shí)障礙、升高明顯、肝腎功能障礙、意識(shí)障礙、代謝性酸中毒、嚴(yán)重肺損傷提示預(yù)后不良代謝性酸中毒、嚴(yán)重肺損傷提示預(yù)后不良皮膚黏膜局部接觸多預(yù)后良好皮膚黏膜局部接觸多預(yù)后良好治療過程治療過程血液灌流血液灌流2 2次（廣州市十二醫(yī)院尿檢兩次陰性）次（廣州市十二醫(yī)院尿檢兩次陰性）甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍 1g + CTX 0.6g 1g + CTX 0.6g 沖擊沖擊2 2天天維生素維生素C C、還原型谷胱甘肽、烏司他丁、依達(dá)、還原型谷胱甘肽、烏司他丁、依達(dá)拉奉、蒙脫石散拉奉、蒙脫石散治療過程治療過程入院第入院第4 4天天治療過程治療過程甲強(qiáng)龍甲強(qiáng)龍80mg q8h+80mg q8h+環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺0.1g qd0.1g qd維持維持1111天天余治療同前，藥物逐漸減量余治療同前，藥物逐漸減量治療過程治