2019歐洲心房纖顫的指南(解讀)_2

1、.2019 歐洲心房纖顫指南 ( 解讀 )歐洲 ESC（201 0） 房顫管理指南解讀2010 年 9月在瑞典召開的歐洲心臟病學(xué)大會公布了最新房顫管理指南（以下簡稱新版指南） 1， 該指南是歐洲心臟病學(xué)會單獨發(fā)布的指南，之前他們均與 AHA/ACC聯(lián)合發(fā)布指南，可能今后世界上只有一個指南的格局將發(fā)生改變。新版指南較 2006年 AHA/ACC/ESC聯(lián)合公布的房顫指南（以下簡稱 2006 版指南） 2相比，流行病學(xué)、抗凝、室率控制等方面發(fā)生了很大變化，下面筆者簡要解讀如下：第一部分流行病學(xué)1 .1降低再住院率 - 房顫管理的新目標指南將降低死亡率、再住院率、卒中、 提高生活質(zhì)量和活動耐量及改善

2、左室功能作為房顫管理的主要目標。與 2006 版指南相比，首次把降低再住院率作為房顫管理的目標。指南提出：房顫占所有再住院原因的 1 /3 ， 急性冠脈綜合征、 心衰加重、血栓栓塞并發(fā)癥是其主要原因。對房顫的管理提出了更高的要求，而不是簡單的抗凝和控制室率。1 .2遺傳因素 - 房顫發(fā)生發(fā)展的新機制指南首次將遺傳因素作為房顫發(fā)生發(fā)展的新機制。文中指出：.下載可編輯 .房顫， 尤其是特發(fā)性房顫具有一定的遺傳背景， ANP、 PITX2 、SCN5A等3-5 基因均與房顫的發(fā)生發(fā)展相關(guān)， 但是具體機制尚待進一步闡明。第二部分房顫的分類及分級2.1房顫的分類目前國際上房顫的分類很多，新版指南根據(jù)房顫

3、持續(xù)時間將房顫分為5 類：首發(fā)房顫 （首次發(fā)現(xiàn)房顫）、 陣發(fā)性房顫（持續(xù)時間小于48小時， 可以自行終止）、 持續(xù)性房顫（持續(xù)時間超過7天） 、 持久性房顫（持續(xù)超過 1年） 、 慢性房顫（患者已處于適應(yīng)狀態(tài)）。除此之外， 因腦血栓或其他原因住院而發(fā)現(xiàn)房顫， 患者無明顯癥狀的房顫定義為沉默性房顫。與 2006 版指南相比， 增加了持久性房顫和慢性房顫， 分類更加細致， 便于臨床管理。2.2 EHRA score-房顫危險度分級，房顫中的NYAH分級指南中指出：房顫的急性期管理應(yīng)該包括緩解癥狀，評價相關(guān)危險因素。因此指南提出了房顫危險度分層的概念，主要依據(jù)患者癥狀以及對日常生活的影響分為四個等級

4、，即：EHRA ：無癥狀EHRA ：癥狀輕微，日 ?；顒硬皇芟拗艵HRA：癥狀嚴重，日 ?；顒用黠@受限EHRA：.不能從事任何活動該分級為臨床評價房顫發(fā)作期患者的癥狀甚至評估房顫管理后的效果提供一個簡單方便的工具，可能具有廣闊的應(yīng)用前景。但是該分級方法中提到的癥狀僅僅指由于房顫引起的癥狀以及通過節(jié)律或室率控制獲得改善的癥狀。第三部分 抗凝管理3.1血栓危險度評分CHA2DS2VASc評分， 能否取代 CHADS2評分？指南中提出了針對血栓危險度一項新的評分系統(tǒng)，即 CHA2DS2VASc評分（表1 ）表 1 CHA2DS2VASc 評分危險因素評分心力衰竭/LVEF40% 1 高血壓 1年齡7

5、5歲2糖尿病 1卒中 / 血栓形成 2血管性疾病 a 1年齡 6574 歲1女性 1總分 9a：血管疾病包括心肌梗死、周圍動脈疾病、動脈雜音。該評分系統(tǒng)將危險因素分為：主要危險因素和非主要危險因素兩類。年齡 75 歲及卒中史作為房顫的主要危險因素， 只要患者存在一個主要危險因素即作為卒中的高?；颊?。CHA2DS2VASc 評分與 CHADS2評分相比主要有以下幾個特點：1 . 評分內(nèi)容更加全面， 將性別因素納入考慮范圍， 年齡 75 歲、血栓病史作為主要危險因素， 計為 2 分。2. 針對年齡區(qū)別對待：年齡 65 74 歲計 1 分， 75 歲以上計 2分， 評價個體化。.下載可編輯 .3.

6、抗凝適應(yīng)癥更廣泛，要求更嚴格。雖然與 CHADS2評分相比， 評分內(nèi)容增加， 但是應(yīng)用與 CHADS2 評分沒有太大區(qū)別。評分大于或等于 2 分， 推薦口服抗凝藥治療 （如華法林） （類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A） ； 評分為 1 分， 可以選擇華法林或者阿司匹林抗凝， 但是推薦口服抗凝藥治療（ 類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A ） ； 評分 0 分， 可以選擇阿司匹林或不用抗栓治療， 推薦不抗栓治療（類適應(yīng)證 , 證據(jù)水平 A ） 。新評分的出現(xiàn)意味著對抗栓的要求更加嚴格。但是嚴格的抗栓適應(yīng)癥， 筆者認為應(yīng)該適當(dāng)寬松的執(zhí)行， 例如對于一個 65 歲的女性房顫患者， CHA2DS2VASc評分 2 分，

7、按照指南應(yīng)當(dāng)華法林抗凝， 但是與使用阿司匹林抗凝相比， 該患者獲益是否大于她所承擔(dān)的風(fēng)險（定期監(jiān)測 INR ， 出血等） ， 甚至其血栓風(fēng)險是否真正達到需要華法林抗凝的程度。雖然新的評分對抗栓提出了更高、 更嚴的要求， 但是在臨床實踐中亦應(yīng)該個體化對待。但是如果選用華法林抗凝，指南強調(diào)一定要達到有效劑量（ INR24， target 2.5 ） ，若 INR 值在 1 .8 2.5 之間， 血栓發(fā)生率仍然高達2 倍， 而 INR 小于 1 .5則視為無效抗凝。指南同時指出房撲患者的抗凝治療應(yīng)當(dāng)與房顫相同（類適應(yīng)證，證據(jù)水平C）。3.2 HAS-BLED評分 - 出血風(fēng)險評估新標準在對房顫.患者

8、進行抗凝的同時應(yīng)當(dāng)評估其出血的風(fēng)險，以前的指南中僅僅對出血風(fēng)險做了定性分析，如低危、中危、高危等。在本版指南中做了定量分析，以便臨床醫(yī)生更好的掌握出血風(fēng)險， 稱為 HAS-BLED 評分（表 2 ） 。表2HAS-BLED 評分字母代號臨床疾病評分 H（ Hypertension）高血壓 1A（ Abnormal renal and liverFunction ）肝腎功能不全各 1分 S （ Stroke ）卒中 1B（Bleeding ）出血1 L（LabileINRs）異常 INR值 1E（Elderly ）年齡65 歲 D（Drugs or alcohol）藥物或飲酒各1分3.3經(jīng)食道超

9、聲心動圖能替代抗凝？指南中指出如果經(jīng)食道超聲心動圖檢查未發(fā)現(xiàn)左心耳及左房血栓，轉(zhuǎn)律前抗凝時間可以適當(dāng)縮短。如果經(jīng)食道超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)血栓，可以使用低分子肝素替代抗凝至 INR 值于 23 后， 實施轉(zhuǎn)律。如果經(jīng)食道超聲心動圖提示左房血栓，則嚴格口服抗凝藥3 周后， 再行食道超聲心動圖評價，若血栓消失則進行轉(zhuǎn)律，若左房血栓仍存在， 則選擇室率控制。雖然指南仍強調(diào)前3 周后4周， 但如果超聲心動圖提示沒有血栓則可在使用低分子肝素替代抗凝情況下轉(zhuǎn)律，而不必嚴格口服抗凝藥達標 3 周。第四部分 房顫節(jié)律室率的管理4.1藥物轉(zhuǎn)律、 同步直流電復(fù)律、 導(dǎo)管消融治療 - 應(yīng)該如何選擇4.1 .1藥物轉(zhuǎn)律.下

10、載可編輯 .指南中重點強調(diào)了藥物轉(zhuǎn)律，甚至將其作為轉(zhuǎn)律的一線治療，指南推薦以下藥物作為轉(zhuǎn)律的首選藥物：氟卡尼（ 2mg/kg， 大于 1 0 分鐘靜推）， 普羅帕酮（2mg/kg，1 0 分20 分靜推）， 伊布利特（ 1 mg， 大于 1 0 分鐘靜推）、胺碘酮、 決奈達龍、 索他洛爾（ 類適應(yīng)證） 。對于急性期轉(zhuǎn)律治療具體選擇如下：1 、 無器質(zhì)性心臟病首選氟卡尼和普羅帕酮（類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A ） ； 2 、 如果有器質(zhì)性心臟病， 則首選胺碘酮（類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A ） ； 3 、 對于無明顯器質(zhì)性心臟病房顫，大劑量氟卡尼和普羅帕酮頓服是有效、安全的（ a 類適應(yīng)證，證據(jù)水平 B

11、） ； 4 、 有器質(zhì)性心臟病，但無低血壓的患者， 可以選擇伊布利特（ a 類適應(yīng)癥，證據(jù)水平 A ） 。胺碘酮、 氟卡尼、 決奈達龍、 索他洛爾、 普羅帕酮均為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的一線用藥（ 類適應(yīng)證， 證據(jù)水平 A ） ， 但是胺碘酮的地位進一步降低， 指南中指出：若用于維持竇律，只有當(dāng)其他藥物無效時才選擇胺碘酮治療，除非存在其他藥物應(yīng)用的禁忌癥如充血性心衰等（ 類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A/C ）； 若用于長期節(jié)律控制則首選普羅帕酮、氟卡尼、 決奈達龍、索他洛爾（類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A ） 。另外指南中強調(diào)：決奈達龍將是減少再住院率的唯一藥物（a 類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）。.4.1 .2同步直流電復(fù)律指南

12、中對于電復(fù)律成功的標志作了明確的規(guī)定，即至少出現(xiàn) 2 個或 2個以上的 P 波， 才記為轉(zhuǎn)律成功。對于藥物轉(zhuǎn)律無效或者伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴重的心力衰竭可直接同步直流電復(fù)律（類適應(yīng)證）； 2 、 直流電復(fù)律前使用胺碘酮、 普羅帕酮、伊布利特、 索他洛爾均能提高成功率 （ a類適應(yīng)證，證據(jù)水平 B ） 。4.1 .3導(dǎo)管消融2006版指南中由于缺乏充足的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 并沒有對導(dǎo)管消融治療房顫做進一步導(dǎo)向性說明， 新版指南明確的將導(dǎo)管消融治療房顫寫進指南， 并做了導(dǎo)向性的推薦，但結(jié)果卻令電生理醫(yī)生們悲喜交加。對于有癥狀的陣發(fā)性房顫患者， 使用一種抗心律失常藥物無效時可選擇導(dǎo)管消融治療， 為 a

13、 類推薦； 對于持續(xù)性房顫， 抗心律失常藥物無效時，可以選擇導(dǎo)管消融治療，也為 a 類推薦； 對于伴有心功能不全的房顫患者， 也是在抗心律失常藥物無效的情況下（包括胺碘酮） ， 可以考慮導(dǎo)管消融治療， b 類推薦。在沒有器質(zhì)性心臟病及充足的室率控制下， 可以首選導(dǎo)管消融治療， 僅僅為 b 類推薦， 而且還是 maybe considered 。這樣的結(jié)果多少令電生理醫(yī)生們有點心寒。今后導(dǎo)管消融的路該何去何從？ 但是指南中對于導(dǎo)管消融的一些細節(jié)做了較為詳細的闡述：1、 環(huán)肺靜脈電隔離優(yōu)于節(jié)段隔離；2 、 由于大部分房顫患者.下載可編輯 .術(shù)后復(fù)發(fā)由于肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)，指南推薦在肺靜脈電隔離后應(yīng)

14、該進行線性消融。3 、 指南不傾向針對 CFAEs 進行消融。4.2室率 - 強調(diào)個體化控制關(guān)于嚴格室率控制與寬松室率控制之爭已經(jīng)進行了一年多，新版指南給出了明確的答案。新版指南中將室率控制分為嚴格室率控制（靜息時在 60 80bpm，運動時小于 1 1 5bpm ）與寬松室率控制（靜息時小于1 1 0bpm ） ，對于如何選擇參照下表：采取嚴格或?qū)捤傻氖衣士刂疲蛟S應(yīng)用 EHRAscore評分更恰當(dāng)一些，例如針對 EHRA評分 12 分的患者可以采取寬松的室率控制，3 4 分的患者，采取嚴格室率控制?；颊叻款澃l(fā)作時快速心室率可引起相關(guān)癥狀及血流動力學(xué)改變，新版指南中指出對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患

15、者可使用口服受體阻滯劑或非二氫砒啶類鈣拮抗劑，伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者則首選靜脈應(yīng)用受體阻滯劑及非二氫砒啶類鈣拮抗劑，對于伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴重心力衰竭的患者，應(yīng)當(dāng)選擇胺碘酮作為控制室率的一線用藥（類適應(yīng)證，證據(jù)水平 A） 。只有當(dāng)室率控制不佳時才考慮加用地高辛。雖然新版指南仍將地高辛作為控制室率的一類推薦，但地位卻大大下降， 例如在伴有心功能不全及低血壓的患者，雖然胺碘酮及地高辛都作為 類推薦， 但是指南更強調(diào)胺碘酮控制室率的必要。若藥物控制室率不佳， 則可選擇消融房室結(jié)（ a 類， 證據(jù).水平 B ） ， 起搏器選擇上， 若患者伴有心功能不全 （LVEF45%）可選擇 CRT（ b

16、類） ； 陣發(fā)性房顫首選 DDD， 持續(xù)性房顫或慢性房顫則首選 VVIR， 以上均為 b 類推薦。值得注意的是， 指南中將決奈達龍亦作為控制室率的一類藥物，但是具體推薦卻沒有做出說明，這提示了指南已經(jīng)接受了決奈達龍在室率控制上的地位。第五部分房顫的上游治療房顫上游治療的藥物有ACEI/ARB、 他汀類等，指南中對于該類藥物的使用，提出一級預(yù)防和二級預(yù)防的說法。一級預(yù)防中指南提出：ACEI 及 ARB 類藥物僅僅應(yīng)用于伴有高血壓或心衰的新發(fā)房顫的患者（ a 類適應(yīng)證） ， 對于不伴有其他心血管疾病的房顫患者不應(yīng)用該類藥物。二級預(yù)防：對于復(fù)發(fā)或正接受抗心律失常藥物治療的房顫患者， 應(yīng)該使用 ACE

17、I 或 ARB 類藥物（ a 類適應(yīng)證） ， 但是沒有提到他汀類藥物。同時指南提出對于預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，ACET 或 ARB 類藥物可能有效。201 0 年歐洲心臟病學(xué)會（ ESC） 會議上公布了心房顫動治療指南 （以下簡稱新指南） ，并于 8 月 27 日發(fā)表于歐洲心臟雜志 上。.下載可編輯 .新指南實際上是 2006 年ACC/AHA/ESC心房顫動治療指南 的延續(xù)， 根據(jù)臨床實踐及相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)， 新指南在其基礎(chǔ)上進行了較為全面的更新。分型：房顫五型論新指南將房顫分為五類：首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性（long-standing persistent） 房顫

18、、永久性房顫。新指南指出，永久性房顫將不再考慮節(jié)律控制策略。長程持續(xù)性房顫是在導(dǎo)管消融時代新出現(xiàn)的一個名詞， 導(dǎo)管消融使房顫治愈成為可能， 房顫不再是永久性， 新指南定義長程持續(xù)性房顫為房顫持續(xù)時間超過 1 年， 擬采用節(jié)律控制策略， 即接受導(dǎo)管消融治療。新指南指出對于懷疑房顫或確診房顫的患者， 詳細詢問病史尤為重要， 包括：癥狀發(fā)作時患者感知自身心臟節(jié)律是否規(guī)則； 房顫發(fā)作是否存在誘發(fā)因素， 如運動、 情緒激動或飲酒； 癥狀嚴重程度； 發(fā)作是否頻繁， 每次發(fā)作持續(xù)時間； 是否合并其他疾病， 如高血壓、 冠心病、心力衰竭（心衰） 、 外周血管疾病、 腦血管疾病、 卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；

19、是否嗜酒；是否存在房顫家族史。呼吁 出臺癥狀評估標準， 抗凝更加細化， 隨訪注重變化新指南首次提出了根據(jù)歐洲心律學(xué)會（ EHRA） 房顫相關(guān)癥狀積分進行分級。.EHRA ：無任何癥狀；EHRA ：癥狀輕微，日?；顒硬皇苡绊懀籈HRA：癥狀嚴重，日?；顒邮艿接绊?；EHRA：致殘性癥狀，無法從事日常活動。需要注意的是，EHRA 積分相關(guān)的癥狀只與房顫相關(guān)，當(dāng)房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律或心室率控制后，相應(yīng)的癥狀將消失或減輕。房顫相關(guān)癥狀的EHRA 分級是治療策略的選擇重要依據(jù)，推薦用 EHRA積分評價房顫相關(guān)癥狀的嚴重程度（， B ） 。危險分層在卒中和血栓栓塞的危險分層方面，新指南提出了新的評分系統(tǒng)CHA

20、2DS2VASc積分 ( 表 1 ) ， 其在 CHADS2 積分基礎(chǔ)上將年齡75 歲由 1 分改為了 2分， 增加了血管疾病、年齡 65 74 歲、 性別（女性）三個危險因素。根據(jù) CHA2DS2VASc積分， 新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖 1 ） 。新指南關(guān)于選擇口服抗凝藥物的建議：除了 低?；颊撸ü铝⑿苑款?、年齡 65 歲） 或存在禁忌征，所有房顫患者及均應(yīng)行抗栓治療以預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥（ ，A） 。對于具體患者而言，抗栓治療的選擇應(yīng)基于卒中、血栓栓塞和出血的絕對風(fēng)險以及風(fēng)險獲益比（ ，A） 。CHADS2 積分簡單、 易記， 推薦用其對非瓣膜房顫進行初始卒中風(fēng)險評估（ ， A

21、 ） 。.下載可編輯 .更為細致全面的卒中風(fēng)險評估（如 CHADS2為 0 1 分） ， 推薦用基于危險因素的方法進行評價， 考慮到患者的主要和臨床相關(guān)的非主要卒中危險因素 （ ， A ） 。無危險因素的患者 （年齡 65 歲的孤立性房顫， 無任何危險因素） ， 可不進行任何抗栓治療， 包括阿司匹林（ a ，B） 。對于拒絕服用口服抗凝藥物或有服用禁忌的患者，可聯(lián)用 751 00 mg 阿司匹林和 75 mg 氯吡格雷替代（a ， B ） 。新指南指出， 房顫患者開始抗凝治療之前應(yīng)進行出血風(fēng)險評估。新指南建議首次推出了HAS-BLED出血風(fēng)險積分（表2 ） ， 包括高血壓、 肝腎功能損害、 卒

22、中、 出血史、 INR 波動、老年（如年齡 65 歲） 、 藥物（如聯(lián)用抗血小板藥或非甾體類抗炎藥） 或嗜酒， 評價房顫患者出血風(fēng)險， 積分 3 分時提示高危， 出血高?；颊邿o論接受華法林還是阿司匹林治療，均應(yīng)謹慎， 并在開始抗栓治療之后定期復(fù)查。對于非瓣膜性房顫患者，出血風(fēng)險， 新指南仍推薦控制權(quán)衡低 I NRINR23 。時卒中風(fēng)險和高INR時新指南同時也指出，華法林代謝受到藥物、食物和酒精等影響；服用華法林時，不同患者和同一患者不同時間INR 波動較大。近期發(fā)表的臨床對照試驗中，僅 60% 65%的時間內(nèi) INR 控制在 2 3， 而在真實世界中，這一數(shù)字可能低于50%， 在我國則更.低

23、。若 INR 達到治療范圍的時間低于 60%， 有可能完全抵消服用華法林的獲益。隊列研究顯示 INR 在 1 .5 2.0時， 卒中風(fēng)險升高兩倍，故不建議 INR 2.0 。需要指出的是，由于種族差異，這一標準并不一定完全適合中國者。房顫隨訪新指南強調(diào)，除了基線評估和初始治療之外，有計劃的臨床隨訪尤為重要。隨訪中應(yīng)注意以下內(nèi)容：（1 ） 卒中危險因素是否發(fā)生了變化（如新發(fā)糖尿病、高血壓等） ， 尤其應(yīng)注意是否已具備抗凝指征。（ 2） 目前是否應(yīng)該抗凝， 是否有新出現(xiàn)的卒中危險因素， 或存在 抗凝必要如血栓栓塞低?；颊邚?fù)律后應(yīng)給予低分子肝素抗凝。（ 3） 治療后患者癥狀是否改善， 若無改善， 是

24、否需更換治療方案。（ 4） 是否出現(xiàn)促心律失常的征象或風(fēng)險， 若出現(xiàn)，是否需要調(diào)整藥物劑量或更換治療方案。（ 5） 在服用 AAD 的情況下， 陣發(fā)性房顫是否已進展為持續(xù)性/ 永久性房顫， 是否需要更換治療方案。（ 6） 室率控制的療效如何， 靜息狀態(tài)和體力活動時的目標心.下載可編輯 .率是否實現(xiàn)。藥物治療以緩解癥狀為首要目標心率控制松弛有度既往指南建議嚴格的心率控制策略，即靜息時心率控制在60 80 次/分， 而中度體力活動時控制在90 1 1 5次/ 分?；诮诠嫉腞ACE 研究，新指南建議，對于無嚴重的快速心率相關(guān)癥狀者，采用寬松的心率控制策略是合理的；對于采用嚴格室率控制策略的患者，出于安全性考慮，體力活動時若心率過快需行運動試驗及24 h動態(tài)心電圖檢查。藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高辛等； 上述藥物無效時，亦可選用胺碘酮控制房顫的心室率；另外，決奈達隆可有效減慢靜息或活動時的心率，可應(yīng)用于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫的心率控制。通常采用節(jié)律控制策略主要是為了 緩解房顫相關(guān)的癥狀，相反， 對于無明顯癥狀的患者 （或控制心率治療后無癥狀的患者） ，通常不需要接受抗心律失常藥物（ AAD） 治療。服用 AAD 維持竇律應(yīng)注意：（1 ） 治療的目的在于減輕房顫相關(guān)癥狀；（2） AAD 維