糖皮質(zhì)激素、降糖藥討論題2

1、糖皮質(zhì)激素、降糖藥討論課討論1 患者，男，31歲。因發(fā)熱伴頭痛4d入院。患者于3年前發(fā)現(xiàn)患有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用糖皮質(zhì)激素等藥物治療，1年前并發(fā)脈管炎，雙下肢有大面積的潰瘍面。于4d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達41，伴頭痛，頭頂部脹痛不適，熱退后可緩解。入院體檢：T39，呼吸24次/min，脈搏94次/min，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳。發(fā)熱面容，口唇干燥，雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在哮鳴音。雙下肢小腿下部可見數(shù)個大小不等的潰瘍，最大的潰瘍直徑約4.53cm，潰瘍面結(jié)痂。實驗室檢查：血粘度增加，腎功能正常。肝功能ALT99u/L，AST44u/L，ALB30G/L。尿常

2、規(guī)pro(+)，鏡檢見紅、白細胞。間接熒光抗核抗體陽性，抗dsDNA抗體陽性，抗sm抗體陽性，抗RNP抗體陽性。X線胸片示：兩肺紋理增多、增粗，右上肺見條索狀陰影。入院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期，給予抗感染及糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物治療。入院后第6d上午9:00患者T37.5，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓110/70mmHg。雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在鳴音和肺底少許濕羅音?；颊哂谏衔?0:00突然出現(xiàn)病情變化，顏面口唇發(fā)紺，意識喪失，呼吸微弱，血壓測不到。立即行心肺復蘇，給予心三聯(lián)、呼三聯(lián)、多巴胺等藥物搶救無效，于當天10：35死亡。 尸檢病理診斷：（1）非細菌性疣狀心內(nèi)膜

3、炎：心肌纖維變性，心肌間血管擴張充血，纖維結(jié)締組織增生，脂肪細胞浸潤：心包膜（臟層）血管充血，淋巴細胞和漿細胞浸潤。（2）肺結(jié)核：肺血管纖維蛋樣壞死：纖維素性胸膜炎：肺瘀血，肺水腫，肺灶性出血。（3）脂肪肝。（4）彌漫增生性腎小球腎球。（5）脾中央動脈玻璃樣變性。（6）雙下肢小腿前內(nèi)側(cè)皮膚多發(fā)性潰瘍。（7）非細菌性腦膜炎。（8）多臟器瘀血。 請分析所用藥物對患者死亡的影響。討論2 患者男，30歲，過敏性鼻炎病史10年，癥狀主要為連續(xù)噴嚏及流水樣清涕，每年春季癥狀加重，曾使用過鼻炎康等藥物治療。2006年3月開始使用丙酸倍氯米松噴鼻劑（伯克納）治療，每鼻孔2噴/次，2次/d，日總量為8噴（400

4、g）。使用2 d后癥狀改善，使用25 d后，患者出現(xiàn)頭痛，去外院就診測血壓為150/90mmHg。因患者無高血壓病史，亦無高血壓家族史，病史詢問時患者訴未服任何藥物，外院醫(yī)生擬診原發(fā)性高血壓，囑低鹽飲食，放松運動，并定期監(jiān)測血壓。15 d后，因患者過敏性鼻炎癥狀改善，遂自行停用伯克納。停藥后5 d，患者頭痛癥狀亦消失，復查血壓為120/75 mmHg。患者亦未再予以重視。2007年3月，患者因季節(jié)變化再次出現(xiàn)過敏性鼻炎癥狀，并再次使用伯克納治療，用量同前，使用20 d后又出現(xiàn)頭痛癥狀，測血壓為145/90mmHg。停用3 d后頭痛癥狀消失，測血壓為125/80 mmHg。后改用布地奈德噴鼻劑（

5、雷諾考特），1次/d，每鼻孔2噴/次，總量256g/d。患者使用5 d后，又感頭痛，測血壓150/85mmHg。改為口服氯雷他定，此后患者未再出現(xiàn)頭痛癥狀，多次測血壓均在正常范圍。 請分析該患者出現(xiàn)頭痛的原因。鼻炎康 為解表劑，具有清熱解毒，宣肺通竅，消腫止痛之功效。主治肺經(jīng)郁熱型急、慢性鼻炎及過敏性鼻炎。組胺： 組胺是由組氨酸經(jīng)特異性的組氨酸脫羧酶脫羧產(chǎn)生，廣泛分布于體內(nèi)的具有多種生理活性的自體活性物質(zhì)之一。外周組胺主要存在于肥大細胞中，而在中樞神經(jīng)系統(tǒng)組胺則由特定的神經(jīng)細胞合成。天然組胺以無活性形式（結(jié)合型）存在，在組織損傷、炎癥、神經(jīng)刺激、某些藥物或一些抗原/抗體反應條件下，以活性形式（

6、游離型）釋放。組胺本身無治療用途，但其阻斷劑卻廣泛用于臨床。目前已發(fā)現(xiàn)組胺受體有H1、H2、H3、H4四種亞型。其中組胺激動平滑肌細胞H1受體，使支氣管平滑肌收縮，引起呼吸困難，支氣管哮喘者對此尤為敏感，健康人的支氣管敏感性較低。氯雷他定 為哌啶類抗組胺藥，為阿扎他定的衍生物，具有選擇性地拮抗外周組胺H1受體的作用。其藥理作用為： 對抗組胺引起的支氣管、胃腸道平滑肌的收縮作用。其對組胺直接引起的局部毛細血管擴張和通透性增加（水腫）有很強的抑制作用，但對血管擴張和血壓降低等全身作用僅有部分對抗作用?？菇M胺作用起效快、效強、持久。作用比阿司咪唑及特非那定均強。本品無鎮(zhèn)靜作用，無抗毒蕈堿樣膽堿作用。

7、對乙醇無強化作用。 口服后吸收迅速、良好。血藥濃度達峰時間tmax為1.5小時。與血漿蛋白結(jié)合率為98%。大部分在肝中被代謝，代謝產(chǎn)物去羧乙氧基氯雷他定仍具有抗組胺活性。本品及其代謝物均自尿和糞便排出，t1/2約為20小時。 本品及其代謝物均不易通過血腦屏障，但可出現(xiàn)于乳汁中。 用于過敏性鼻炎、急性或慢性蕁麻疹、過敏性結(jié)膜炎、花粉癥及其他過敏性皮膚病。對支氣管哮喘療效差，對過敏性休克無效。丙酸倍氯米松噴鼻劑（伯克納）布地奈德噴鼻劑（雷諾考特） 均為糖皮質(zhì)激素，作用機制為：1、抑制多種參與哮喘發(fā)病的炎性細胞和免疫細胞功能；2、抑制細胞因子和炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生；3、抑制氣道高反應性；4、增強支氣管以及

8、血管平滑肌對兒茶酚胺的敏感性兩藥服用后，患者均發(fā)生頭痛，且血壓升高。不良反應：長期大劑量應用可增高血漿膽固醇，激活四肢皮下的酯酶，促使皮下脂肪分解，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成向心性肥胖，表現(xiàn)為“滿月臉，水牛背”，呈現(xiàn)面圓、背厚、軀干部發(fā)胖而四肢消瘦的特殊體型。糖皮質(zhì)激素也有較弱的鹽皮質(zhì)激素作用，能潴鈉排鉀。還會引起心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，由于鈉、水潴留和血脂升高可引起高血壓和動脈粥樣硬化。高血壓引起腦病變： 由于腦小動脈硬化和痙攣，局部組織缺血，毛細血管通透性增加，發(fā)生腦水腫。腦內(nèi)細動脈痙攣和病變，患者可出現(xiàn)不同程度的高血壓腦病癥狀，如頭痛、頭暈、眼花、嘔吐、視力障礙等癥狀，有時血壓

9、急劇升高，患者可出現(xiàn)劇烈頭痛、意識障礙、抽搐等癥狀，稱為高血壓危象。討論3 患者,女,52歲,于5年前因發(fā)熱、頸部增粗、眼球突出于中國醫(yī)科大學醫(yī)院確診為甲狀腺功能亢進癥(甲亢),予以他巴唑、普奈洛爾口服2年,病情基本穩(wěn)定、好轉(zhuǎn),自行停藥。2007年3月再次住院,表現(xiàn)為心慌、手抖、出汗、失眠,結(jié)合甲狀腺功能測定結(jié)果診斷為甲亢復發(fā),再次口服他巴唑10mg/次,每日3次;普奈洛爾10mg,每日3次。于2007年4月6日發(fā)現(xiàn)皮膚出現(xiàn)淤斑,牙齦易出血,于門診就診。血壓140/70mmHg,心率95次/min,雙手震顫,皮膚淤斑,甲亢面容,突眼征(+),甲狀腺度大,質(zhì)度硬,有血管雜音,雙肺及腹部無異常發(fā)現(xiàn)

10、,心尖部可聞及收縮期吹風樣雜音3級。輔助檢查:WBC 4.2109/L,PLT 42109/L;甲狀腺功能:TSH0.01mU/L,FT348.6pmol/L,FT433.2pmol/L;肝功能:ALT48U/L,AST 46U/L。診斷:甲亢,血小板減少性紫癜。 請給出治療建議。討論4 患者男,69歲。主因昏迷1 h,于2007年6月9日下午7時就診于我院。既往糖尿病史8年、應用皮下胰島素控制,高血壓史10年,否認冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)及其他特殊疾病史。查體:血壓160/100 mm Hg,心率78次/min,淺昏迷,雙側(cè)瞳孔3 mm:3mm,光反應存在,雙眼居中位,口角不歪,左肢刺激可抬起,右肢刺激回縮,雙側(cè)Babinski征陽性。追問病史患者近幾日飲食欠佳,仍常規(guī)應用皮下胰島素;急測血糖為1.3 mmol/L,給予靜脈注射50%葡萄糖60 mL后癥狀消失,并給予5%