探析胃大部切除術(shù)后中、下段食管癌的外科治療

1、探析胃大部切除術(shù)后中、下段食管癌的外科治療摘要：食管癌的治療已取得重要進(jìn)展。胃大部切除術(shù)后食管癌再手術(shù)治療獲得成功的病例亦 屢見文獻(xiàn)報(bào)道1,但手術(shù)方式尚存在爭(zhēng)議2。筆者科室自1989年8月-2005年8月采 用經(jīng)左胸病變食管切除以殘胃連同脾胰移入左胸內(nèi)進(jìn)行消化道重建術(shù)治療胃大部切除術(shù)后 中、下段食管癌41例，術(shù)后輔以放射、化學(xué)治療，效果良好。報(bào)告如下。關(guān)鍵詞：胃切除術(shù)；食管腫瘤：胃；吻合術(shù)，外科1臨床資料1一般資料男性33例，女性8例，年齡）歲（4072歲）；食管中段癌32例，下段癌9 例：TNM分期3：【期3例，II期6例，III期32例；首次手術(shù)診斷為胃癌者3例,胃十 二指腸潰瘍22例，胃

2、良性腫瘤3例，胃穿孔13例：均行胃大部分切除術(shù)（Billroth II式、 結(jié)腸前、順蠕動(dòng)），術(shù)后至診斷為食管癌的時(shí)間為（年；殘胃食管頸部吻合2例， 弓上吻合14例，弓下吻合25例：癌瘤長(zhǎng)度為（。病理學(xué)診斷為鱗狀細(xì)胞癌35 例，鱗腺癌6例（表1）。表141例患者既往疾病種類、現(xiàn)患食管癌情況（略）1.2手術(shù)方法經(jīng)左胸第6肋間或肋床后外切口進(jìn)胸，探查食管病灶可切除即開膈肌探查腹腔，觀察肖 周淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移、脾臟大小及粘連情況，如粘連嚴(yán)重則將切口向左上腹延長(zhǎng)并切斷左肋弓。 充分游離殘胃、脾及胰體尾，切斷結(jié)扎胃左動(dòng)脈、胃后動(dòng)脈，保護(hù)脾動(dòng)、靜脈及胃短血管3 4支，以保證殘胃血供。于賁門處切斷食管，從膈上

3、向上游離食管及病灶至適當(dāng)髙度，淸掃 食管周、縱隔、賁門旁及胃周淋巴結(jié)。距腫瘤5 cm左右切斷近端食管，將殘胃、脾胰體尾 移入左胸內(nèi)，試把殘胃最高點(diǎn)提至擬與食管吻合之水平，如無張力即可吻合，如有張力則將 Billroth II式改為Roux Y式吻合，必要時(shí)切斷空腸系膜血管弓12支常能使空腸向上延伸。 本組39例用吻合器行殘胃食管弓下或弓上吻合，吻合后將脾臟放于食管床，并將殘胃及脾 韌帶固左于左胸內(nèi)適當(dāng)位置。2例將殘胃提至頸部與食管吻合亦獲成功。3例弓上及2例頸 部吻合后吻合口仍有張力，則在距吻合口 5 cm處殘胃壁行弧形切開漿肌層3 cm,使張力消 減（圖1）。1.3結(jié)果全組41例均行經(jīng)左血病

4、變食管切除以殘胃連同脾胰移入左胸內(nèi)進(jìn)行消化道重建，殘肖 食管頸部吻合2例，弓上吻合14例，弓下吻合25例。手術(shù)時(shí)間（2.5 0.6） h.術(shù)后飲食恢 復(fù)正常，住院時(shí)間（。岀現(xiàn)并發(fā)癥6例（14.6%）,其中吻合口痿1例，經(jīng)及時(shí)胸腔 引流、控制感染及空腸造痿而治愈：肺炎2例；膿胸1例，為糖尿病想者；心律失常2例。 均痊愈出院。病理學(xué)診斷鱗狀細(xì)胞癌35例，鱗腺癌6例。術(shù)后根據(jù)病情進(jìn)一步行放射、化 學(xué)治療。隨訪41例，3例術(shù)后3月發(fā)生吻合口狹窄，經(jīng)胃鏡下切開或氣囊擴(kuò)張后恢復(fù)正常 飲食，8例膽汁返流性食管炎。術(shù)后1,3,5年生存率分別為 85.4%(35/41),53.7%(22/41),29.3%(1

5、2/41)0術(shù)后5年內(nèi)死亡29例，25例死于腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移， 4例死于心腦血管或其他疾病。2討論胃大部切除術(shù)后食管癌的發(fā)生率為0.86%0.98% 4,其最有效的措施是再手術(shù)治療。消 化道重建是手術(shù)成功的關(guān)鍵，在人造食管尚未成功應(yīng)用于臨床之際，仍以自體胃、腸替代為 主，其中胃是最理想的消化道重建替代器官5。結(jié)腸代食管術(shù)常作為不能以胃代或胃代食 管失敗后的首選術(shù)式6,但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥和死亡率較髙。Furst等報(bào)道，結(jié)腸代食管 術(shù)占各臟器代食管病例總數(shù)的10%18% 7 8,國(guó)內(nèi)報(bào)道占0.5%5.0% 9；空腸代 食管由于空腸系膜血管細(xì)小且距腸管邊緣較遠(yuǎn)等解剖特點(diǎn)，高位移植往往引起末端腸管壞 死

6、，而且空腸抗酸性差，目前較少應(yīng)用10。資料顯示，中、下段食管癌傾向左胸進(jìn)路行 食管病灶切除及胸、腹二野淋巴結(jié)淸掃術(shù)11。因此，筆者對(duì)41例胃大部切除術(shù)后中、下 段食管癌患者采用經(jīng)左胸病變食管切除以殘胃連同脾胰移入左胸內(nèi)進(jìn)行消化道重建，其手術(shù) 時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)經(jīng)左胸食管切除相似。術(shù)后1,3,5年生存率分別 為85.4%,53.7%,29.3%,臨床效果良好，值得推廣應(yīng)用。此術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，通常經(jīng)左胸一個(gè)切口。一個(gè)吻合口即能完成食管病灶切除及 消化逍重建，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快。能行食管病灶切除及胸、腹二野淋巴結(jié)淸掃，符 合中、下段食管癌的手術(shù)原則。本組41例食管切緣距腫

7、瘤均能達(dá)5 cm左右，淋巴結(jié)淸掃數(shù) 目15個(gè)。保留胃短血管的完整性，血供良好，保證殘胃成活及食管、殘胃吻合口的愈 合。通過對(duì)殘胃、脾胰體尾的充分游離，移入胸腔后一般能上拉25 cm左右。這樣就能達(dá) 到殘胃食管弓上或頸部吻合無張力。保留殘胃有利于患者術(shù)后的消化功能，避免出現(xiàn)繼發(fā) 營(yíng)養(yǎng)障礙性貧血。福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2009年9月第43卷第5期林建淸等：胃大部切除術(shù) 后中、下段食管癌的外科治療注意事項(xiàng)：術(shù)前常規(guī)做好結(jié)腸代食管手術(shù)準(zhǔn)備，以防術(shù)中改變手術(shù)方式。腹腔臟器粘連、 胃血管辨認(rèn)不淸、殘胃容積小及脾大者慎行此術(shù)式。游離殘胃、脾胰體尾時(shí)注意保護(hù)脾動(dòng)、 靜脈及胃短血管34支，以確保殘胃血供。全組病例在游

8、離殘胃后切斷賁門處食管時(shí)均見 胃端有搏動(dòng)性血液流出，如將胃腸吻合BillrothH式改為Roux Y式吻合時(shí).可切斷腸系膜 血管弓12支，同時(shí)須觀察腸管末端的色澤和小動(dòng)脈搏動(dòng)。如殘胃食管吻合后仍有張力 可在距吻合口 5 cm處之殘胃前壁漿肌層弧形切開3 cm,眾露黏膜下血管即可緩懈。脾、 胰體尾移入胸內(nèi)后要固左，以防其重力關(guān)系影響吻合口愈合或扭轉(zhuǎn)。【參考文獻(xiàn)】1劉朝倫.胃大部切除術(shù)后食管癌的外科治療J局解手術(shù)學(xué)雜志,2007,12:224 226 2 Yildirim S, K ksal H、Celayir Eet al. Colonic interposition vs. gastric p

9、ull up after total esophagectomyfJ. Gastrointestinal Surgery, 2004,8(6):675 678.【3張遜.食管癌TNM分期的現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)J.中華腫瘤雜志,2004.26( 11 ):641 644.4鐘宏，馮毅，鄭貴雄，等.胃大部切除術(shù)后食管癌外科治療21例J.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥, 20083(26):61 63.5 Cheng B C,Xia J,Mao Z Eet al Surgery for upper or middle thoracic esophagealcarcinoma after gastrectomy卩.Chin

10、J Surg, 2005,43(14):909 1001.6 程邦昌，夏軍，劉巷平，等.結(jié)腸代食管術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的觀察J.中華外科雜志,2007.45(2):12331235.7 Furst H. Huttl T P.Lohe Eet al. German experence with colon interposition grafting asan esophageal substitute J. Dis Esophagus, 2001J 4(2): 131134.8 Hofstetter W.Swisher S GCorrea A Mxt al. Treatment outcomes of resected esophageal cancerfJ Ann Surg, 2002,236(3)： 376 385.9 髙尚志，程邦昌,涂仲凡，等.提高結(jié)腸代食管術(shù)療